Довгань Е.А. Первая помощь
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
ГЛАВА VIII ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АСФИКСИИ, ОТРАВЛЕНИЯХ, ПОРАЖЕНИЯХ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ, ВОЗДЕЙСТВИИ ВЫСОКИХ И НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР § 1. Понятие асфиксии. Причины, признаки. Оказание первой помощи Под асфиксией понимают состояние организма, когда в нем наряду с недостатком кислорода накапливается углекислота. Термин «асфиксия» («а» – отрицание; «сфикс» – пульс; в пря- мом переводе означает «отсутствие пульса»), хотя и не является точным, широко распространен среди судебных медиков и юри- стов. Кислородная недостаточность встречается часто при пато- логических состояниях, связанных с недостаточным поступле- нием кислорода и использованием его тканями. Это воспаления, отеки легких и бронхов, отеки и опухоли гортани, болезни кро- ви. Такое состояние наблюдается и при некоторых видах насиль- ственной смерти: отравлениях кровяными ядами, кровопотерях, электротравме. Механическая асфиксия – состояние организма, вызван- ное внешним механическим препятствием доступа воздуха в дыхательные пути. Механическая асфиксия быстро приводит к нарушению кровообращения, повышению артериального давления, осла- блению сердечных сокращений и, как следствие, кислородному голоданию центральной нервной системы. В прижизненном раз- витии асфиксии выделяют 5 фаз, продолжающихся 5–8 минут (время, за которое погибает кора головного мозга). 1 фаза – рефлекторная задержка дыхания (до 20–30 сек.). Если механические препятствия для дыхания не устраняются, то наступает 2 фаза – фаза инспираторной одышки, характери- зующаяся удлинением и усилением вдоха вследствие раздраже- ния дыхательного центра накапливающейся в крови углекисло- 168 той. В этой фазе повышается артериальное давление, учащается и усиливается деятельность сердца, возможны беспорядоч- ные движения конечностей. Продолжительность этой фазы – 40– 60 сек., после чего ее сменяет 3 фаза – фаза экспираторной одыш- ки. Избыточное содержание углекислоты вызывает сильное возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров. В этой фазе выдох преобладает над вдохом. Наблюдаются крат- ковременные судорожные движения отдельных групп мышц. Может иметь место непроизвольное выделение мочи, кала, се- менной жидкости. Видимые слизистые становятся синюшны- ми, чувствительность и рефлексы отсутствуют; через 40–60 сек. после начала асфиксии теряется сознание. Вслед за этим насту- пает 4 фаза – фаза относительного покоя или кратковремен- ной остановки дыхания (около 1 мин), обусловленная перераз- дражением блуждающих нервов и понижением возбудимости дыхательного центра из-за чрезмерного накопления в крови углекислоты. Артериальное давление снижается. Кратковре- менная остановка дыхания сменяется последней 5 фазой – фа- зой терминальных дыханий, проявляющейся в виде отдельных, нерегулярных дыхательных движений, в течение 1–3–5 мин. В этой фазе наблюдается стойкое угасание всех рефлексов, расширение зрачков, расслабление мышц, резкое падение ар- териального давления, развиваются сильные судороги. После этого наступает остановка дыхания вследствие паралича ды- хательного центра. Необходимо отметить, что нерегулярные сердечные сокращения могут наблюдаться еще некоторое время (3–10 мин). Несмотря на кратковременность периода прижизненного течения асфиксии, в организме происходят острые патофизиологические процессы. Если человек переживает асфиксическое состояние, то у него возникает ряд осложнений, влияющих на функции цен- тральной нервной системы, органов дыхания, сердечную дея- тельность, появляются боли в области сдавления, а при длитель- ной асфиксии – потеря памяти, судороги. 169 Таблица 5 Виды механической асфиксии от сдавления и от закрытия дыхательных отверстий и путей Виды механической асфиксии от сдавления Виды механической асфиксии от закрытия дыхательных отверстий и путей 1. Повешение. 2. Удавление петлей. 3. Удавление руками. 4. Сдавление груди и живота 1. Закрытие дыхательных отверстий мягкими предметами. 2. Закрытие дыхательных путей инородными телами. 3. Утопление Повешение (странгуляционная асфиксия) – сдавление ор- ганов шеи петлей под тяжестью собственного тела, иногда толь- ко части тела. Наиболее часто встречающийся вид механической асфиксии. При исследовании трупов, когда причиной смерти послу- жила механическая асфиксия от повешения, важнейшее значе- ние имеет изучение особенностей странгуляционной борозды. Странгуляционная борозда – это след от петли, которая сдавли- вает кожу шеи. Повешение не всегда заканчивается смертью, что наблюда- ется при обрыве петли, освобождении шеи от петли через не- сколько минут после ее наложения, при своевременно принятых мерах реанимации и так далее. Восстановление деятельности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем всецело зависит от продолжительности странгуляции. Постасфикти- ческие состояния всегда выражаются во временных нарушени- ях физиологических функций организма, которые в основном сводятся к следующему: бессознательное состояние различной продолжительности, рвота, гипотония, особенно в первые сут- ки после оживления, тахикардия, судороги, амнезия, различные неврологические расстройства, проявления маниакального или депрессивного синдромов, в более поздние сроки – бронхиты, пневмонии. Иногда отмечается конфабуляция, то есть воспол- 170 нение пробелов памяти ложными воспоминаниями, что может иметь определенное значение для следствия. В ряде случаев на- блюдаются воспалительные процессы в глотке, гортани, механи- ческие повреждения языка вследствие непроизвольного прику- са. Странгуляционная борозда при значительном повреждении эпидермиса у оживленных сохраняется и бывает хорошо выра- женной до двух недель. По роду смерти повешение, как правило, является самоу- бийством (suicidium). Изредка наблюдается симуляция самопо- вешения после лишения человека жизни иным способом. Убий- ство (homicidium) путем повешения встречается очень редко и осуществляется только в отношении лиц, находящихся в беспо- мощном состоянии, или детей. Удавление петлей При удавлении петлей органы шеи сдавливаются ею не под тяжестью собственного тела, а под действием другой внешней силы – обычно чужих, иногда собственных рук. Главным видовым признаком удавления петлей является странгуляционная борозда. Для удавления петлей, в отличие от повешения, наиболее характерна равномерно глубокая, гори- зонтально расположенная странгуляционная борозда. Она мо- жет иметь и прерывистый характер, если петля была открытого типа или если под ней оказались какие-либо предметы, напри- мер, части одежды. Странгуляционная борозда при удавлении петлей чаще располагается на уровне щитовидного хряща или ниже него. Отмечаются резко выраженный цианоз кожи лица, разлитые синюшно-багровые трупные пятна, непроизвольное выделение кала, мочи и семенной жидкости. Удавление петлей наиболее часто является следствием сдавления шеи петлей посторонней рукой. На лице, в области шеи и на других частях тела возможны различные повреждения, возникшие в процессе борьбы и самообороны. Повреждения мо- гут отсутствовать, если петля накинута внезапно, или человек находился в бессознательном состоянии либо в состоянии силь- ного алкогольного опьянения. 171 Удавление петлей может быть результатом несчастного случая, когда, например, в движущиеся части машин попадают концы шарфов, косынок, галстуков и так далее. Не исключена и возможность самоубийства при накладывании петли и ее затя- гивании с помощью закрутки. Если при удавлении петлей пострадавший остается в жи- вых, у него наблюдаются те же постасфиктические явления, что и при повешении. Удавление руками Удавление органов шеи руками приводит к закрытию просвета гортани в результате ее сдавления, а также к сдавли- ванию кровеносных сосудов и нервов, нарушению мозгового кровообращения. Смерть наступает вследствие нарушения дыхания и кровообращения. Видовой признак удавления руками – круглые или овальные кровоподтеки от кончиков пальцев и серповидные ссадины от ногтей на шее. Сопротивление жертвы приводит к перемещению рук и образованию беспорядочно располагающихся поврежде- ний неопределенной формы, однако среди них всегда можно вы- явить типичные для удавления руками ссадины и кровоподтеки. При удавлении руками чаще, чем при других видах механи- ческой асфиксии, обнаруживаются переломы хрящей гортани и подъязычной кости. Если удавление производится через мяг- кую прокладку, то ссадин и кровоподтеков на поверхности шеи обычно не остается, но выявляются кровоизлияния в ее мягких тканях, между мышцами. Сдавление груди и живота (компрессионная асфиксия) При сдавлении груди и живота значительной силой дыхание сначала нарушается, а затем прекращается. Воздействие большой силы может сразу вызвать остановку дыхательных движений, в связи с чем одышка не возникает и кровь, богатая кислородом, не попадает в большой круг кровообращения, а остается в легких. Сдавление груди и живота может произойти в результате несчастного случая. Нередко оно сопровождается значительны- ми повреждениями ребер, позвоночного столба, мягких тканей и т. п. 172 Порядок оказания первой помощи при механической ас- фиксии от сдавления: 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей: – немедленно освободить шею пострадавшего от сдавлива- ющей петли (устранить причину сдавливания); – освободить полость рта от слизи, пены; – придать голове положение максимального затылочного разгибания (если нет признаков перелома позвоночника в шей- ном отделе). 2. При остановке сердечной деятельности и дыхания при- ступить к искусственной вентиляции легких и непрямому мас- сажу сердца. 3. Срочно госпитализировать пострадавшего в лечебное уч- реждение. Закрытие дыхательных отверстий мягкими предметами Механическая асфиксия в таких случаях вызывается закры- тием отверстий рта и носа руками, подушкой, тюфяком, одея- лом, шарфом и другими мягкими предметами. Это наиболее «чистый» вид механической асфиксии, так как смерть наступает только вследствие прекращения доступа воздуха в дыхательные пути. Диагностика этого гипоксического состояния как вида насильственной смерти обычно затруднительна, так как мяг- кие предметы нередко не оставляют следов. Иногда отмечается возможность обнаружения в дыхательных путях частичек за- крывающих дыхательные отверстия предметов – пушинок (от подушки, шарфа), ниточек, волокон ваты и пр. Однако нельзя исключить и их случайное попадание. Поэтому факт обнару- жения мельчайших инородных тел в просвете дыхательных пу- тей может быть использован для установления вида асфиксии с большой осторожностью. Важным признаком закрытия рта и носа руками являют- ся серповидные ссадины, овальные или круглые кровоподте- ки от ногтей и кончиков пальцев вокруг этих отверстий, но выявляются они не всегда, что снижает их диагностическую ценность. 173 Под «присыпанием» понимают закрытие дыхательных от- верстий грудного ребенка частью тела матери во время ее сна. Обычно это представляют следующим образом: при кормлении ребенка грудью мать засыпает, а, проснувшись, обнаруживает, что ребенок мертв. Создается впечатление, что смерть наступает в связи с закрытием дыхательных отверстий ребенка молочной железой матери. Характерных признаков этого вида смерти нет. При тщательном исследовании трупа в таких случаях, как пра- вило, выявляется скрыто протекающее заболевание, чаще всего легких и дыхательных путей. Таким образом, смерть наступает скоропостижно от скрыто протекающего заболевания, но по об- стоятельствам она похожа на насильственную, так как по време- ни совпадает с кормлением ребенка грудью. В связи с этим воз- никает сомнение в существовании «присыпания»: скорее всего, это недостаточно исследованные, не диагностированные случаи скоропостижной смерти. Закрытие дыхательных путей инородными телами Попадание инородных тел в дыхательные пути может при- вести к полной их закупорке и развитию асфиксии. Наиболее часто данная ситуация наблюдаются у детей. У взрослых в ды- хательные пути чаще попадает пища, например, когда человек разговаривает во время еды, или при заболеваниях надгортан- ника, когда он неплотно закрывает вход в гортань в момент глотания. Закрытие дыхательных путей с явлениями асфиксии могут вызвать следующие инородные тела: 1. Плотные массы, чаще все- го пища – непережеванные куски мяса, хлеба и других твердых продуктов, у детей – пуговицы, косточки фруктов, семечки и так далее. Смерть наступает не только при полном закрытии дыха- тельных путей, но и при частичной обтурации, которая сопрово- ждается отеком слизистой оболочки, отделением слизи и приво- дит к полному закрытию их просвета. 2. Сыпучие массы – песок, зерно, мука и пр. 3. Полужидкие массы – содержимое желудка при рвоте и т. п. (обычно у лиц в состоянии опьянения или при пато- логическом состоянии – приступе эпилепсии, отравлении CO и так далее). 4. Жидкость – как правило, вода. 174 Предметы, находящиеся во рту, при глубоком вдохе вместе с воздухом проникают в гортань и трахею, что вызывает резкий приступ кашля. Инородное тело часто в момент кашля удаляет- ся. При попадании крупных инородных тел может возникнуть спазм голосовых связок, при этом просвет голосовой щели пол- ностью закрывается, что вызывает удушение. Если сильное и резкое откашливание не приводит к удале- нию инородного тела, то пострадавшего укладывают животом на согнутое колено, голову опускают как можно ниже и ударами рукой по спине сотрясают грудную клетку. При отсутствии эф- фекта пострадавшего укладывают на стол, голову резко отгиба- ют назад и через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захватывают пинцетом, пальцами, корнцангом и удаляют. В случаях, когда попытки удалить инородное тело не дали ожидаемого результата, необходимо незамедлительно присту- пить к полной сердечно-легочной реанимации и доставить по- страдавшего в лечебное учреждение. Утопление Под утоплением следует понимать закрытие дыхательных путей жидкостью. При утоплении (обтурационной асфиксии) происходит закрытие дыхательных путей водой, грязью, илом и так далее. Основными причинами являются неумение плавать, купание в нетрезвом состоянии, в запрещенных местах или в незнакомых водоемах, детей без присмотра, суицидальные попытки. Утопле- ния наблюдаются и в малом объеме воды (в луже, бочке, тазу) при алкогольном опьянении или во время приступа эпилепсии. Различают три основных вида утопления: – первичное (истинное, или «мокрое»); – асфиксическое («сухое»); – вторичное. Первичное утопление регистрируется наиболее часто (75– 95 % всех несчастных случаев на воде). При этом наблюдается аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие и затем посту- 175 пление ее в кровь в тех случаях, когда после погружения в воду утопающий продолжает непроизвольно дышать. При утоплении пресная вода, вода, попавшая в дыхатель- ные пути и альвеолы, может быстро всасываться в кровеносное русло, вызывая разжижение крови, увеличение ее объема, раз- рушение эритроцитов (гемолиз), что приводит к кислородному голоданию тканей. При асфиксическом утоплении (5–20 % всех случаев) вода практически не попадает в нижние дыхательные пути и легкие. Это связано с тем, что ее небольшое количество реф- лекторно вызывает спазм гортани и удушье. После извлече- ния пострадавшего и наступления рвоты вода может аспири- роваться в дыхательные пути. При этом период клинической смерти достигает 5 минут и более. Вторичное утопление (синкопальное) возникает в резуль- тате остановки сердца при нахождении пострадавшего в холод- ной воде («ледяной шок», «синдром погружения»). При этом происходит рефлекторная реакция на попадание воды в дыха- тельные пути или полость среднего уха при повреждении бара- банной перепонки. Наблюдается выраженный спазм перифери- ческих сосудов, причем рефлекторная остановка сердца и отек легких не наступают, и вода из дыхательных путей обычно не выделяется. Период клинической смерти в данном случае более длинный, чем при других вариантах утопления. Признаками утопления являются спутанное сознание (или его полное отсутствие); судороги; выделение пены изо рта; ци- аноз кожи и слизистых оболочек; набухание вен; редкое судо- рожное дыхание; аритмичный, слабого наполнения пульс; вялые зрачковые и роговичные рефлексы. По роду смерти утопление, как правило, является несчаст- ным случаем, реже – убийством. Убийству нередко предшествует приведение жертвы в беспомощное состояние (опьянение, нане- сение повреждений). Иногда убийство инсценируется как не- счастный случай (например, опрокидывание лодки с человеком, который не умеет плавать). 176 Обнаружение трупа в жидкости не всегда свидетельству- ет о наступлении смерти в результате утопления. Иногда тело попадает в воду после лишения человека жизни другим путем. Возможно наступление смерти находящегося в воде пловца от других причин (заболеваний, повреждений). Поэтому следует различать и признаки пребывания трупа в воде, которые, однако, не свидетельствуют об утоплении. К ним относятся следующие: 1. Мокрая, влажная одежда. 2. Ил, песок, водоросли и другие частицы водоема на по- верхности одежды, кожи, в ее углублениях, отверстиях. 3. Мацерация кожи – набухание, отслойка эпидермиса, от- хождение его на некоторых участках («перчатки смерти»). Трупы утонувших быстро подвергаются гниению, которое уничтожает признаки утопления. Первая помощь По возможности следует попытаться сообщить тонущему или уставшему, что он замечен и ему будет оказана помощь. С берега или плавсредства нужно подать ему шест, доску, ве- ревку, бросить конец одежды, круг или плавающий предмет. У спасателя в холодной воде (или от переутомления) могут возникнуть судороги в мышцах ног, пальцев рук и других. При судорогах в мышцах голени следует, плывя на спине, вы- нуть ногу из воды и потянуть на себя пальцы; при судорогах мышц бедра – сильно согнуть ногу в коленном суставе, при- жать ступню руками к тыльной стороне бедра; при судороге мышц пальцев руки – сжать кисть в кулак и, вынув ее из воды, сильно встряхнуть. Помощь в воде имеет три основные формы: помощь тону- щему, помощь утонувшему, помощь уставшему (является важ- ным элементом предупреждения утопления). В первом случае спасателю следует приблизиться к тонущему со спины и не допу- скать возможных захватов со стороны тонущего, весьма опасных для обоих. Выделяют два основных этапа помощи: подготовительный и транспортный. 177 Основная задача первого этапа – предупреждение возмож- ности захватов (если приблизиться со стороны спины не удает- ся) и подготовка пострадавшего к транспортированию. Выполнение второго этапа помощи – транспортирования – целесообразно осуществлять в положении на боку при фикса- ции тонущего правой рукой за подмышечную впадину, грудь с захватом за левое плечо или при фиксации обеих рук за плечи со стороны спины с захватом за левое плечо. Возможно транспортирование в положении на спине, с ох- ватом тонущего за голову, который осуществляется с обеих сто- рон, симметрично за область нижней челюсти. Помощь уставшему осуществляется путем поддержки его на воде и транспортирования к плавсредствам или берегу. Наи- более простым вариантом в данном случае является положение уставшего сзади спасателя на животе с фиксацией за плечи. Воз- можно также положение на спине перед спасателем. Пострадавшего извлекают из воды. Быстро укладывают животом на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчко- образными движениями сжимают боковые поверхности груд- ной клетки (в течение 10–15 сек.), после чего вновь поворачива- ют на спину. Ошибкой являются попытки удалить «всю» воду из легких. Затем удаляют содержимое из полости рта (слизь, ил) и начинают проводить искусственное дыхание, при отсутствии пульса на сонных артериях осуществляют наружный массаж сердца. Во время реанимационных мероприятий пострадавшего растирают спиртом, согревают. При сохраненном дыхании по- могает вдыхание паров нашатырного спирта. При утоплении паралич дыхательного центра наступает через 4–5 минут, а сердечная деятельность может сохраняться в течение срока, достигающего 15 минут. Поэтому искусственное дыхание и непрямой массаж сердца необходимо проводить до появления достоверных признаков смерти или вывода постра- давшего из критической ситуации. Оживление утонувшего возможно в течение 20 мин. и бо- лее, при утоплении в очень холодной воде – в течение двух часов. |