инфекция задачи. Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1

• Название: Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1
• Анкор: инфекция задачи.doc
• Дата: 05.03.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: инфекция задачи.doc
• Тип: Задача; #3397
• страница: 5 из 11

Тема «Менингококковая инфекция»

Задача 36.

К больному 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40°С, возникла сильная головная боль распирающего характера, тошнота, два раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь. При осмотре: состояние тяжелое. В сознании, но вял, бледен. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на нижних конечностях; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипы не выслушиваются, одышка - 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 104 уд/мин; АД 60/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3. Тактика врача «скорой помощи».

4. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

5. Мероприятия в очаге.

Задача 36.

1.​ Острое начало болезни, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью и менингеальным синдромом, тахикардия, выраженное снижение АД, анурия .позволяют предположить следующий диагноз «Менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит. Инфекционно-токсический шок II степени».

2.​ Тяжесть состояния больного обусловлена развитием инфекционно-токсического шока.

3. Основной задачей врача «скорой помощи» в такой ситуации является организация быстрой транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемное отделение); в/в введение левомицетина сукцината в дозе 1,5 грамма, сочетающееся с комплексом противошоковых мероприятий.

4. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

5. В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 37.

Больной К. 21 года, студент, проживающий в общежитии, 20.02 вечером после занятий обратился в студенческую поликлинику с жалобами на остро возникшую головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура тела при измерении 38,3ºС. Диагностировано ОРЗ, рекомендовано обильное питье, антигриппин, поливитамины. Ночью состояние больного ухудшилось: головная боль усилилась, 3 раза была рвота, температура поднялась до 40,2ºС.

К больному вызвана бригада «скорой помощи». При осмотре состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. Кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД – 26 в минуту. Сердечные тоны ясные. Пульс 116 уд/мин, ритмичен. АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S.

Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

2. План действий врача «скорой помощи».

3. План обследования и лечения в стационаре.

4. Оцените действия врача поликлиники.

5. Мероприятия в очаге.

Задача 37.

1. Учитывая острое начало заболевания с появления симптомов интоксикации, лихорадки, головной боли, в последующем рвоты, резко выраженного менингеального синдрома можно поставить предварительный диагноз: Менингококковая инфекция: менингит, тяжелое течение. Тяжесть течения обусловливает развитие отека-набухания головного мозга, о чем говорит нарушение сознания, тахипное, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление судорог.

2. Необходима срочная госпитализация на носилках, минуя приемное отделение, в отделение реанимации инфекционной больницы. Во время доставки вводят глюкокортикостероиды, проводят инфузионную дегидратационную терапию.

3. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, ИВЛ.

4. Больной, проживающий в общежитии, должен был быть госпитализирован в инфекционную больницу при первичном обращении.

5. В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитом и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 38.

Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад - появились боли в животе, учащённый до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура 37,8С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось - появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура 38,7С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура 37,7С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет.

Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.

Вопросы:

1. Оцените тяжесть состояния больного.

2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения.

Задача 38.

1. Состояние средней тяжести.

2. Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.

3. Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.

4. ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.

5. Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.

За​да​ча 39.

Боль​ной 15 лет, уче​ник 10 клас​са, об​ра​тил​ся к школь​но​му вра​чу в связи с резким ухудшением самочувствия с жа​ло​ба​ми на силь​ную го​лов​ную боль, све​то​бо​язнь, оз​ноб, рво​ту, не при​нес​шую об​лег​че​ния. При осмотре: со​стоя​ние тя​же​лое, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 39,9С. Ко​жа блед​ная, сы​пи нет. В лег​ких ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное, хри​пов нет. ЧДД 22 в ми​ну​ту. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Язык гус​то об​ло​жен бе​лым на​ле​том, влаж​ный. При ос​мот​ре ро​тог​лот​ки вы​яв​ле​на не​боль​шая ги​пе​ре​мия ду​жек и мин​да​лин, яр​кая ги​пе​ре​мия и ше​ро​хо​ва​тость зад​ней стен​ки глот​ки. Жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный. Стул был утром, оформ​лен​ный, нор​маль​ной ок​ра​ски. Ди​зу​ри​че​ских яв​ле​ний нет. От​ме​ча​ют​ся уме​рен​но вы​ра​жен​ная ри​гид​ность мышц за​тыл​ка, бо​лез​нен​ность при на​дав​ли​ва​нии на глаз​ные яб​ло​ки. Сим​пто​мы Кер​ни​га и Бруд​зин​ско​го от​ри​ца​тель​ные. Во время осмотра бы​ла по​втор​ная рво​та. Выяснено, что накануне от​ме​чал не​боль​шую боль в гор​ле, заложенность носа. Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: в шко​ле бы​ли слу​чаи за​бо​ле​ва​ния ОРЗ.

Школь​ный врач по​ста​вил пред​по​ло​жи​тель​ный ди​аг​ноз «грипп?».

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

3.Ка​кой долж​на быть так​ти​ка школь​но​го вра​ча?

4. Составьте план обследования и лечения.

5. Мероприятия в очаге.

Задача 39.

1. Ост​рое на​ча​ло за​бо​ле​ва​ния по​сле на​зо​фа​рин​ги​та, вы​со​кая тем​пе​ра​ту​ра, оз​ноб, силь​ная го​лов​ная боль, по​втор​ная рво​та, не при​нес​шая об​лег​че​ния, блед​ность, вя​лость, яр​кая ги​пе​ре​мия и ше​ро​хо​ва​тость зад​ней стен​ки глот​ки, све​то​бо​язнь, ри​гид​ность мышц за​тыл​ка и бо​лез​нен​ность при на​дав​ли​ва​нии на глаз​ные яб​ло​ки по​зво​ля​ют ду​мать о ме​нин​го​кок​ко​вой ин​фек​ции: на​зо​фа​рин​ги​те, ме​нин​ги​те.

2. Ме​нин​го​кок​ко​вый на​зо​фа​рин​гит не​об​хо​ди​мо диф​фе​рен​ци​ро​вать с дру​ги​ми ОРЗ. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка менингита в данном случае следует проводить с дру​ги​ми пер​вич​ны​ми гной​ны​ми ме​нин​ги​та​ми, вто​рич​ны​ми гной​ны​ми ме​нин​ги​та​ми (при оти​те, си​ну​си​тах и т.д.), а так​же с ту​бер​ку​лез​ным ме​нин​ги​том, ви​рус​ны​ми се​роз​ны​ми ме​нин​ги​та​ми, ме​нин​гиз​мом при ли​хо​ра​доч​ных за​бо​ле​ва​ни​ях (грипп, пнев​мо​нии и т.д.).

3. Экс​трен​ная гос​пи​та​ли​за​ция в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу.

4. Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.

5. В оча​ге ин​фек​ции про​во​дят​ся влаж​ная убор​ка по​ме​ще​ний с ис​поль​зо​ва​ни​ем хлор​со​дер​жа​щих рас​тво​ров, про​вет​ри​ва​ние, ульт​ра​фио​ле​то​вое об​лу​че​ние. За кон​такт​ны​ми ли​ца​ми ве​дет​ся на​блю​де​ние в те​че​ние 10 дней (ос​мотр ко​жи, ро​тог​лот​ки, тер​мо​мет​рия, вы​яв​ле​ние боль​ных с на​зо​фа​рин​ги​та​ми), про​во​дит​ся их бак​те​рио​ло​ги​че​ское об​сле​до​ва​ние (ис​сле​до​ва​ние маз​ка из но​со​глот​ки на ме​нин​го​кокк). Вы​яв​лен​ных боль​ных на​зо​фа​рин​ги​та​ми и но​си​те​лей гос​пи​та​ли​зи​ру​ют в ста​цио​нар для ле​че​ния.

За​да​ча 40.

К боль​ной И., 41 го​да, вос​пи​та​те​лю ин​тер​на​та, вы​зва​на бри​га​да ско​рой по​мо​щи в свя​зи с вы​со​кой тем​пе​ра​ту​рой, силь​ной го​лов​ной бо​лью, пло​хим са​мо​чув​ст​ви​ем. За​бо​ле​ла ост​ро накануне ут​ром: по​чув​ст​во​ва​ла пер​ше​ние в гор​ле, за​ло​жен​ность но​са, го​лов​ную боль, тем​пе​ра​ту​ра те​ла по​вы​си​лась до 37,5С. Уча​ст​ко​вый врач ди​аг​но​сти​ро​вал ОРЗ, на​зна​чил обиль​ное пи​тье, ас​ко​ру​тин, ди​мед​рол. На сле​дую​щий день вне​зап​но поя​вил​ся оз​ноб, тем​пе​ра​ту​ра те​ла по​вы​си​лась до 39,5С, уси​ли​лась го​лов​ная боль, при​сое​ди​ни​лись ло​мо​та в те​ле, боль в сус​та​вах, боль​ная за​ме​ти​ла сыпь на ту​ло​ви​ще и ниж​них ко​неч​но​стях.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 39,2С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Зад​няя стен​ка глот​ки уме​рен​но ги​пе​ре​ми​ро​ва​на, лим​фо​ид​ные фол​ли​ку​лы ги​пер​тро​фи​ро​ва​ны. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние, хри​пов нет. То​ны серд​ца рит​мич​ные, при​глу​ше​ны. Пульс 104 уд/мин, рит​мич​ный; АД 90/70 мм рт. ст. Жи​вот мяг​кий, пе​чень и се​ле​зен​ка не уве​ли​че​ны. Ри​гид​ность мышц за​тыл​ка со​мни​тель​ная, сим​пто​мы Кер​ни​га, Бруд​зин​ско​го от​ри​ца​тель​ные. Вы​ра​же​на ги​пе​ре​сте​зия кож​ного по​кро​ва при паль​па​ции. В ин​тер​на​те, где ра​бо​та​ет боль​ная, есть де​ти, боль​ные ОРЗ, не​ко​то​рые из них гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​ны.

Вопросы:

1. По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз, обос​нуй​те его.

2. Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

3. Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4. Составьте план ле​че​ния.

5. Мероприятия в очаге.

За​да​ча 40.

1. Пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз: «ме​нин​го​кок​ко​вая ин​фек​ция: ме​нин​го​кок​це​мия, менингит (?), на​зо​фа​рин​гит». Ос​но​ва​ния: вне​зап​ный подъ​ем тем​пе​ра​ту​ры по​сле пред​ше​ст​вую​ще​го на​зо​фа​рин​ги​та, на​ли​чие ге​мор​ра​ги​че​ской сы​пи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, со​мни​тель​ной ри​гид​ности мышц за​тыл​ка, эпи​де​мио​ло​ги​че​ские дан​ные (слу​чаи рес​пи​ра​тор​ной ин​фек​ции в ин​тер​на​те).

2. Ме​нин​го​кок​ко​вый на​зо​фа​рин​гит не​об​хо​ди​мо диф​фе​рен​ци​ро​вать с дру​ги​ми ОРЗ. При ме​нин​го​кок​це​мии диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка про​во​дит​ся с дру​ги​ми ин​фек​ци​он​ны​ми бо​лез​ня​ми, про​те​каю​щи​ми с ли​хо​рад​кой, ин​ток​си​ка​ци​ей и вы​сы​па​ния​ми на ко​же, – сеп​си​сом, леп​тос​пи​ро​зом, ге​мор​ра​ги​че​ски​ми ли​хо​рад​ка​ми, сып​ным ти​фом, ре​же с ко​рью и крас​ну​хой. В ря​де слу​ча​ев боль​ным ме​нин​го​кок​це​ми​ей оши​боч​но ди​аг​но​сти​ру​ют «ге​мор​ра​ги​че​скую фор​му» грип​па. Ино​гда ме​нин​го​кок​це​мию при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать с ге​мор​ра​ги​че​ским вас​ку​ли​том, ме​ди​ка​мен​тоз​ным дер​ма​ти​том.

3. По​ка​за​ны бак​те​рио​ло​ги​че​ское ис​сле​до​ва​ние кро​ви, по​сев из но​со​глот​ки на ме​нин​го​кокк, люм​баль​ная пунк​ция (не​об​хо​ди​мо ис​клю​чить ме​нин​гит, т.к. име​ют​ся силь​ная го​лов​ная боль, со​мни​тель​ная ри​гид​ность мышц за​тыл​ка, ги​пе​ре​сте​зия ко​жи).

4. Пре​па​ра​том вы​бо​ра яв​ля​ет​ся пе​ни​цил​лин в до​зе 200–400 тыс. ЕД/кг в су​тки или ле​во​ми​це​ти​на сук​ци​нат в су​точ​ной до​зе 80–100 мг/кг. Про​во​дит​ся де​зин​ток​си​ка​ци​он​ная те​ра​пия, при на​ли​чии ме​нин​ги​та – де​гид​ра​та​ция.

5. В оча​ге ин​фек​ции про​во​дят​ся влаж​ная убор​ка по​ме​ще​ний с ис​поль​зо​ва​ни​ем хлор​со​дер​жа​щих рас​тво​ров, про​вет​ри​ва​ние, ульт​ра​фио​ле​то​вое об​лу​че​ние. За кон​такт​ны​ми ли​ца​ми ве​дет​ся на​блю​де​ние в те​че​ние 10 дней (ос​мотр ко​жи, ро​тог​лот​ки, тер​мо​мет​рия, вы​яв​ле​ние боль​ных с на​зо​фа​рин​ги​та​ми), про​во​дит​ся их бак​те​рио​ло​ги​че​ское об​сле​до​ва​ние (ис​сле​до​ва​ние маз​ка из но​со​глот​ки на ме​нин​го​кокк). Вы​яв​лен​ных боль​ных на​зо​фа​рин​ги​та​ми и но​си​те​лей гос​пи​та​ли​зи​ру​ют в ста​цио​нар для ле​че​ния.

Тема «Тифы».

Задача 41.

К больной 63 лет, приехавшей из Дагестана (была в гостях), вызван участковый врач. Больная жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита, плохой сон. Больна 8 день, болезнь началась с недомогания, слабости, постепенного повышения температуры тела с 37,5°С до 39,0°С. Принимала бисептол, тетрациклин - без эффекта. Самочувствие продолжало ухудшаться. При осмотре: бледная, вялая, адинамичная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Поставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначено симптоматическое лечение. Однако в связи с отсутствием улучшения самочувствия больная на следующий день обратилась в «скорую помощь». Выявлены сухие хрипы в легких, госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония».

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Температура тела 39,3°С. Лицо бледное. На коже живота и боковой поверхности туловища – несколько одинаковых по размеру розеолезных элементов сыпи. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, урчание в правой повздошной области. Печень и селезенка умерено увеличены. Стула не было 5 дней. Сознание ясное. Больная вялая, заторможена. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Наметьте план обследования.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Дайте оценку работе с больной на догоспитальном этапе.

Задача 41.

1.​ Начало болезни с признаков интоксикации, постепенное повышение температуры тела в течение нескольких дней, ее постоянный характер, головная боль, бессонница; выявленные при осмотре гепатолиенальный синдром, скудная розеолезная сыпь, появившаяся на 8 день болезни, относительная брадикардия, метеоризм с задержкой стула характерны для брюшного тифа. На это же могут указывать и данные эпидемиологического анамнеза – пребывание пациентки в эндемичном по брюшному тифу регионе России (Дагестан).

2.​ Госпитализация в инфекционный стационар. Общий анализ крови и мочи. Бактериологические исследования – посев крови, мочи, испражнений. Серологические исследования – РНГА с О, Н, и Vi антигенами сальмонеллы брюшного тифа (парные сыворотки). Серологическое исследование на сыпной тиф. Кровь на малярию – мазок и толстая капля. Рентгенография органов грудной клетки.

3.​ В начальном периоде болезни данный случай приходится дифференцировать от острого респираторного заболевания, пневмонии, бруцеллеза, сыпного тифа. Жалобы больной, характер течения болезни и выявленные изменения со стороны внутренних органов, не характерны для ОРЗ и пневмонии. В то же время, следует помнить, что при брюшном тифе нередко выявляется и пневмония (пневмотиф). Для сыпного тифа характерно острое начало болезни, более раннее (на 4 день болезни) появление обильной розеолезно–петехиальной сыпи, возбуждение, эйфоричность (психозы), гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия, чего нет в данном клиническом случае. Против бруцеллеза говорит характер температурной кривой, сочетание выявленных 4.​ Диета №4 (по Певзнеру), постельный режим. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

5.​ Повышение температуры тела в течение 5 дней при неуточненом диагнозе у больного требует исключения ряда инфекционных болезней, в первую очередь - сыпного и брюшного тифов, малярии. Врач поликлиники не учел также характер развития клинической картины и данные эпидемиологического анамнеза.

Задача 42.

Больная 62 лет, работающая уборщицей на вокзале, обратилась к участковому врачу на 5 день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела, сильную слабость, появление сыпи. Заболела остро - появились головная боль, тошнота, головокружение, повысилась температура тела до 38.2°С. Принимала анальгин и папазол, но улучшения не отметила. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 5 день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Сосуды конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Пульс 100 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Язык обложен, сухой. Живот мягкий, безболезненный, пальпируются печень и селезенка. Тремор рук и языка при его высовывании. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, в 1943 году перенесла сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?

2.​ Обоснуйте предварительный диагноз.

3.​ Проведите дифференциальный диагноз.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Определите тактику лечения.

Задача 42.

1.​ Учитывая длительную лихорадку, интоксикацию, головную боль, предположение о тифе правомочно. Однако данных за брюшной тиф нет.

2.​ Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари-Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).

3.​ В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

4.​ В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф.

5.​ Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 43.

Боль​ной А., 18 лет, дос​тав​лен вра​чом «ско​рой по​мо​щи» в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция».

Жа​лобы при поступлении на бо​ль в жи​во​те по​сто​ян​но​го ха​рак​те​ра, по​втор​ную рво​ту, слабость, головную боль, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,6С.

Из анамнеза: накануне вернулся из Таджикистана. Око​ло 3 не​дель на​зад от​ме​тил не​до​мо​га​ние, го​лов​ную боль, по​те​рю ап​пе​ти​та, пер​ше​ние в гор​ле. Об​ра​щал​ся в ме​ст​ный мед​пункт, при​ни​мал жа​ро​по​ни​жаю​щие пре​па​ра​ты. Про​дол​жал хо​дить на ра​бо​ту, так как тем​пе​ра​ту​ра те​ла бы​ла в пре​де​лах 37,5С. Утром в день по​сту​п​ле​ния в ста​цио​нар поя​ви​лась боль в жи​во​те, пре​иму​ще​ст​вен​но в пра​вой под​вздош​ной об​лас​ти, тош​но​та и рво​та.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, ко​жа блед​ная, су​хая. Язык су​хо​й, с отпечатками зубов, об​ло​жен гус​тым се​рым на​ле​том. Жи​вот вздут, уме​рен​но бо​лез​нен​ный в иле​о​це​каль​ной об​лас​ти. Там же оп​ре​де​ля​ет​ся не​боль​шое на​пря​же​ние мышц, не​рез​ко вы​ра​жен​ный сим​птом Щет​ки​на. С ди​аг​но​зом «ост​рый ап​пен​ди​цит» боль​ной направлен в хи​рур​ги​че​ский ста​цио​нар. При ​опе​ративном вмешательстве: чер​ве​об​раз​ный от​рос​ток ги​пе​ре​ми​ро​ван, оте​чен; зна​чи​тель​ное уве​ли​че​ние ме​зен​те​ри​аль​ных лим​фатических ​уз​лов; в терминальном от​де​ле тон​кой киш​ки - про​све​чи​ваю​щие сквозь ки​шеч​ную стен​ку яз​вы, единичные перфорации.

Ана​лиз кро​ви: Hb 126 г/л, лей​ко​ци​ты 6,110⁹/л, п/я 12%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, СОЭ 12 мм/час.

По​став​лен ди​аг​ноз «ост​рый ап​пен​ди​цит, яз​вен​ный иле​ит».

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков патогенез изменений в терминальном отделе тонкой кишки?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об​сле​до​ва​ния.

5. Так​ти​ка даль​ней​ше​го ве​де​ния боль​но​го.

За​да​ча 43.

1. Длительное течение болезни с ин​ток​си​ка​цией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, яз​вен​но​го илеи​та и мезентериального лим​фа​де​ни​та, пре​бы​ва​ние в эндемичном регионе по​зво​ля​ют, в пер​вую оче​редь, заподозрить у боль​но​го брюш​ной тиф, ос​лож​нен​ный пер​фо​ра​ци​ей ки​шеч​ни​ка.

2. Имеющиеся изменения обусловлены поражением лим​фа​ти​че​ских об​ра​зо​ва​ний тон​кой киш​ки. Мор​фо​ло​ги​че​ские из​ме​не​ния в ки​шеч​ни​ке мож​но раз​де​лить на 5 пе​рио​дов. Пер​вый со​от​вет​ст​ву​ет пер​вой не​де​ле бо​лез​ни – фа​за моз​го​вид​но​го на​бу​ха​ния лим​фа​ти​че​ских об​ра​зо​ва​ний тон​кой киш​ки; в те​че​ние вто​рой не​де​ли (пе​ри​од нек​ро​за) вос​па​лен​ные бляш​ки на​чи​на​ют нек​ро​ти​зи​ро​вать​ся. На тре​тью не​де​лю при​хо​дит​ся пе​ри​од от​тор​же​ния нек​ро​ти​че​ских масс и об​ра​зо​ва​ния язв, что может привести к кровотечению и/или перфорации стенки кишки.

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка пред​став​ля​ет зна​чи​тель​ные труд​но​сти. В на​чаль​ном пе​рио​де бо​лез​ни брюш​ной тиф при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать от та​ких бо​лез​ней, как грипп и дру​гие ОРВИ, сып​ной тиф, бру​цел​лез, энтеровирусная инфекция.

4. Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бак​те​рио​ло​ги​че​ское ис​сле​до​ва​ние тка​ней лимфатического​ ​уз​ла, бры​жей​ки и со​дер​жи​мо​го ап​пен​дик​са на бак​те​рии ти​фо-па​ра​ти​фоз​ной груп​пы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5. Боль​ной ну​ж​да​ет​ся в даль​ней​шем на​блю​де​нии хи​рур​га и ин​фек​цио​ни​ста, стро​гом по​стель​ном ре​жи​ме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 44.

В инфекционную больницу госпитализирована больная К., 69 лет, с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела до 39C. Больна 5-й день. Заболевание началось с познаблива​ния, го​лов​ной бо​ли, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 38C. В по​сле​дую​щие дни со​стоя​ние ухуд​шалось - на​рас​та​ла го​лов​ная боль, боль​ная не спа​ла по но​чам, жа​лова​лась на «кош​ма​ры». Приглашенный уча​ст​ко​вый вра​ч об​на​ру​жил ги​пе​ре​мию сли​зи​стой ро​тог​лот​ки, по​ста​вил ди​аг​ноз «грипп», на​зна​чил обильное питье, ас​пи​рин. Со​стоя​ние боль​ной про​дол​жа​ло ухуд​шать​ся. Госпи​та​ли​зи​ро​ва​на.

При поступлении в стационар со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38C. Ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но, блеск глаз, со​су​ды склер инъ​е​ци​ро​ва​ны, то​чеч​ные кро​во​из​лия​ния на пе​ре​ход​ной склад​ке конъ​юнк​ти​вы. На бо​ко​вых поверхностях груд​ной клет​ки, сги​ба​тельной по​верх​но​сти рук обиль​ная ро​зе​о​лез​но-пе​те​хи​аль​ная сыпь. По​ло​жи​тельный сим​птом жгу​та. Пульс 118 уда​ров в ми​ну​ту, АД 110/70 мм рт. ст. Больная высовывает язык с трудом, толчками, цепляясь им за нижние зубы. Менингеальных симптомов нет. Эйфорична, многословна, но бы​ст​ро «истощается». Счи​та​ет, что за​ра​зи​лась грип​пом от род​ст​вен​ни​ков. Ра​бо​тает в пра​чеч​ной приемщицей бе​лья.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите особенности эпидемиологического анамнеза, позволяющие заподозрить данное заболевание.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5.Определите тактику лечения.

Задача 44.

1.​ Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, тревожные сновидения, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье, симптом жгута, тахикардия, позволяют предположить наличие сыпного тифа (болезни Брилля).

2.​ Профессия больной (приемщица в прачечной) не исключает возможность контакта с завшивленным бельем и, соответственно, заболевания сыпным тифом. В то же время, учитывая возраст больной (69 лет), можно высказать предположение о перенесенном в прошлом сыпном тифе и имеющей место в настоящее время болезни Брилля.

3.​ В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

4.​ Общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф. ЭКГ.

5.​ Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 45.

Больной С., 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09. с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6ºС.

Из анамнеза: за 2 недели до болезни возвратился из круиза по Волге. Впервые почувствовал недомогание 17.08.: познабливало, болела голова, температура тела повысилась до 37,4ºС. К врачу не обращался, самостоятельно принимал ампициллин по 1 таб. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя сохранялась субфебрильная температура, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08. проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09. вновь повысилась температура, появились боли в животе (преимущественно справа), тошнота, была однократная рвота.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе несколько розовых «пятен». Язык густо обложен серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар. При оперативном вмешательстве: червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования; в дистальном отделе подвздошной кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.

Анализ крови: Hb 126г/л, лейкоциты 6,110⁹/л, п/я 8%, с/я 51%, лим. 38%, мон. 3%, СОЭ 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4. План об​сле​до​ва​ния.

5. Так​ти​ка даль​ней​ше​го ве​де​ния боль​но​го.

Задача 45.

1.​ Нет, так как установленный диагноз не объясняет полностью клиническую картину болезни и не соответствует обнаруженным во время операции изменениям, не объясняет причины язвенного колита.

2. Длительное течение болезни с ин​ток​си​ка​цией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, яз​вен​но​го илеита и мезентериального лимфаденита, по​зво​ля​ют, в пер​вую оче​редь, заподозрить у боль​но​го брюш​ной тиф, ос​лож​нен​ный пер​фо​ра​ци​ей ки​шеч​ни​ка. Особенность данного случая - стертое течение болезни вследствие раннего применения ампициллина.

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка пред​став​ля​ет зна​чи​тель​ные труд​но​сти. В на​чаль​ном пе​рио​де бо​лез​ни брюш​ной тиф при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать от та​ких бо​лез​ней, как грипп и дру​гие ОРВИ, сып​ной тиф, бру​цел​лез, энтеровирусная инфекция.

4. Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бак​те​рио​ло​ги​че​ское ис​сле​до​ва​ние тка​ней лимфатического​ ​уз​ла, бры​жей​ки и со​дер​жи​мо​го ап​пен​дик​са на бак​те​рии ти​фо-па​ра​ти​фоз​ной груп​пы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5. Боль​ной ну​ж​да​ет​ся в даль​ней​шем на​блю​де​нии хи​рур​га и ин​фек​цио​ни​ста, стро​гом по​стель​ном ре​жи​ме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.