Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫСреди приобретенных коагулопатий преобладают вторичные формы, обусловленные комплексными нарушениями в свертывающей системе крови. Патогенез таких коагулопатий, как правило, более сложный, чем наследственных геморрагических диатезов. Изолированные формы дефицита отдельных факторов свертывания встречаются лишь в случае специфической иммунной ингибиции факторов свертывания антителами, а также избирательной их сорбции патологическими гликопротеинами (например, сорбции фактора амилоидом). Приведем перечень основных клинических ситуаций, при которых наблюдается большинство встречающихся в клинике обретенных коагулопатий. 1. В период новорожденности: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) ДВС-синдром, в) иммунные тромбоцитопении, г) наследственные нарушения гемостаза, д) иммунные ингибиторы факторов свертывания (пассаж от матери). 2. Инфекционные заболевания (включая вирусные) и все виды сепсиса: а) ДВС-синдром, б) специфический васкулит, в) вторичная иммунная тромбоцитопения. 3. Все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния - ДВС-синдром. 4. Обтурационная желтуха: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) нарушение синтеза других факторов, в) ДВС-синдром. 5. Тяжелые энтеропатии (особенно у детей до 3 лет): дефицит витамин К-зависимых факторов, ДВС-синдром. 6. Заболевания печени. 7. Острый внутрисосудистый гемолиз. 8. Химические ожоги пищевода и желудка. 9. Острая печеночная недостаточность. 10. Болезнь почек. 11. Системный амилоидоз. 12. Гемобластозы. 13. Коллагенозы. 14. Злокачественные новообразования и т.д. Несмотря на множество заболеваний, приводящих к развитию приобретенных коагулопатий, можно выделить следующие основные патогенетические варианты. 1. ДВС-синдром. 2. Комплексный дефицит витамин-К зависимых факторов (XII, X, II и IX):
а) без воздействия антикоагулянтов, б) под влиянием антикоагулянтов непрямого действия. 3. Ингибирование отдельных факторов свертывания специфическими антикоагулянтами. 4. Нарушения при парапротеинемиях и дисглобулинемиях. 5. Изолированная гипергепаринемия и влияние других антикоагулянтов прямого действия. 6. Развитие при искусственной активации фибринолиза и дефибринолитической терапии. 7. Изолированный приобретенный дефицит отдельных факторов свертывания. МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫРазличают следующие формы микроваскулитов. 1. Специфические инфекционные. 2. Неспецифические септические. 3. Вторичные (симптоматические) при системных иммунных заболеваниях. 4. Вторичные лекарственные. 5. Автономные формы, протекающие как самостоятельные заболевания, но в генезе которых существенную роль играют инфекции и иммунные нарушения. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТГеморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитам. В основе геморрагического васкулита лежат асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще подобные расстройства встречаются у детей до 14 лет. Этиология и патогенез. Возможна связь со стрептококковой вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами, а также аллергия в семейном анамнезе. В настоящее время доказана принадлежность геморрагического васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.
Наряду с указанными основами патогенетических механизмов при ряде вариантов болезни отмечается более или менее выраженное участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают моноциты, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные ферменты и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы. ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА СОСУДИСТОГО И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗАВрожденные (наследственные) геморрагические ангио- и гематомезенхимальные дисплазии. 1. Собственно геморрагические ангиодисплазии (например, телеангиэктазия или болезнь Рендю-Ослера). 2. Гемангиомы, в том числе протекающие с тромбоцитемией и коагуляционными нарушениями (микроангиоматозы с тромбоцитопенией). 3. Формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, часто сочетающиеся с дисфункцией тромбоцитов, дефицитом фактора Виллебранда и другими нарушениями гемостаза (синдром Марфана). 4. Комбинирование в разных сочетаниях аномалий, входящих в перечисленные выше группы. Все перечисленное объединяет основная врожденная патология - неполноценность, неправильное развитие соединительной ткани, в том числе субэндотелия сосудов, а также неполноценность кроветворения и иммунитета. Приобретенные сосудистые пурпуры. 1. Идиопатические. 2. Застойные и отростатические. 3. Атрофические и дистрофические. 4. Неврогенные и механические. 5. Прочие формы. ДВС-СИНДРОМТермином "ДВС-синдром" обозначается неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в них тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.
При ДВС-синдроме организм испытывает тяжелейшую двойную "поломку": 1) повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с неконтролируемыми микроциркуляциями в органах. 2) последующее истощение гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями. Причиной гибели больных может стать как первое, так и второе. Этиология. Тяжесть, распространенность и темпы развития ДВС-синдрома варьируют в очень больших пределах - от молниеносных смертельных форм до летальных, затяжных, от всеобщего свертывания в циркуляции до регионарных и органных тромбогеморрагий. Чаще всего возникновение ДВС-синдрома обусловливают следующие патологические процессы и воздействия. 1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния. 2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др. 3. Травматические хирургические вмешательства (особенно при злокачественных новообразованиях, операциях на паренхиматозных органах, при использовании аппарата искусственного кровообращения, при внутрисосудистых вмешательствах). 4. Все терминальные состояния, остановка сердца. 5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз. 6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев). 7. Опухоли, особенно гемобластозы. При острых лейкозах ДВС-синдром развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных, а при промиелоцитарном - у подавляющего большинства больных. 8. Деструктивные процессы в печени, почках, особенно протекающие с выраженным гемолизом. 9. Иммунные и иммунокомплексные болезни. 10. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза. 11. Гемолитико-уремический синдром. 12. Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев).
13. Обильные кровотечения. 14. Массивные трансфузии и реинфузии крови. 15. Отравление гемокоагулирующими (змеиными) ядами. 16. Затяжная гипоксия (в том числе длительная искусственная вентиляция легких) и др. Патогенез. Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, в основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы: 1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием; 2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаза экзогенных факторов - бактерий, вирусов, риккетсий, трансфузионных и лекарственных препаратов, околоплодных вод, змеиных ядов и т.д.; 3) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение его антитромбического потенциала; 4) рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах; 5) глубокие дистрофические деструктивные нарушения в органах-мишенях, ослабление и выпадение их функций; 6) глубокие циркуляторные нарушения (в том числе при обильной кровопотере); гипоксия тканей, гемокоагулянтный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связанные с утратой организмом способности к физиологической капиллярной гемодилюции (сладж-синдром), реже - с полиглобулией, тромбоцитемией, при синдроме повышенной вязкости плазмы; 7) коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией), резкое повышение антиплазминовой активности;
8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкция тканей (в острых случаях - эндогенный токсический шок). Геморрагический синдром при ДВС обусловлен нарушением как свертывания крови, так и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии; СТАДИИ ДВС-СИНДРОМАВ отечественной литературе в разных вариантах обычно используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома. Стадия I - гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов. Стадия II - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах. Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости крови). Стадия IV - восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений). |