Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫГеморрагический диатез - клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью. Классификация геморрагических диатезов основана на том, нарушение какого из звеньев системы гемостаза имеет место: коагуляционного, тромбоцитарного или сосудистого, Следовательно, все геморрагические диатезы подразделяются на три основные группы. 1. Нарушения коагуляционного гемостаза, или коагулопатии. 2. Количественные и качественные изменения системы. 3. Нарушения сосудистого звена системы гемостаза, или вазопатии.
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ◊ Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы - 150 109/л. Тромбоцито- пении обусловлены: 1) избыточным разрушением тромбоцитов; 2) повышенным потреблением тромбоцитов; 3) недостаточным образованием тромбоцитов. Повышенное разрушение - наиболее частая причина тромбоцитопении. Выделяют следующие виды приобретенных тромбоцитопений. 1. Иммунные. 2. Тромбоцитопении, обусловленные механической травмой тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалии и др.). 3. Тромбоцитопении, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластических анемиях, химических и радиационных повреждениях костного мозга). 4. Тромбоцитопении, обусловленные замещением костного мозга опухолевой тканью. 5. Тромбоцитопении, обусловленные соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели). 6. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, тромбозы). 7. Тромбоцитопении, обусловленные недостатком витамина В12 и фолиевой кислоты. ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ1. Аллоиммунные. 2. Трансиммунные. 3. Гетероиммунные. 4. Аутоиммунные. Иммунные тромбоцитопении наиболее распространены (у детей чаще встречаются гетероиммунные, у взрослых - аутоиммунные). Они бывают с антителами: 1) против антигенов тромбоцитов; 2) против антигена мегакариоцитов; 3) против антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. АУТОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИАутоиммунные тромбоцитопении подразделяются на: 1) идиопатические; 2) симптоматические. В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопении лежит резкое падение продолжительности жизни клеток до нескольких часов вместо 7-10 дней. Количество деятельных мегакариоцитов увеличено. Его снижение возможно только при резком возрастании уровня антитромбоцитарных антител или когда антитела направлены против мегакариоцитов.
Антитела при иммунных тромбоцитопениях, как правило неполные, они фиксируются на тромбоцитах, способствуют их гибели, но не вызывают агглютинации. Установлено: основное место выработки антител - селезенка. В настоящее время наиболее вероятным считается, что в основе патологического процесса большинства форм аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. ◊ При гематологическом исследовании в крови отмечается снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения). Но говорить о каком-то критическом уровне такого снижения, обусловливающем геморрагический диатез, нельзя. В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50 109/л, геморрагический диатез наблюдается редко. Изменяется морфометрия тромбоцитов (появление больших форм клеток, малозернистых "голубых" тромбоцитов, их пойкилоцитоз). Содержание эритроцитов и гемоглобина или нормальное, или наблюдается постгеморрагическая анемия. Количество лейкоцитов либо нормальное, либо повышенное. Часто отмечается эозинофилия. Может встречаться и панцитопения (тромбоцитопения, лейкоцитопения и анемия). Она связана с образованием антител к общему предшественнику всех трех ростков. ГЕТЕРОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИПри них антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов (например лекарства или вируса), а также имеет место изменение антигенной структуры тромбоцитов (например под влиянием вирусного воздействия). ИЗОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИПорой наблюдаются у новорожденного в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком и в отличие от гемолитической анемии развиваются как после первой, так и после второй беременности. ТРОМБОЦИТОПАТИИЭтот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ТРОМБОЦИТОВI. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯА. Дефицит/недостаточность мембранных гликопротеинов. 1. Тромбостения Гланцмана. 2. Синдром Бернара-Сулье. Б. Врожденные аномалии белков плазмы. 1. Болезнь Виллебранда. 2. Наследственная афибриногенемия. В. Недостаточность гранул. 1. Дефицит плотных гранул. 2. Дефицит пула -гранул (синдром серых тромбоцитов). 3. Первичные дефекты высвобождения гранул: а) дефицит циклооксигеназы; б) дефицит тромбоксансинтетазы. II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯА. Вторичные дефекты высвобождения гранул. 1. Вызванные приемом лекарственных препаратов: а) аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; б) тиклопирин; в) дипиридамол; г) карбенициллин и другие антибиотики (-лактамы); д) ω-3 жирные кислоты. 2. Уремия. 3. Врожденные пороки сердца с цианозом. Б. Недостаточность гранул. 1. Вследствие дисфункции стволовых клеток: а) миелопролиферативные нарушения; б) миелодиспластический синдром; в) острый лейкоз. 2. В связи с частичной активацией: а) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС); б) тяжелые заболевания сердечных клапанов; в) экстракорпоральное кровообращение. В. Нарушение взаимодействия между тромбоцитарной мембраной и белками внеклеточного матрикса. 1. Парапротеинемии. 2. ДВС. 3. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. ДЕФЕКТЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИОни или наследственные, или приобретенные. Последние - значительно более частое явление в клинике. Нарушение свертывания крови возникает при: 1) абсолютной недостаточности одного из факторов свертывания крови; 2) пониженном синтезе фактора (факторов) свертывания крови; 3) образовании аномальной молекулы фактора свертывания крови; 4) чрезмерной деструкции коагуляционных факторов при патологическом состоянии активации свертывания крови (ДВС) с последующим быстрым клиренсом; 5) нарушении активности фактора (факторов) свертывания крови за счет приобретенных циркулирующих ингибиторов (антител). НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗАВ эту группу включают все генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы. Группировка данных заболеваний осложняется тем, что многие наследственные коагуляционные дефекты имеют тенденцию вызывать не кровотечения, а тромбозы, причем таков не только дефицит основных физиологических антикоагулянтов, но и ряд форм дефицита прокоагулянтов, в подобных случаях тенденция вызывать тромбозы сочетается не с повышением, а со снижением свертываемости крови (например, дисфибриногенемии). Классификация
Из представленной классификации видно: среди наследственных дефицитов плазменных факторов свертывания преобладают формы, характеризующиеся изолированной недостаточностью какого-нибудь одного фактора свертывания (по принципу: один ген - одна болезнь). Этим наследственные коагуляции отличаются от приобретенных (вторичных), при которых доминируют комплексные и нередко разнонаправленные сдвиги в разных звеньях коагуляционного каскада. ГЕМОФИЛИЯНаиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез коагуляционного генеза. Принадлежит к группе заболеваний, обусловленных дефицитом или молекулярными аномалиями фактора VIII. КОМПОНЕНТЫ ФАКТОРА VIIIПрокоагулянтная часть фактора VIII: КVIII обладает антигемофильной активностью, взаимодействует с фактором IX, слабоантигенен. Антигенный маркер фактора VIII: Каг взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора VIII: К. Фактор Виллебранда фактора VIII: ФВ контролирует время кровотечения, участвует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин-агрегации, влияет на активность фактора VIII: К в мультимерах. Антигенный белок, связанный с фактором VIII: ФВ VIII: Раг - основной антиген комплекса, тесно связанный с фактором Вилле- бранда и вместе с ним продуцируемый в эндотелии. Гемофилия А - геморрагический диатез, вызванный наследственным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||