Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯИммунодефицитные состояния (ИДС) - группа заболеваний, основой которых является иммунопатология, т.е. нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. С этих позиций можно рассматривать такие известные феномены, как иммунный паралич (иммунная толерантность) и утрата физиологической толерантности организма (аутоиммунизация). Иммунопатологические состояния проявляют себя следующими основными клиническими синдромами. 1. Инфекционный. 2. Иммунопролиферативный (опухолевый). 3. Аллергический. 4. Аутоиммунный. Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты. Первичные ИДС - врожденные нарушения иммун- ной системы, характеризующиеся ранней клинической реализацией иммунопатологии. Большинство первичных ИДС - наслед- ственные, с преобладанием аутосомно-рецессивного и связанного с Х-хромосомой типов наследования. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ (В.Д.?СТЕФАНИ, Ю.Е. ВАЛЬТИЩЕВ, 1996):I. Недостаточность гуморального звена иммунной системы. 1. Агаммаглобулинемия, болезнь Брутона. 2. Дисгаммаглобулинемии - дефицит или избыток различных классов иммуноглобулинов. II. Недостаточность клеточных иммунных реакций. 1. Лимфоцитарная дисгенезия. 2. Гипоплазия вилочковой железы (синдром Ди Джорджа). III. Комбинированные ИДС (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность - ТКИН). 1. Ретикулярная дисгенезия. 2. Наследственный алимфоцитоз, лимфоцитофтиз. 3. Синдром "голых" лимфоцитов. 4. ИДС с тимомой. 5. Синдром Вискотта-Олдрича. IV. Нарушения в системе интерлейкинов и кооперации клеток в иммунном ответе. V. ИДС при наследственных аномалиях ответа. VI. Недостаточность системы комплемента. VII. Недостаточность фагоцитоза. 1. Нарушения хемотаксиса, миграции и дегрануляции. 2. Нарушение процессов переваривания (киллинга) микробов.
3. Дефекты опсонизации и поглощения. VIII. Патология местного иммунитета. IX. Малые (минорные) или компенсированные аномалии иммунной системы. Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИД) - приобретенные нарушения в иммунной системе, которые формируются при воздействии на организм неблагоприятных, иммуносупрессирующих факторов. Рассмотрим этиологические факторы ВИД: 1) инфекции (ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барр, протозойные и глистные инвазии и др.); 2) акцидентальная инволюция тимуса у детей; 3) тимомегалия у детей; 4) возрастная недостаточность тимуса; 5) хирургическая атимия; 6) продолжительное стрессовое воздействие; 7) длительные неадекватные физические нагрузки на организм; 8) резкая смена условий жизни; 9) оперативное вмешательство, травмы; 10) патологические состояния, связанные с потерей белка (ожоговая болезнь, экссудативные энтеропатии и др.); 11) патология обмена веществ (сахарный диабет, дефицит микроэлементов и т.д.); 12) эндокринопатии (нарушение межсистемных связей горомнальной-нервной-иммунной); 13) онкопатология; 14) проживание в экологически неблагоприятных условиях; 15) работа в условиях профвредностей; 16) нарушение питания; 17) физические факторы воздействия: СВЧ-облучение, ионизирующая радиация и т.д. 18) иммуносупрессивная терапия. Проблему развития ВИД следует рассматривать с позиции надежности функционирования иммунной системы. Надежность любой сложной системы обеспечивается либо соответствующими высоконадежными элементами, либо специальными системами. Поскольку надежность элементов биосистемы (клеток, макромолекул) значительно ниже надежности системы в целом, постольку любую систему можно определить как высоконадежную, состоящую из ненадежных элементов. Популяции и субпопуляции лимфоцитов, вспомогательных клеток, участвующих в иммунном ответе, представляют собой ненадежные
элементы, поэтому должны существовать механизмы, увеличивающие их надежность. К числу таких механизмов относят следующие: 1. Структурная организация иммунной системы, представленная центральными и периферическими органами, популяциями и субпопуляциями лимфоидных и макрофагальных клеток, тесно взаимодействующих между собой. 2. Внутрисистемная и межсистемная (в первую очередь нейроэндокринная) регуляция иммунного ответа. 3. Клонально-селекционный принцип специфического иммунного ответа и разнообразие "репертуара" иммуноглобулинов. 4. Механизмы репарации ДНК, обусловливающие восстановление клеточных структур. 5. Наличие субпопуляций клеток и цитокинов, выполняющих дублирующие функции. Под синдромом в клинике иммунопатологических состояний следует понимать комплекс измененных, патогенетически взаимосвязанных между собой показателей, характеризующих популяции и субпопуляции клеток, участвующих в иммунном ответе. Исходя из структурной организации иммунной системы, теоретически считают возможными 5 основных синдромов: нарушения функции моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты, комбинированные нарушения. Единой общепринятой классификации ВИД на сегодня не существует. Мы предлагаем классификацию, основанную на иммунопатогенезе и степени нарушения. Иммунопатогенез и степень нарушения: а) функциональные; б) структурные с преимущественным нарушением: Т-лимфоцитов; В-лимфоцитов; моноцитов/макрофагов; неспецифических факторов защиты; комбинированные формы. Один из наиболее клинически значимых вторичных иммунодефицитов - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Впервые он описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ позволяет утверждать, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально зарегистрированы в США, Африке, на Гаити. В последние годы, когда были налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось: каждые 12-14 мес. число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение инфицированных лиц и заболевших колеблется от 50:1 до 100:1.
Наиболее распространен СПИД среди гомо- и бисексуальных мужчин, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и пользующихся "коллективными" шприцами; реципиентов гемотрансфузий (больные анемиями); детей родителей, больных СПИДом. Возбудитель СПИДа (вирус иммунодефицита человека - ВИЧ) относится к группе ретровирусов подсемейства лентивирусов. Эта разновидность впервые описана А. Дальтоном и соавт. (1974). Вирусы содержат однонитчатую линейную РНК и фермент ревертазу (РНК-зависимая ДНК полимераза). Репликация вирусной нуклеиновой кислоты идет через стадию синтеза двунитчатой ДНК на матрице РНК, т.е. как бы обратным путем. В клетку-мишень проникает ДНК-копия с РНК вируса и интегрируется с клеточным геномом. Транскрипция информации вирусной ДНК осуществляется при участии клеточной РНК-полимеразы. Созревание вириона путем почкования происходит на клеточных мембранах. В организм вирус попадает с кровью и ее дериватами, с клетками при пересадке тканей и органов, при переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу. Затем возбудитель СПИДа внедряется в клетки с рецепторами Т4, к которым у гликопротеидов вирусной оболочки высокий аффинитет. Наиболее богаты рецепторами Т4 Т-лимфоциты-хелперы, они в основном и становятся мишенями для ВИЧ. Однако он способен поражать также моноциты, фагоцитирующие клетки, клетки глии, нейроны. Вирус обнаруживается в крови, в ткани слюнных желез, простаты, яичек. Через 6-8 нед. (реже - через 8-9 мес.) после инфицирования появляются антитела к ВИЧ. Патогенез СПИДа. ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме провируса, стимулирует транскрипцию РНК-вируса. На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой. По завершении процесса "сборки" вирусные частицы отторгаются от клетки, попадают
в межклеточную жидкость, лимфу, кровь, атакуют и приводят к гибели новые клетки с рецепторами Т4. Существует несколько версий о механизме лизиса клеток, вызванного вирусом. Одно из допущений (Р. Галло,1983): мембраны лимфоцитов, моноцитов, нейронов разрушаются при "отпочковывании" ВИЧ от клетки с последующим ее лизисом. Вероятность гибели клеток пропорциональна количеству рецепторов Т4 на их поверхности, связи с чем число, например Т-хелперов, значительно уменьшается. В качестве другого механизма лизиса инфицированных ВИЧ клеток рассматривается возможность встраивания белков вирусной оболочки в клеточные мембраны. Клетки распознаются иммунной системой как чужеродные и уничтожаются (Р. Курт, Х. Бреде, 1984). Полагают также, что инкорпорация ДНК вируса (провируса) в геном Т-хелперов лишает их способности к трансформации и реагированию на регуляторные стимулы, в частности на интерлейкин-2. Допускается также регуляторное подавление Т-хелперов растворимыми факторами супрессии, которые выделяют мононуклеары крови больных СПИДом (Дж. Лоуренс, 1983). Эти и другие механизмы действия ВИЧ обусловливают лизис клеток, вызывая уменьшение их числа, особенно Т-хелперов, из-за чего развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин. Одновременно наблюдается снижение (примерно на 80-90%) количества и функциональной активности естественных киллеров. Число В-клеток, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная активность их нередко снижается. Количество макрофагов обычно не изменяется, однако выявляется нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов. Отмечается также расстройство механизма "презентации" макрофагом антигена Т- и В-лимфоцитам. Указанные изменения создают предрасположенность больных СПИДом к инфекциям, лимфоретикулярным опухолям (например, к саркоме Капоши) и вызывают неспособность к развитию аллергических реакций замедленного типа.
|