Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия
 Скачать 1.21 Mb.
|
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫЛюбой вид патологии нервной системы обусловлен в конечном счете расстройствами основных нервных процессов, (возбуждения и торможения) либо их соотношения. Происходит или чрезмерное генерирование возбуждения, или нарушение способности его генерировать. Типовые патологические процессы при поражениях нервной системы следующие. 1. Дефицит торможения (растормаживание). В норме процессы возбуждения ограничиваются тормозным контролем. При возбуждении происходит сочетанное ослабление тормозных механизмов (физиологическое растормаживание). Патологическое растормаживание - выход возбуждения из-под контроля; структура становится неуправляемой, и результат ее действия имеет негативное значение. Первичный дефицит торможения связан с прямым повреждением тормозных механизмов (столбнячный токсин), при вторичном гиперактивность нейронов преодолевает тормозной контроль. Тормозные механизмы очень чувствительны; дефицит торможения отмечается при всех формах патологии нервной системы и играет важную роль в образовании ГПУВ. Экспериментальный синдром растормаживания демонстративен в случае децеребрационной ригидности (перерезка ствола мозга между передним и задним четверохолмием). При этом растормаживаются и активируются нейроны мышц, выполняющие антигравитационную функцию. При полном пересечении спинного мозга вероятно появление спинальных автоматизмов - некоординированных движений конечностей. Растормаживание глиальных и шванновских клеток ведет к появлению у них макрофагальной активности. Нервные расстройства могут быть связаны с растормаживанием генетического аппарата, при этом экспрессируются патологические гены (хорея Гентингтона, маниакально-депрессивный синдром, шизофрения). 2. Денервационный синдром - комплекс изменений, возникающих в постсинаптических нейронах, органах, тканях после выпадения нервных влияний на данные структуры. Так, при денервации мышц исчезает концевая пластинка (зона, где расположен холинергический аппарат), появляются новые ацетилхолиновые рецепторы на всем протяжении мышечного волокна. Формируются повышение чувствительности к ацетилхолину и фибриллярные подергивания. Таким образом, денервационный синдром - прежде всего выпадение функций, но и растормаживание структуры тоже.
3. Деафферентация. Связана с выключением афферентной импульсации нейрона. Перерыв нервных связей, нарушение выделения медиаторов, блокада рецепторов способны повысить возбудимость нейрона или его участков, расстроить тормозные механизмы. Клиническое выражение - нарушение чувствительности, нарушением локомоций. 4. Спинальный шок. Он возникает после перерыва спинного мозга и сопровождается глубоким, но обратимым угнетением двигательных и вегетативных рефлексов ниже перерыва. Угнетение обусловлено отсутствием активирующих импульсов от головного мозга. 5. Нейродистрофический процесс. Развивается во всех тканях и клетках организма и представляет собой стандартную форму патологии. Причина - выпадение или изменение нервных влияний. Механизмы выпадения следующие: - прекращение функциональной стимуляции иннервируемой структуры в связи с нарушением выделения или действия нейромедиатора; - нарушение секреции или действия комедиаторов - веществ, выделяющихся вместе с медиаторами и играющих роль нейромедиаторов, обеспечивающих регуляцию рецепторных и мембранных эффектов и участвующих в регуляции метаболических процессов; - нарушение выделения и действия трофогенов. Трофогены - вещества преимущественно белковой природы, осуществляющие собственно трофические влияния на нейроны и иннервируемые ткани. Поступая в клетки-реципиенты путем специфического эндоцитоза, они либо ассимилируются и участвуют непосредственно в структурно-метаболических процессах, либо воздействуют на генетический аппарат, вызывая экспрессию или супрессию соответствующих генов, с чем связаны долговременные и устойчивые изменения клеток-реципиентов. Трофогены способны образовываться в нейронах, клетках-мишенях, в глиальных и шванновских клетках, а также из сывороточных и иммунных белков. Активность трофогенов разнообразна (воздействие на рост и дифференцировку нейронов, регенерация нейронов и их выживание).
Энкефалины, субстанция Р, бета-эндорфин и другие играют роль индукторов образования трофогенов и, вероятно, способны действовать как трофогены. Один из механизмов патологии нервной системы (изменения трофики) состоит в недостаточном эффекте трофогенов из-за нарушения их синтеза либо поступления в клетки или действия на них. Другой механизм патологии нервной системы - влияние ПТФ. Они возникают при значительном повреждении нейронов и индуцируют устойчивые патологические изменения в клетках-реципиентах. ПТФ могут распространяться по нервной системе либо доводя до дегенерации, либо гиперактивируя нейроны. Например, при наследственной дегенерации мышц (болезнь Дюшена) в мышце образуется специфический белок, вызывающий дегенерацию. Дистрофические процессы в денервированной мышце выражаются в нарушениях метаболизма и структуры мышечных волокон, изменении спектра белков и нуклеиновых кислот. Спектр белков приближается к эмбриональному из-за растормаживания генетического аппарата мышечных волокон. Трофически взаимовлияют каждая ткань и ее нервный аппарат. Например, перерезка эфферентных нервов приводит к дистрофическим изменениям кожи; перерезка смешанных нервов вызывает образование трофической язвы. К факторам, участвующим в развитии нейродистрофического процесса, относятся сосудистые изменения в тканях, нарушения гемо- и лимфоциркуляции, патологическая проницаемость сосудистой стенки и нарушение транспорта в клетку питательных и пластических веществ. Имеет значение и возникновение новых антигенов в результате изменений генетического аппарата и синтеза белка. Развитие аутоиммунных механизмов ведет к отторжению дистрофически измененного участка. В целом нейродистрофические поражения тканей имеют сложный, многофакторный патогенез.
Генерализованный нейродистрофический процесс может проявляться в виде поражения десен (язвы, афтозный стоматит), выпадения зубов, кровоизлияний в легких, эрозий слизистой и кровоизлияний в желудке, кишечнике, прямой кишке. В связи с регулярностью поражений и наличием хронических нервных расстройств при разных состояниях их называют стандартной формой нервной дистрофии. Известны, в частности, "гипоталамические" пневмонии при хирургических вмешательствах в области турецкого седла (гипоталамус). По современным представлениям, в теснейших трофических взаимоотношениях находятся все главные интегративные системы организма - нервная, эндокринная, иммунная. Таким образом, существует единая трофическая система организма. Первичные нарушения в отдельном ее звене влекут за собой изменения и в других звеньях. Нарушения нервной трофики представляют собой базисное патогенетическое звено, они входят в общую патогенетическую структуру болезней нервной системы и нервной регуляции соматических органов. Коррекция трофических нарушений - важнейшая часть комплексной патогенетической терапии. Очень часто различные виды патологии нервной системы сопровождаются болевым синдромом. Боль - сложное понятие, включающее в себя своеобразное ощущение боли и реакцию на него с эмоциональным напряжением, изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора. Согласно концепции Г.Н. Крыжановского, регуляция всех основных функций организма осуществляется в результате тесного взаимодействия систем и антисистем. Боль как частный случай такого взаимодействия возникает в результате преобладания активности ноцицептивной системы над антиноцицептивной. Образуется дефицит тормозных межнейрональных взаимодействий, приводящий к последовательному развитию в структурах мозга ГПУВ - агрегата гиперактивированных нейронов, способных длительно продуцировать мощный поток импульсов. Они дезинтегрируют работу стволовых и корковых механизмов, увеличивая их возбудимость и реактивность в ответ на разномодальные стимулы. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивные структуры в новую патодинамическую организацию - алгическую систему. Для ликвидации патологической системы необходимо воздействовать на гиперактивные нейроны, усиливая тормозные процессы в ЦНС, и на периферические нарушения, препятствуя развитию нейрогенного воспаления этой основной причины формирования как постоянных, так и пароксизмальных болевых синдромов.
Физиологическая боль играет роль пускового механизма защитных реакций организма, патологическая же боль имеет дезадаптивное, патогенное значение и существенно отличается по своим механизмам и характеристикам. При боли в организме происходит ряд вегетативных сдвигов, в том числе изменения функционального состояния систем кровообращения, дыхания, гемостаза и др. Гемодинамические реакции на этапе ощущения боли ("боли - сигнала") направлены прежде всего на удовлетворение нутритивных потребностей скелетной мускулатуры, возросших из-за необходимости обеспечить реализацию комплекса эффективно-моторных актов активной обороны или избегания. Иная ситуация складывается при продолжающемся и (или) усиливающемся ноцицептивном воздействии, особенно когда в силу ограничивающих влияний различных факторов (биологических и социальных) гемодинамические сдвиги, запускаемые болевыми стимулами, не могут реализоваться в процессе двигательных актов. В таких условиях активация системы кровообращения утрачивает адаптивный смысл и приобретает значение самостоятельного патогенетического фактора. Ноцицептивные стимулы вызывают, как правило, гипертензивные и тахикардитические реакции, сопровождающиеся разнонаправленными изменениями органного кровотока и биохимическими проявлениями симпатоадреналовой активации.
|