Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
НАРУШЕНИЯ БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯНарушения биомеханических свойств дыхательного аппарата вызываются: 1) спазмом гладких мышц бронхиол; 2) отечно-воспалительными процессами в дыхательных путях и легочной ткани; 3) деструкцией или переутомлением межальвеолярных перегородок. При одних формах патологии (бронхиальная астма, бронхиты) преимущественно ухудшается бронхиальная проходимость, при других (пневмосклероз) изменяются в основном эластические свойства легких, а при таких заболеваниях, как эмфизема легких, крупозная пневмония, отмечаются сочетанные нарушения проходимости дыхательных путей и эластичности ткани. Соответственно нарушениям биомеханики дыхания принято выделять 3 типа гиповентиляционных расстройств. 1. Обструктивный. 2. Рестриктивный. 3. Смешанный. В клинической практике чаще встречается смешанный тип вентиляции легких. При обследовании больных определяют преобладающий тип расстройств. ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП ГИПОВЕНТИЛЯЦИИПричины - уменьшение проходимости воздухоносных путей и повышение резистивного (неэластического) сопротивления движению воздуха. Резко и сравнительно быстро увеличивается работа дыхательных мышц, что ведет к раннему развитию гиповентиляции в состоянии покоя. Различают нарушения проходимости верхних и нижних дыхательных путей (НДП). Причины обструкции ВДП: а) западение языка (во сне, при наркозе, в коме); б) попадание пищи или инородных тел в трахею; в) закупорка дыхательных путей (слизью, кровью, рвотными массами, меконием у новорожденных); г) утолщение слизистых оболочек трахеи, бронхов при воспалении (отек гортани, дифтерия); д) компрессия ВДП извне (опухолью, гипертрофированной щитовидной железой, заглоточным абсцессом); е) спазм мышц гортани - ларингоспазм (психогенный - при истерии, рефлекторный - при вдыхании раздражающих газообразных веществ); ж) стеноз трахеи и гортани (послеожоговые рубцы).
В этих случаях развивается стеностическое дыхание: вдох и выдох совершаются медленнее, чем обычно. Редкое глубокое дыхание происходит из-за запаздывания тормозящего рефлекса Геринга-Брейера с рецепторов растяжения легких, участвующего в механизме переключения фаз дыхательного цикла. Нарушения проходимости НДП возникают при: 1) бронхо- и бронхиолоспазме (под действием гистамина, бета-адреноблокаторов и др.), 2) отечно-воспалительных изменениях стенки бронхов; 3) обтурации бронхиол (кровью, экссудатом); 4) спадении бронхов (потеря эластических свойств); 5) компрессий мелких бронхов в условиях повышения трансмурального давления (при кашле). При обструкции НДП наблюдается феномен экспираторной компрессии, На выдохе давление в плевральной полости переходит в зону положительных значений, что ведет к повышению внутрилегочного давления, которое вызывает закрытие дыхательных путей на уровне мелких бронхов, бронхиол и альвеолярных ходов. Другой механизм обструкции НДП - снижение эластичности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких - заболевании легоч- ной паренхимы, сопровождающемся деструкцией межальвеолярных перегородок, При снижении эластичности уменьшается сила, радиально растягивающая бронхи и обеспечивающая стабильность их просвета. Спадение мелких бронхов затрудняет преимущественно выдох и ведет к переполнению легких воздухом. Выдох становится активным, так как активируется работа дыхательных мышц, увеличивая плевральное и внутрилегочное давление. Высокое давление вызывает компрессию мелких бронхов, и дальнейший выдох становится невозможным. Такое переполнение легких воздухом носит хронический характер. Для обструктивных нарушений характерно: 1. Увеличение остаточного объема легких (ООЛ); 2. Увеличение отношения ООЛ/ОЕЛ (общая емкость легких);
3. Снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ); 4. Смещение дыхательного объема (ДО) в сторону резервного объема вдоха (РО вд). Для диагностики нарушений бронхиальной проходимости используют индекс Тиффно. Он представляет собой процентное соотношение объема односекундного форсированного выдоха (ОФВ 1) и ЖЕЛ. Индекс Тиффно ниже 70% свидетельствует о наличии обструктивного типа патологии. Среди патофизиологических механизмов обструкции бронхов следует выделить следующие. 1. Изменение чувствительности и реактивности бронхов. Пред- положительно в основе гиперреактивности лежат несколько факторов: а) увеличение выделения медиаторов бронхоконстрикции (гиста- мин, серотонин, брадикинин, простагландины, медленно-реагирующая субстанция анафилаксии); б) повышение чувствительности рецепторов гладкомышечных клеток к физиологическим концентрациям медиаторов; в) снижение чувствительности бета-рецепторов к катехола- минам; г) стимуляция ирритантных рецепторов блуждающего нерва, находящегося в подэпителиальном слое; причиной стимуляции рецепторов служит либо повреждение эпителия, либо по- вышение его проницаемости. 2. Нарушение баланса между симпатической и парасимпатической нервной системой, преобладание тонуса блуждающего нерва. 3. Нарушение эндокринной регуляции. РЕСТРИКТИВНЫЙ ТИП ГИПОВЕНТИЛЯЦИИРестриктивный тип гиповентиляции возникает при ограничении расправления легких. Выделяют две группы факторов, приводящих к рестриктивной гиповентиляции: внутрилегочные и внелегочные. ПРИЧИНЫ ЛЕГОЧНОЙ ФОРМЫ РЕСТРИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ СЛЕДУЮЩИЕ:1. Обширные пневмонии и застойные явления в легких. Отечная интерстициальная ткань и переполненные кровью сосуды легких сдавливают альвеолы и уменьшают растяжимость легочной паренхимы. 2. Пневмофиброз. Диффузное межальвеолярное и перибронхиальное разрастание соединительной ткани уменьшают растяжение легких во время вдоха, эластическое сопротивление легких увеличивается.
3. Ателектаз. Прекращение вентиляции альвеол и их спадение связано с: а) повышением внутриплеврального давления (пневмоторакс, экссудативный плеврит); б) обтурацией бронхов (кровью, экссудатом); в) дефицитом сурфактанта - антиателектатического легочного фактора. 4. Опухоли и кисты легкого, хирургическое удаление части легкого. Механизм расстройств: уменьшение дыхательной поверхности легких, ограничивает полноценное расправление легочной ткани при вдохе. ПРИЧИНЫ ВНЕЛЕГОЧНОЙ ФОРМЫ РЕСТРИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ СЛЕДУЮЩИЕ:1. Большие плевральные выпоты, гемо-, пневмоторакс. Накопление жидкости или воздуха в плевральной полости вызывает компрессию легочной ткани и ограничивает ее растяжение. 2. Чрезмерное окостенение реберных хрящей и малая подвижность связочно-суставного аппарата грудной клетки. 3. Механические ограничения подвижности грудной клетки (синдром длительного сдавления: сдавление землей, тяжелыми предметами при катастрофах). Для рестриктивного типа нарушений характерно поверхностное дыхание - уменьшение глубины вдоха с увеличением частоты дыхания за счет укороченного выдоха. В механизме имеет значение раздражение ирритантных и юкстакапиллярных рецепторов легких, а также рецепторов плевры. При рестриктивных нарушениях отмечается: уменьшение ООЛ, ЖЕЛ и других легочных объемов и емкостей. Наибольшую значимость в диагностике рестриктивных расстройств имеет уменьшение ЖЕЛ, ибо непосредственно характеризует пределы возможного расправления легких.
|