Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
ГЛАВА 10. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Причины расстройств желудочно-кишечного тракта достаточно многообразны, их объединяют в несколько групп. 1. Нарушения в питании, т.е. недоедание, переедание либо изменения качества пищи (дисбаланс белков, углеводов или жиров). 2. Нарушения, связанные с патогенным воздействием микробной флоры или гельминтов. 3. Злоупотребление алкоголем и никотином. 4. Радиационные поражения и поражение отравляющими веществами. 5. Психоэмоциональные травмы и стрессы. 6. Профессиональные вредности. 7. Эндокринные расстройства, в том числе возрастные.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА1. Вздутие живота бывает острым и хроническим, механическим или биохимическим по происхождению. У детей раннего возраста причиной чаще является избыток воздуха в желудке. Наиболее типичные механические причины накопление жидкости в брюшной полости (асцит), заболевания, сопровождающиеся сильными болями и вторичным паралитическим илеусом (перитонит, почечная колика и др.). В то же время большинство биохимических причин вздутия живота опосредовано влиянием ацидоза и нарушением электролитного баланса в кишечнике (недостаточность надпочечников, муковисцидоз, галактоземия и т.д.). 2. Боли в животе в основном бывают трех типов: висцеральные, перитонеальные и иррадиирущие. В целом органы брюшной полости слабо иннервированы волокнами болевой чувствительности, поэтому висцеральная боль обычно не очень определенная по характеру, слабо локализована. Ощущение боли, исходящее из внутренних органов, возникает вследствие растяжения ложа органов, причем достаточно быстрого. Перитонеальная боль - часто результат воспалительного процесса, например, при аппендиците и т.п. Иррадиирующая боль появляется в результате раздражения нерв- ных окончаний в одном из многочисленных разветвлений нервного ствола и ощущается в одном из нескольких участков распределения других ветвей (так, при заболеваниях печени боль может "отдавать" в область почек, желудка, что позволило считать эти болевые ощущения составной частью висцеро-висцеральных рефлексов). Причины болей в животе объединяют в три большие группы. 1. Желудочно-кишечные (острый живот, воспалительные заболевания органов брюшной полости). 2. Инфекционные (пневмония и выпот в плевру, паразиты, инфекция мочевыводящих путей). 3. Метаболические (ацидоз любой этиологии, диабет, гипогликемия, гиперлипидемия, интоксикации - свинец, раздражающие яды).
Молекулярный механизм болей в животе при ацидозе неизвестен, но ишемия предположительно вызывает повышение концентрации тканевых метаболитов вокруг нервных окончаний и тем самым индуцирует боль. Диарея. Ежегодно у огромного числа людей в мире бывает диарея, в подавляющем большинстве случаев вторичного или инфекционного генеза. Кишечник - это прежде всего всасывающий и транспортирующий орган, обеспечивающий переход веществ из окружающей среды в организм. Соответственно основу большинства видов диарей составляет один из следующих четырех механизмов: 1) осмотический, т.е. обусловленный присутствием в просвете кишечника необычного количества плохо всасываемых, осмотически активных веществ (например, при недостаточности дисахаридаз); 2) нарушение процессов активного транспорта (всасывания) - хлоридная диарея, нарушение всасывания глюкозы и галактозы; 3) секреторный, т.е. усиленная кишечная секреция (инфекционные энтериты, накопление секреторных веществ - желчных солей жирных кислот); 4) нарушение подвижности кишечника (гипокальциемия, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, холинергические препараты). Расстройство всасывания в кишечнике проявляется прежде всего нарушением всасывания жиров, сопровождающимся стеатореей. Поскольку липидами обеспечивается около 50% потребностей в калориях, указанное нарушение может иметь серьезные последствия для роста и общего состояния. Проникая с помощью желчных кислот внутрь клетки слизистой кишечника, жирные кислоты связываются с глицерином, образуя эстерифицированные жирные кислоты. Они окружаются тонким слоем белков, образуя транспортную форму - хиломикроны. Всасывание липидов и жирорастворимых витами- нов зависит от следующих факторов. 1. Эмульгирование липидов, определяемое наличием солей желчных кислот.
2. Переваривание триглицеридов, катализирующихся липазой поджелудочной железы. 3. Всасывающая поверхность слизистой оболочки кишечника, необходимая для образования хиломикронов. Особенно чувствительны в этом отношении дети раннего возраста: у них общий пул микроворсинок тощей кишки меньше, чем у взрослых. Для нормального всасывания жира большое значение имеет действие липазы поджелудочной железы и холестеринэстеразы. Причины нарушений всасывания жира в кишечнике можно разделить на три группы: 1. Связанная с патологией поджелудочной железы: муковисцидоз, синдром Швахмана, недостаточность липазы. 2. Связанная с патологией печени и желчевыводящих протоков: цирроз, атрезия или обструкция желчного протока, нарушение синтеза желчных кислот. 3. Связанная с патологией кишечника: синдром слепой петли, хроническая инфекция, паразиты, радиационные повреждения, целиакия и др. Рвота - сложный рефлекторный акт извержения содержимого желудка (и кишечника) наружу через рот. Рвоте обычно предшествует тошнота, гиперсаливация, тахипноэ и тахикардия. Рвотный центр расположен в продолговатом мозге, вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. С биохимической точки зрения метаболические последствия рвоты значительно важнее акта рвоты как такового, диагностически относительно несущественного. Последствия рвоты включают дегидратацию, алкалоз, гипонатриемию. Причины рвоты следующие: 1. Нарушения обмена аминокислот (фенилкетонурия, тирозинемия). 2. Органические ацидемии (лактатацидоз, метилмалоновая ацидурия). 3. Нарушения в цикле мочевины (гиперорнитинемия, аргининянтарная ацидурия и др.). 4. Прочие: галактоземия, адреногенитальный синдром, метаболический ацидоз, уремия, муковисцидоз, порфирия, почечный канальцевый ацидоз. Одним из весьма распространенных нарушений аппетита считается его отсутствие - анорексия. Чаще речь идет о так называемой "нервной анорексии", встречающейся в основном у девочек пубертатного возраста и молодых женщин (очень редко у мальчиков). Это тяжелое состояние, которое, если его не прервать, может привести к смерти. Обычно нервная анорексия сопровождается падением массы тела, аменореей, запором, снижением температуры тела, низким артериальным давлением.
Анорексию как таковую вызывают избыток белка и несбалансированные смеси аминокислот. Механизм ее точно не известен, но его реализация не зависит от гипоталамуса. Анорексия часто возникает при заболеваниях печени, например, гепатите (но механизм данного феномена также не выяснен), авитаминозах, дегидратации, инфекционных заболеваниях. Повышение аппетита (гиперфагия, булимия) - своеобразное болезненное состояние, сопровождающее сахарный диабет, некоторые болезни обмена веществ. Гиперфагию можно вызвать у животных систематическими инъекциями инсулина или глюкокортикоидами. Необходимо отметить: повышенный аппетит без адекватной обратной связи гарантирует ожирение со всеми его негативными последствиями. Гиперсаливация - повышенное слюноотделение при воспалении слизистой рта, пульпите, периодонтите, при стоматологических манипуляциях, при заболеваниях органов пищеварения, беременности, применении парасимпатомиметиков. Общая молярная концентрация слюны возрастает (закон Генденгайна). При гиперсаливации вероятны нейтрализация желудочного сока и соответственно нарушение пищеварения в желудке. Кроме того, потеря большого количества слюны чревата выраженными расстройствами водно-солевого баланса. Гипосаливация - понижение секреции слюны при инфекционных и лихорадочных процессах, при обезвоживании, при действии атропиноподобных веществ, а также при воспалении в слюнных железах (сиалоаденит, паротит, субмаксиллит). Известно тяжелое системное поражение слюнных и слезных желез (синдром Шегрена), характеризующееся сухостью слизистых рта, глаз и верхних дыхательных путей. Гипосаливация иногда наблюдается при муковисцидозе и калькулезном сиалоадените, воспалении протоков (сиалодохит). При этом затрудняется акт жевания и глотания, инициируется развитие инфекционных воспалительных заболеваний полости рта.
Обработка пищи в полости рта заканчивается актом глотания, обеспечивающего попадание пищи в желудок. Его нарушение (дисфагия) порой связано с расстройством функций тройничного, подъязычного, блуждающего, языкоглоточного и других нервов, нарушением работы глотательных мышц, врожденными и приобретенными дефектами твердого и мягкого неба и миндалин. Акт глотания нарушается при бешенстве, столбняке и истерии (спастический паралич мышц). Заключительным актом глотания является продвижение пищевых масс по пищеводу под влиянием его перистальтики. Этот процесс может нарушаться при спазме или параличе мышечной оболочки пищевода либо при его сужении (ожог, дивертикул и т.п.). Основные функции желудка: 1) резервуарная; 2) секреторная; 3) двигательная; 4) всасывательная; 5) выделительная. В настоящее время различают три взаимосвязанные фазы желудочной секреции: нейрогенную (вагальную), желудочную (гастральную) и кишечную, регулируемую раздражениями рецепторов и гормонами тонкой кишки. Пониженная кислотность желудочного сока - часто встречающееся состояние (при остром и хроническом гастрите, опухолях желудка, обезвоживании организма), но при нем трудно поставить точный диагноз. Когда железы желудка теряют способность выделять НСl и ферменты, то говорят об ахилии (встречается при атрофических гастритах, раке желудка, анемии В12). При снижении бактерицидного действия НСl возможно развитие процессов брожения и гниения. Стимулировать выработку желудочного сока (в том числе НСl) способны блуждающий нерв, гастрин, холецистокинин, гормоны гипофиза и надпочечников, инсулин, тиреоидные гормоны. Если в норме вырабатывается около 2 л желудочного сока в сутки, то при гиперсекреции - в 0,5-1,5 раза больше, чему сопутствует гиперхлоргидрия (повышение НСl). Гиперсекреция встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме и пилоростенозе, при злоупотреблении алкоголем, горячей пищей и терапии некоторыми лекарственными препаратами.
Усиление перистальтики (гиперкинез) связано с повышением тонуса блуждающего нерва, приемом грубой пищи, алкоголя, гистамина, холиноподобных веществ и стрессом. Не последнюю роль играют расстройства гуморальной регуляции. Нормальную перистальтику поддерживает мотилин, вырабатываемый энтерофинными клетками тонкой кишки. Его продукция усиливается при повышении рН содержимого двенадцатиперстной кишки и тормозится при его снижении. Гиперкинез наблюдается при гастрите и язве, при почечной или печеночной колике. При этом может повышаться кислотность желудочного сока, который, попадая в двенадцатиперстную кишку, вызывает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации содержимого желудка (энтерогастральный рефлюкс). Снижение перистальтики (гипокинез) чаще всего встречается при гастрите, при гастроптозе похудании и астении, повышенном содержании жира в пище, неприятных вкусовых ощущениях, страхе. Тормозят двигательную активность желудка гастроингибирующий и вазоактивный интестинальный пептиды, секретин - продукты тонкого кишечника. Гипокинезу зачастую сопутствуют рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, изжога. Тяжелым расстройством, ведущим к нарушению эвакуации пищи из желудка, является пилороспазм (при язвенной болезни, гастритах, пилородуодените, полипах желудка). Он сопровождается комплексным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. К пилороспазму порой присоединяется гипертрофический стеноз привратника (особенно у детей в раннем возрасте). В кишечнике осуществляется дистантное (полостное) и мембранное (пристеночное) пищеварение.
|