Довгань Е.А. Первая помощь
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
ГЛАВА V ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ И КРОВОТЕЧЕНИЯХ § 1. Понятие о ранениях. Признаки ран Раной называется любое нарушение целости кожи, слизи- стых оболочек, глубь лежащих тканей и внутренних органов. Независимо от происхождения ране присущи следующие признаки (рис. 42): 1) боль; 2) зияние; 3) кровотечение. Рис. 42. Признаки раны [22, с. 581] Интенсивность боли зависит от: а) локализации раны (наиболее выраженной болевой чув- ствительностью обладает кожа кончиков пальцев, носа, зубы, язык, кожа половых органов; менее болезненны кожа спины, шеи); б) характера ранящего оружия (острый предмет вызывает меньшую болезненность, чем тупой); в) быстроты повреждения ткани (чем быстрее наносится травма, тем менее выражена боль); 101 г) индивидуальных особенностей и психического состоя- ния. Боль наиболее интенсивна тотчас после ранения и к кон- цу первых суток, затем переходит в умеренную болезненность, усиливающуюся под влиянием дополнительных раздражающих факторов (давление на рану, движение травмированной конеч- ности). Зияние раны или расхождение краев зависит от размера раны, характера повреждения, сократимости мягких тканей. Сила кровотечения определяется видом раны (например, резаные раны кровоточат больше, чем ушибленные), уровнем кровяного давления, видом и размером поврежденного сосуда, состоянием свертывающей системы крови. Как известно, кровь в организме человека циркулирует по кровеносным сосудам: артериям, венам, капиллярам, которые имеются во всех органах и тканях. При повреждении любого ор- гана или ткани человека всегда в той или иной степени наруша- ется целостность кровеносных сосудов. Выхождение (истечение) крови из кровеносного сосуда на- зывается кровотечением. В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежден- ного сосуда, различают кровотечения наружные и внутренние. Наружные кровотечения характеризуются поступлением крови непосредственно на поверхность тела через рану. Внутренние кровотечения наблюдаются при проникаю- щих ранениях, закрытых повреждениях (при разрывах внутрен- них органов без повреждения кожных покровов в результате сильного удара, падения с высоты, сдавления и т. п.), а также при заболеваниях внутренних органов (язва, рак, туберкулез и другие). При внутренних кровотечениях кровь поступает в ка- кую-нибудь полость. В зависимости от поврежденного сосуда различают: арте- риальное, венозное и капиллярное кровотечения (рис. 43). Артериальное кровотечение – кровотечение из повре- жденных артерий. 102 Изливающаяся кровь ярко-красного цвета выбрасывает- ся сильной пульсирующей струей. Артериальное кровотечение наиболее опасно, обычно очень интенсивное и кровопотеря при нем бывает большой. При повреждении крупных артерий, аорты в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, не- совместимая с жизнью. Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, поэто- му кровь вытекает медленно, равномерной струей темно-виш- невого цвета. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому редко носит угрожающий характер. Однако, при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая смертельная опасность: в этих венах в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступать воздух. Пузырьки воздуха, проникая с током крови в сердце, могут вызвать закупорку сердца и кровеносных сосудов (воздушная эмболия) и стать причиной молниеносной смерти. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. Такое кровот- ечение наблюдается, например, при неглубоких порезах кожи, ссадинах. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно. Существует так называемое паренхиматозное кровотече- ние. Печень, селезенка, почки и другие органы имеют очень развитую сеть артериальных, венозных сосудов и капилляров, при повреждении этих органов нарушается целостность сосу- дов всех видов и возникает обильное кровотечение, называе- мое паренхиматозным. Так как сосуды заключены в ткань ор- гана и не спадаются, самостоятельной остановки кровотечения не происходит. 103 Рис. 43. Виды наружных кровотечений [22, с. 58]: а – капиллярное; б – венозное; в – артериальное § 2. Классификация ран Раны очень разнообразны по размеру, форме, глубине, про- исхождению и т. п., что определяет различные их классификации (рис. 44). Рис. 44. Виды ран [22, с. 58]: 1 – поверхностная; 2 – глубокая; 3 – резаная; 4 – рубленная; 5 – уши- бленная; 6 – рваная, 7 – укушенная; 8 – колотая; 9 – огнестрельная 104 По характеру ранящего предмета различают следующие виды ран: 1. Резаные раны возникают вследствие воздействия остро- го режущего предмета (скальпель, нож, стекло и так далее). Та- кая рана имеет ровные края, зияет и чаще всего значительно кро- воточит. 2. Скальпированные раны являются разновидностью ре- заных, происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной. 3. Рубленные раны образуются при ударе острым и тяже- лым предметом (топор, сабля и т. п.), при этом возможно по- вреждение подлежащих тканей и органов. Края такой раны зна- чительно травмированы, что ухудшает процесс заживления. 4. Ушибленные раны возникают при воздействии како- го-либо тупого предмета (палка, камень и т. д.). К этому виду относятся рваные, размозженные раны. Для них характерны обширные повреждения мягких тканей и небольшое кровотече- ние. Вследствие большого размозжения тканей часто наблюда- ются омертвление краев раны и развитие инфекции. 5. Колотые раны образуются от действия острыми колю- щими предметами (гвоздь, шило, штык и т. п.), имеет глубокий раневой канал, при этом нередко повреждаются внутренние органы, крупные сосуды без видимого наружного кровотече- ния. 6. Укушенные раны характеризуются не столько обширны- ми и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью флорой рта человека или животного. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Укусы животных схожи с колотыми и рваными ранами, с той разницей, что при них выше вероятность инфекции. Это объясняется тем, что в ротовой полости животных находится множество бактерий и вирусов, включая бешенство, столбняк и болезнь кошачьей царапины. К наиболее опасным последствием укуса или царапины жи- вотного относится бешенство. Существуют два способа опре- делить, является ли животное носителем бешенства. Первый 105 состоит в том, что животное ловят (с соблюдением мер предо- сторожности ) и наблюдают в течение 10 дней, не появятся ли у него такие симптомы, как нервозность, возбудимость, водобо- язнь, слюнотечение, выделение пены из пасти. Возможен также лабораторный анализ мозга убитого животного. Если животное не удалось поймать, не всегда есть необхо- димость проводить вакцинацию против бешенства. Необходимо проконсультироваться с местными службами здравоохранения. Интервал между укусом и появлением первых симптомов забо- левания составляет 10 дней, так что время на принятие решения о вакцинации есть. Обычные меры при укусах с неглубокими или рваными кра- ями сводятся к следующему: остановить кровотечение, исполь- зовать прямой нажим, приподнять укушенную конечность или нажать на соответствующую точку. Если укус не кровоточит, не пытаться закрыть рану, поскольку вместе с этим существует ве- роятность образования инфекции. 7. Огнестрельные раны. Современная огнестрельная рана характеризуется очень сложным строением. В зависимости от вида ранящего снаряда огнестрельные раны делят на пулевые и осколочные, наносимые осколками снарядов, мин или авиацион- ных бомб. По виду различают сквозные, слепые и касательные ранения, а по отношению к полостям тела – проникающие и не- проникающие. Основными элементами огнестрельной раны являются: при сквозных ранениях – входное отверстие, раневой канал и выход- ное отверстие; при слепых – входное отверстие и раневой канал. В зависимости от того, какие ткани или органы поврежде- ны, различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением костей, крупных сосудов или нервов, ранения с повреждением внутренних органов. Кроме того, выделяют ранения одиночные и множественные. Если одним снарядом (пулей, осколком) по- вреждено несколько органов, говорят о сочетанных ранениях. По внешнему виду огнестрельные раны разделяются на точечные, рваные и рвано-размозженные. Точечные раны чаще возникают при ранениях пулями, обладающими очень большой скоростью и правильностью полета. При этом образуются не- 106 больших размеров (иногда меньше диаметра ранящего снаряда) входное и выходное отверстия; разрушения по ходу раневого канала могут оказаться весьма значительными. Подобные раны могут наблюдаться также при ранениях небольшими осколками мин или артиллерийских снарядов. Рваные и рвано-размозженные раны чаще встречаются при ранениях крупными осколками различных снарядов, обладаю- щими неправильной формой и сравнительно небольшой скоро- стью полета. Аналогичные раны могут возникать и при пулевых ранениях, если пуля потеряла правильность полета или подверг- лась деформации. Таким образом, характер и строение огнестрельной раны во многом зависят от скорости, живой силы, формы и размеров ра- нящего снаряда, от правильности его полета в воздухе. Характер огнестрельных ран зависит также от строения органов и тканей, степени их сопротивляемости воздействию ранящего снаряда. В тканях и органах, содержащих большое ко- личество воды или заключенных в плотные оболочки (мышцы, паренхиматозные органы, мозг), наносимые огнестрельными снарядами разрушения могут достигать значительных размеров в связи с возникающим гидродинамическим эффектом. Повреж- дения органов и тканей могут увеличиваться вследствие возник- новения так называемых вторичных снарядов. Так, при огне- стрельных переломах костные осколки, приводимые в движение ударным действием пули, сами приобретают свойства ранящих снарядов. Дополнительные разрушения, вызываемые этими сна- рядами, увеличивают общую зону повреждения, иногда на зна- чительное расстояние от оси движения пули или осколка. В полости огнестрельной раны определяют три зоны (рис. 45). Внутреннюю зону представляет первичный раневой ка- нал, в котором могут находиться сгустки крови, инородные тела, осколки снарядов, куски одежды. Раневой канал окружен зоной контузии (травматическо- го некроза), в которой ткани подвергаются механическому или термическому воздействию ранящего снаряда, вследствие чего происходит омертвление тканей. 107 Зона молекулярного сотрясения содержит мельчайшие множественные капиллярные кровоизлияния с постепенным переходом измененной ткани в здоровую. Ткани этой зоны отли- чаются пониженной регенераторной (восстановительной) спо- собностью. Рис. 45. Схема формирования раневого канала [13, с. 148]: 1 – раневой канал; 2 – зона молекулярного сотрясения; 3 – колеба- тельные движения стенки раневого канала; 4 – пуля; 5 – схема разложения сил и формирования ударной головной волны; 6 – ударная головная волна В зависимости от количества кинетической энергии пули и особенностей ранения различают следующие виды воздействия пули: 1. Разрывное (пуля, обладая энергией в несколько тысяч джоулей, разрывает края раневого отверстия). 2. Пробивное (пуля с кинетической энергией в несколько сотен джоулей выбивает и уносит часть ткани, в результате чего образуется отверстие с дефектом (отсутствием) ткани). 3. Клиновидное (имея небольшую кинетическую энергию (до 2 кг\м), пуля вытягивает кожу и подкожную клетчатку по на- правлению своего полета и разрывает их, при этом образуется щелевидная рана без дефекта ткани). 4. Контузионное (в связи с потерей кинетической энергии в конце полета пуля действует лишь ушибающе, вызывая ссадину или кровоподтек). Одновременно с пулей и вслед за ней из канала ствола ору- жия при выстреле вылетают продукты сгорания пороха: пламя, газы, копоть, порошинки – дополнительные факторы выстре- ла. Они летят на разное расстояние (от 5–8 до 100 см) и, достигая 108 поражаемой поверхности, откладываются в области входного отверстия. Основные принципы оказания первой помощи при огнестрельных ранениях Основными задачами при огнестрельных ранениях являются: – борьба с кровопотерей; – предупреждение развития травматического шока; – профилактика раневой инфекции. Первая помощь предусматривает прежде всего своевремен- ную остановку наружного кровотечения, которая имеет очень большое значение для исхода ранения. После остановки кровотечения рана должна быть закры- та повязкой. В полевых условиях с раненого или пораженного сегмента одежду не снимают. Для закрытия раны повязкой (по- душечкой пакета перевязочного индивидуального) достаточно рассечь одежду в области ранения, а ходы бинта наложить не- посредственно на одежду. Особое значение приобретают каче- ство и сроки наложения первичной повязки. Плохо наложенная повязка очень быстро соскальзывает с раны. Рана вновь обна- жается и подвергается микробному загрязнению. При позднем наложении повязки также создаются условия для микробного загрязнения ран, что нередко опасно для жизни. Следующим мероприятием первой помощи является на- ложение транспортной иммобилизации при переломах или об- ширных повреждениях мягких тканей конечностей. Всем тяжелораненым показано введение обезболивающих средств и антибиотиков. § 3. Раневая инфекция, понятие об асептике и антисептике По инфицированности выделяют асептические, бактери- ально загрязненные и инфицированные раны. Все случайные раны следует считать бактериально загряз- ненными. Инфицированные раны характеризуются наличием 109 местного воспаления, распространением инфекции в толщу тка- ней, в лимфатические и кровеносные сосуды. Инфекция развивается при слабом кровоснабжении раны, наличии инородных тел, а также при тяжелых осложнениях: шоке, анемии, отсутствии или плохой иммобилизации. Различают первичное бактериальное загрязнение в момент ранения (ранящий снаряд, кожные покровы, слизистые оболоч- ки, одежда, инородные тела) и вторичное бактериальное загряз- нение, обусловленное несоблюдением асептики и антисептики в момент обработки раны. Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме в целом. В зависимости от принципа действия метода различают: механическую, биологическую и смешанную антисептику. Асептика – комплекс мероприятий, направленных против возможного попадания микробов в ткани, органы, полости при хирургических операциях, перевязках. Для проведения в жизнь основного закона асептики нужно хорошо знать два источника попадания бактерий в рану: экзо- генный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, при которой возбудители попадают в рану из внешней среды: воздуха (капельная инфек- ция с брызгами слюны и других жидкостей), с предметов, остав- ляемых в ране (швы, дренажи и другие), – так называемая им- плантационная инфекция. Эндогенный источник инфекции находится внутри орга- низма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и т. п.). Возбудитель эндогенной инфекции может попасть в рану непосредственно по сосудистым путям. Среди многих видов микробов существуют такие, которые при попадании в рану вызывают воспалительный процесс с об- разованием гноя – нагноение. Это так называемые гноеродные микробы (стафило, стрептококки и другие). При любом ранении какое-то количество микробов неизбежно попадает в рану, од- нако защитные силы организма человека часто оказываются в состоянии их обезвредить, и если рана хорошо защищена повяз- 110 кой от дальнейшего попадания микробов, нагноение может не развиваться. Такие раны хорошо и быстро заживают. При развитии в ране нагноения в ее окружности появля- ются покраснение и припухлость, пострадавший начинает ощу- щать боль в ране, заживление при нагноении затягивается. Одним из осложнений ран является рожистое воспале- ние. Заболевание обычно начинается с сильного озноба, вслед за которым температура тела повышается до 39–40 градусов. В области раны появляется краснота, припухлость. Краснота имеет резко очерченные, неровные, в виде языков пламени границы, и распространяется в окружности раны на значи- тельное расстояние. Иногда в зоне воспаления под кожей образуется скопление гноя. Через перевязочный материал, руки ухаживающего персо- нала возбудитель может передаваться от одного раненого к дру- гому. Наиболее тяжелые осложнения, связанные с заражением раны микробами, развиваются при наличии в ней большого ко- личества размозженных, ушибленных, потерявших жизнеспо- собность тканей. При загрязнении таких ран землей нередко попадают нахо- дящиеся в ней микробы – возбудители газовой инфекции. Наиболее часто газовая инфекция наблюдается при ране- ниях бедра, голени, ягодицы, верхних конечностей. Размноже- ние микробов газовой инфекции в ране происходит очень бур- но. Под влиянием выделяемых ядовитых веществ (токсинов) ткани распадаются, мышцы приобретают вид вареного мяса, рана издает зловонный, гнилостный запах, быстро нараста- ет отек конечности, под кожей и между мышцами образуются скопления газа. Это осложнение, называемое газовой гангре- ной, нередко требует ампутации конечности и угрожает жизни раненого. Другим опасным заболеванием, которое может развивать- ся в связи с заражением раны, является столбняк. Возбудитель столбняка (столбнячная палочка) также находится в земле. По- 111 падая в рану, он быстро размножается и выделяет большое ко- личество токсина, действующего на нервную систему человека. В результате у заболевшего возникают частые, мучительные су- дороги, нарушаются дыхание и сердечная деятельность. Заражение столбняком может произойти при небольших, даже мелких ранениях. Поэтому каждому раненому, независимо от размеров раны, а также всем обожженным и пострадавшим от обморожения обязательно с профилактической целью вводят противостолбнячную сыворотку. § 4. Основные принципы оказания первой помощи при ранениях Основа первой помощи при ранениях – первоначальная об- работка раны. В первый момент после ранения наиболее серьез- ную опасность представляет кровотечение. Причиной большинства смертельных исходов после ране- ния является острая кровопотеря, поэтому первые мероприя- тия должны быть направлены на остановку кровотечения лю- бым возможным способом (прижатие сосуда, давящая повязка и другие). Не менее важная задача первой помощи – защита раны от загрязнения и инфицирования. Правильная обработка раны препятствует развитию осложнений и почти в три раза сокраща- ет время ее заживления. Обработку раны следует производить чистыми, лучше продезинфицированными руками. Накладывая стерильную повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной. При от- сутствии антисептических веществ рана может быть защищена простым наложением стерильной повязки (бинт, косынка, пакет перевязочный индивидуальный). При наличии дезинфицирующих средств (перекись водо- рода, фурацилин, спиртовой раствор йода и пр.), прежде чем наложить стерильную повязку, необходимо кожу вокруг раны 2–3 раза протереть кусочком марли или ваты, смоченной анти- септическим веществом, стараясь удалить при этом с поверх- ности кожи грязь, обрывки одежды, землю. Данные мероприя- 112 тия предупреждают инфицирование раны с окружающей кожи после наложения повязки. Рану нельзя промывать водой, так как это способствует инфицированию. Нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ в раневую поверхность. Спирт, спир- товой раствор йода вызывают гибель клеток, что способствует нагноению раны и резкому усилению болей. Не следует удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны, так как это ведет к еще большему ее инфицированию и может вызвать осложне- ния (кровотечение, повреждение органов). Мелкие инородные тела, внедрившиеся в кожу (занозы, колючки, осколки стекла и металлов), вызывают боль, вносят в ткань инфекцию и могут служить причиной развития тяжелых воспалительных процес- сов. Поэтому при оказании первой помощи целесообразно уда- лить также инородные тела. Грязь, песок, землю из ссадин легче всего удалить, промыв перекисью водорода. Занозы, колючки и другие мелкие ино- родные тела извлекают с помощью пинцета, иглы, пальцами (предварительно обработав руки). После удаления инородно- го тела рану необходимо обработать любым антисептическим раствором. Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, запрещено непосредственно к раневой поверхности приклады- вать вату – все это способствует развитию инфекции в ране. Иногда в рану могут выпадать внутренние органы (мозг, кишечник и так далее), при обработке такой раны нельзя погру- жать выпавшие органы вглубь раны, повязку накладывают по- верх выпавших органов. При обширных ранениях конечностей следует произвести иммобилизацию. § 5. Особенности оказания первой помощи при ранениях головы, грудной клетки и живота Первая помощь при ранениях мягких тканей головы долж- на быть направлена на остановку кровотечения. Благодаря тому, что под мягкими тканями находятся кости черепа, наилучшим способом временной остановки кровотечения является наложе- 113 ние давящей повязки. При ранении головы наибольшая опас- ность заключается в том, что нередко одновременно происходит повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). Первая помощь при таком ранении – придать раненому горизон- тальное положение, создать покой, приложить холод к голове и организовать немедленную транспортировку в стационар. Проникающие ранения грудной клетки чрезвычайно опас- ны тем, что при них могут быть повреждены сердце, аорта, лег- кие и другие жизненно важные органы, ранения которых ведут к тяжелому внутреннему кровотечению и быстрой смерти. Про- никающие ранения грудной клетки и без повреждения жизненно важных органов представляют большую опасность для жизни, так как в плевральную полость проникает воздух и развивается открытый пневмоторакс. В результате этого спадается легкое, происходят смещение сердца и сдавление здорового легкого, раз- вивается общее тяжелое состояние – плевропульмональный шок. Оказывающий первую помощь должен знать, что герметич- ное закрытие такой раны может предупредить развитие данного серьезного осложнения или значительно уменьшить его. Надежно закрыть рану грудной клетки можно при помощи липкого пласты- ря, накладываемого в виде черепицы (рис. 47). При его отсутствии рану следует закрыть прорезиненной оболочкой индивидуально- го перевязочного пакета (рис. 46) и туго перебинтовать грудную клетку. Можно наложить повязку с помощью марли, густо про- питанной вазелином, клеенки, воздухопроницаемой пленки, на- ложенных по типу давящей повязки. Транспортировать раненого нужно в полусидячем положении (рис. 48). Рис. 46. Наложение герметизирующей повязки [15] 114 Рис. 47. Герметизирующая повязка с использованием лейкопластыря [15] Рис. 48. Транспортировка пострадавшего с пневмотораксом Ранения живота (брюшной стенки) чрезвычайно опасны: даже небольшие раны могут оказаться проникающими и при них возможно повреждение органов брюшной полости. Это влечет за собой чрезвычайно серьезные, требующие немедлен- ной операции осложнения: внутренние кровотечения и исте- чение содержимого кишечника в брюшную полость с последу- ющим развитием гнойного (калового) воспаления брюшины (перитонита). При обширных ранах через отверстие в брюш- ной стенке могут выпадать органы брюшной полости (эвен- трация), иногда поврежденные. Такая рана также должна быть закрыта стерильной повязкой. Выпавшие органы нельзя вправ- лять в брюшную полость, это приведет к развитию перитонита. После обработки кожи вокруг раны на выпавшие органы на- кладывают стерильную марлю, поверх которой и по бокам от орга- нов – толстый слой ваты, закрывая циркулярной повязкой. Можно закрыть рану полотенцем, простыней, пришив края ниткой. У раненого с эвентрацией органов брюшной полости очень быстро развивается шок, поэтому необходимо проводить про- 115 тивошоковые мероприятия, кроме введения жидкостей через рот. В связи с тем, что при любых ранениях в живот возможно повреждение внутренних органов, запрещается пострадавше- го кормить, поить, давать через рот лекарства. При проника- ющих ранениях кишечника это ускоряет развитие перитонита. Транспортировать раненых в живот нужно в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и предупреж- дает развитие и распространение воспалительного процесса во все отделы живота. § 6. Первая помощь при наружных кровотечениях Оказание первой медицинской помощи при кровотечениях предполагает: 1. Временную остановку кровотечения. 2. Создание пострадавшему условий, улучшающих компен- сацию кровопотери. 3. Обеспечение транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Оказание помощи при кровотечении требует быстрых, точ- ных и осмысленных действий. При осмотре раненого необходи- мо обратить внимание на быстроту и степень промокания кро- вью повязки, одежды, скопление крови под одеждой и в обуви. Во время опроса раненого обращают внимание на жалобы. При менее выраженных кровопотерях раненые жалуются на жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мель- кание «мушек» перед глазами. При резко выраженных кровопо- терях отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, помрачение сознания или его потеря, расширение зрачков, а также слабый пульс. При оказании помощи ранено- му придают удобное положение, определяют адекватный способ временной остановки кровотечения с учетом состояния постра- давшего и материально-технических возможностей. Затем при- ступают к последовательному осуществлению выбранного мето- да остановки кровотечения. 116 Давящая повязка и возвышенное положение конечности Капиллярные кровотечения, истечение крови из повре- жденных мелких артерий и вен при ранении кожи, мышц, других мягких тканей останавливают давящей повязкой (рис. 49). При наложении такой повязки соблюдают следующие пра- вила: кожу вокруг повреждения на расстоянии 3–4 см от краев раны обрабатывают раствором антисептика, на рану наклады- вают стерильную салфетку, которую 2–3 турами (ходами бинта) фиксируют к бинтуемой поверхности, в проекции раны уклады- вают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата и т. п.) для локального сдавления кровоточащих тканей, который туго бинтуют последующими турами бинта. В качестве перевязочно- го материала наиболее рационально использовать пакет перевя- зочный индивидуальный. Рис. 49 [22, с. 93] Кровотечение из вен конечностей дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием последним возвы- шенного (выше уровня сердца) положения (рис. 50). Рис. 50. Положение пострадавшего при острой кровопотере – «самопереливание» крови 117 Артериальное кровотечение из дистальных отделов верх- них и нижних конечностей целесообразно останавливать, ис- пользуя приемы их фиксации в положении максимального сги- бания, которые осуществляются следующим образом: – для верхней конечности: на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают пелот из материи, предплечье максимально сгибают до исчезновения пульса на лучевой арте- рии, прекращения истечения крови из раны и в таком положе- нии фиксируют к плечу ремнем или бинтом (рис. 51 в); – для нижней конечности: пострадавший лежит на спине, в подколенную ямку укладывают ватно-марлевый валик (пелот), бедро приводят к животу, а голень сгибают и фиксируют к бе- дру бинтом или ремнем (рис. 51 б). Кровотечение из бедренной артерии останавливают сгибанием нижней конечности в тазобе- дренном суставе с предварительно положенным валиком и фик- сацией ее к туловищу (рис. 51 а). Рис. 51. Фиксация конечности в определенном положении с целью временной остановки кровотечения [22, с. 96]: а – из бедренной артерии; б – из подколенной артерии; в – из плечевой и локтевой артерии а б в 118 Пальцевое прижатие артерии Этот хорошо известный способ, применяющийся для вре- менной остановки артериального кровотечения, основан на сдавливании стенки магистрального сосуда в определенных анатомических точках между пальцем и костным образованием. Показанием для прижатия артерии пальцем служат массив- ные артериальные кровотечения преимущественно травма- тического происхождения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голо- ве – ниже. Сдавление сосудов производят несколькими пальцами, но более эффективно двумя первыми пальцами обеих рук (рис. 52 [22, с. 93] ). Рис. 52 Рис. 53. Наиболее типичные места прижатия артерий на протяжении [22, с. 96]: 1 – подколенной; 2 – брюшной аорты; 3 – плечевой; 4 – сонной; 5 – подключичной; 6 – подмышечной; 7 – бедренной; 8 – лучевой; 9 – большеберцовой б а 119 Кровотечение из ран шеи и головы останавливают путем прижатия пальцами: 1) общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка у внутреннего края грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы; 2) наружной челюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей; 3) височной артерии к височной кости в области виска, впе- реди и выше козелка уха. При кровотечении из верхних конечностей прижимают: 1) подключичную артерию к I ребру в надключичной обла- сти, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосце- видной мышцы; 2) подмышечную артерию к головке плечевой кости в под- мышечной ямке; 3) плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети вну- тренней поверхности плеча у края двуглавой мышцы; 4) локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети вну- тренней поверхности предплечья. Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляется в следующих точках: 1) бедренной артерии – ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости; 2) подколенной артерии – по центру подколенной ямки к бе- дренной кости; 3) артерии тыла стопы – на середине расстояния между на- ружной (латеральной) и внутренней (медиальной) лодыжками, ниже голеностопного сустава; 4) задней большеберцовой артерии – к задней поверхности медиальной лодыжки (рис. 53). Ранение брюшной аорты сопровождается массивным кровотечением, временная остановка которого (при отсутствии избыточной массы тела пострадавшего) возможна прижатием аорты кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка. Следует иметь в виду, что прижатие артерии к кости требует значительных усилий, и пальцы быстро устают. Даже очень сильный человек не может производить данное действие более 15–20 минут. 120 Наложение жгута (закрутки) Наложение жгута – наиболее надежный и самый распростра- ненный способ временной остановки кровотечения (рис. 54). Таблица 3 Алгоритм выполнения Шаги Критерии оценки Подготовить необхо- димый материал Подготовить резиновый жгут, матерчатую про- кладку Придать конечно- сти необходимое положение Конечность приподнять для оттока венозной крови Наложение матерча- той прокладки на ко- нечность Прокладка накладывается выше кровотечения для защиты кожи от ущемления Наложение резинового жгута В 20 см от начала жгута захватить его левой рукой, а на протяжении – правой. Подвести к месту наложения, максимально и равномерно растягивая, сделать 2–3 витка вокруг конечно- сти Фиксация концов жгу- та Концы жгута, сильно растягивая, связать меж- ду собой или зацепить на крючок Контроль за правильностью наложения Констатируется отсутствие пульса на нижележащих отделах конечности и отсутствие кровотечения Заполнение сопрово- дительной карточки В карточке указать дату, точное время наложе- ния жгута, Ф. И. О. Ошибками при наложении жгута являются: отсутствие показаний, то есть наложение при венозном и капиллярном кровотечении на голое тело и далеко от раны, слабое или чрез- мерное затягивание, плохое закрепление концов жгута. 121 Жгут может находиться на конечности не более 1,5–2 часов, а в холодное время года – не более часа. Периодически, через 30–60 минут, жгут следует ослаблять, распускать его на несколь- ко минут (на это время пережать сосуд выше жгута пальцем); помассировать (легко) борозду от жгута; снова наложить его, но немного более центрально. Учреждение, в которое эвакуируется пострадавший, предупредить о наложенном жгуте по телефону, а также обязательно через сопровождающего. В процессе транс- портировки могут возникнуть боли в зоне наложения жгута, для снятия их при отсутствии медицинского работника дать таблет- ку анальгина или другого болеутоляющего препарата. Жгут дол- жен лежать так, чтобы он был заметен для окружающих. Рис. 54. Техника наложения резинового жгута [22, с. 99]: а – растягивание жгута; б – наложение жгута с постоянным его растя- гиванием; в – правильное положение жгута; г – записка с указанием вре- мени наложения жгута а б в г 122 Остановка кровотечения наложением импровизированного жгута (закрутки) Оказание неотложной помощи при кровотечении на месте происшествия при отсутствии жгута, вне лечебного учрежде- ния, требует применения подручных средств – самодельной за- крутки (рис. 55 [22, с. 98]). Рис. 55 Алгоритм остановки кровотечения наложением закрутки идентичен наложению жгута. В качестве закруток запрещается использовать жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок), поскольку при сдавли- вании они вызывают повреждение глубоких тканей. В настоящее время в качестве табельного средства широ- кое применение имеет турникет (от фр. tourniquet) – вертуш- ка, прибор для временной остановки кровотечения из больших сосудов конечности или головы путем сдавливания приводя- щих сосудов. Состоит из матерчатых тяжей, снабженных со- ответствующими пряжками для закрепления турникета после сдавливания приводящих сосудов. Натяжение тяжей турникета происходит с помощью рычага. Главное положительное отли- чие турникета от резинового жгута состоит в том, что первый можно наложить самому себе одной рукой, он менее подвержен воздействиям окружающей среды и, соответственно, хранится дольше, чем жгут. Пострадавший с временно остановленным кровотечением должен быть в наикратчайший срок доставлен в лечебное уч- 123 реждение для окончательной остановки кровотечения. В случае ранения крупных сосудов конечностей производится иммоби- лизация последних шиной либо подручным материалом. По- страдавшего с кровопотерей необходимо транспортировать в положении лежа с опущенным головным концом в сопровожде- нии медицинского персонала. Если нет санитарного транспорта, пострадавшего перевозят на попутном транспорте, но обяза- тельно в сопровождении лица, оказывающего помощь. Противопоказанием для наложения жгута считается острая хирургическая инфекция, местный воспалительный процесс. Не накладывают жгут на среднюю треть плеча и верхнюю треть голени (здесь проходят сосудисто-нервные пучки, возможно их сдавление, приводящее к парезу или пара- личу). При наложении жгута на верхнюю треть бедра необходи- мо обеспечить надежную защиту структур бедренного треуголь- ника, например, шиной. § 7. Первая помощь при некоторых видах наружных кровотечений Такие наружные кровотечения, как носовое, после удаления зуба, из наружного слухового прохода, нередко встречаются в по- вседневной жизни и, несмотря на их кажущуюся безопасность, в ряде случаев сопровождаются значительной кровопотерей. Носовое кровотечение устанавливается на основании исте- чения крови из носовых ходов. Возникает при травматических повреждениях носа, переломах черепа, а также при чиханье, на- сморке, в отдельных случаях как осложнение других заболеваний. Первая помощь при носовом кровотечении: 1. Успокоить пострадавшего, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение. 2. Пострадавшего следует усадить, придать ему положение, при котором меньше всего возможности для поступления крови в носоглотку, положить на область носа и переносицы пузырь со льдом или завернутый в платок снега, смоченный холодной водой платок, бинт, комок ваты и т. п. 124 3. Помимо местных воздействий, необходимо обеспечить достаточный приток свежего воздуха; если кровотечение воз- никло от перегревания, перевести пострадавшего в тень, нало- жить холодные компрессы на голову и грудь. 4. Если кровотечение не прекращается, можно попытаться его остановить сильным прижатием обеих половинок носа к но- совой перегородке. Следует усадить пострадавшего или уложить с приподнятой головой, освободить шею и грудь от стесняющей одежды. Дышать пострадавший должен через рот. Сжимать нос нужно в течение 3–5 минут и более (до 15–20 минут). Кровь, по- павшую в рот, пострадавший должен сплевывать. 5. Если кровотечение после проведенных мероприятий не остановлено, пострадавшего немедленно доставляют в лечебное учреждение. 6. Наложить пращевидную повязку на нос. Кровотечение после удаления зубаостанавливают путем прижатия марлевым шариком кровоточащих тканей в альвеоле зуба. Кровотечение из уханаблюдается при ранении наружного слухового прохода и переломах костей основания черепа. По- страдавшего укладывают на здоровый бок, голову слегка при- поднимают, в слуховой проход вводят марлю, сложенную в виде воронки, накладывают стерильную повязку. Слуховой проход промывать нельзя. § 8. Первая помощь при некоторых внутренних кровотечениях Оказание первой помощи при внутреннем кровотечении направлено на создание условий, способствующих снижению интенсивности кровотечения вплоть до его остановки, быстрой, но «щадящей» транспортировки. В рамках общих мероприятий по оказанию первой помо- щи при внутреннем кровотечении необходимо: 1) создать по- страдавшему абсолютный покой; 2) положить на область пред- полагаемого источника кровотечения холод (пузырь со льдом 125 или снегом, холодной водой); 3) максимально быстро транспор- тировать пострадавшего в медицинское учреждение. Причиной легочного кровотечения может быть травма или заболевание легких (туберкулез, абсцесс, опухолевое поражение и пр.) и сердца (митральный порок сердца). Характеризуется от- кашливанием вспененной крови, окрашенной кровью мокроты, затрудненным прерывистым дыханием, появлением одышки. При сильном кровотечении кровь откашливается сгустками, имеются признаки острой кровопотери (выраженная бледность, головокружение, снижение артериального давления). Пострадавшему придают полусидячее положение, для опо- ры под спину подкладывают валик, освобождают грудную клет- ку (расстегивают ворот, брючный ремень, накладывают холод- ный компресс на грудь, обеспечивают доступ свежего воздуха). Пострадавшему запрещают говорить, двигаться и кашлять. В срочном порядке организуют отправку санитарным транспор- том в лечебное учреждение. Внутригрудное кровотечение является следствием трав- мы грудной клетки и повреждений внутренних органов: серд- ца, крупных сосудов, легких. Кровотечение в плевральную полость бывает массивным, как правило, самопроизвольно не останавливается. Нарастающее скопление крови в плевраль- ной полости ограничивает расправление легкого, что способ- ствует развитию дыхательной недостаточности. Разрывы лег- кого сопровождаются признаками легочного кровотечения, попадания большого количества крови в дыхательные пути ведет к асфиксии, проявляющейся учащением дыхания, си- нюшным цветом кожных покровов и слизистых оболочек. Стремительность нарастания угрожающих признаков требует быстрой транспортировки пострадавшего в лечебное учрежде- ние для оказания хирургической помощи. Больному придают полусидячее положение с согнутыми нижними конечностями, к грудной клетке прикладывают пузырь со льдом, расстегивают ворот рубашки и брючный ремень, сдерживающие дыхатель- ные движения, обеспечивают свободное поступление свежего воздуха (рис. 56). 126 Рис. 56. Положение пострадавшего при внутреннем кровотечении [18]: а – в брюшную полость; б – в грудную полость Язвенная болезнь, рак желудка, другие заболевания или повреждения осложняются кровотечением в просвет желу- дочно-кишечного тракта. Признаками такого кровотечения являются рвота цвета кофейной гущи, дегтеобразный кал, об- щие признаки острой кровопотери: бледность, учащенное серд- цебиение, снижение артериального давления, слабость, потеря сознания. Пострадавшему обеспечивают полный покой и гори- зонтальное положение. На верхнюю область живота помеща- ют пузырь со льдом, можно давать заглатывать мелкие кусочки льда. Транспортировка в лечебное учреждение осуществляется на носилках в положении лежа. Внутрибрюшное кровотечение возникает в результате травмы живота с повреждением внутренних органов – это наи- более частая причина внутрибрюшного кровотечения, для кото- рого характерны большая кровопотеря (до 2–3 л), невозможность самопроизвольной остановки, угроза развития перитонита. Протекает тяжело, с явлениями острой кровопотери, коллапсом. Единственная возможность спасения жизни – немедленная опе- рация, направленная на окончательную остановку кровотече- ния. Пострадавшему запрещают пить и есть, транспортируют в положении лежа с холодным компрессом или пузырем со льдом на животе в сопровождении лица, оказывающего помощь. Во время эвакуации и доставки пострадавшего с кровотече- нием в лечебное учреждение сопровождающий наблюдает за со- стоянием больного, наличием сознания, внешним видом, пери- одически регистрирует пульс, по возможности – артериальное давление. От своевременности и правильности оказания первой помощи при любом виде кровотечения в конечном итоге зави- сит жизнь пострадавшего. |