инфекция задачи. Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1

• Название: Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1
• Анкор: инфекция задачи.doc
• Дата: 05.03.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: инфекция задачи.doc
• Тип: Задача; #3397
• страница: 3 из 11

Тема «Малярия»

Задача 18.

К больному С., 40 лет, вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что болезнь началась 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39ºС, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5ºС, но к вечеру вновь повысилась до 40,5ºС, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие. Пульс 106 в 1 мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка умеренно увеличены. Сомнительный симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, но не регулярно. После возвращения препарат принимать перестал.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.​  Какова тактика врача «скорой помощи»?

4.​ Как подтвердить диагноз?

5.​ Какой должна быть тактика врача, к которому обращается лихорадящий больной, недавно прибывший из Африки?

1.​ Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации, высокая неправильная лихорадка, диспепсические явления, гепатолиенальный синдром, возникновение заболевания после возвращения из Бенина позволяют заподозритьтропическую малярию.

2.​ Тяжесть состояния больного обусловлена развитием малярийной комы.

3.​ Больного надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

4.​ Необходимо исследовать мазок крови и толстую каплю. Наличие в мазке промежуточных форм развития возбудителя тропической малярии является критерием, подтверждающим развившуюся кому.

5.​ Обязательное исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

За​да​ча 19.

Боль​ная В., 42 лет, заболела через месяц после возвращения из Пе​ру, где жи​ла с семь​ей в течение последних двух лет. Появился не​боль​шо​й оз​но​б, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 37,6С. На сле​дую​щий день тем​пе​ра​ту​ра сни​зи​лась до 37С, бы​ла не​боль​шая сла​бость, ло​мо​та в те​ле. К ве​че​ру третьего дня поя​ви​лись по​тря​саю​щий оз​ноб и го​лов​ная боль, тем​пе​ра​ту​ра по​вы​си​лась до 40С, озноб сменился чувством жара, через несколько часов отмечалось обильное потоотделение, тем​пе​ра​ту​ры тела снизилась до нормальных цифр. В даль​ней​шем при​сту​пы три​ж​ды по​вто​ря​лись с ин​тер​ва​ла​ми в один день. В свя​зи с этим об​ра​ти​лась в по​ли​кли​ни​ку, где ди​аг​но​сти​ро​ван ос​лож​нен​ный грипп и на​зна​че​но ле​че​ние тет​ра​цик​ли​ном, по​сле че​го при​сту​пы пре​кра​ти​лись. Че​рез ме​сяц вновь появились лихорадочные при​сту​пы с оз​но​ба​ми и по​та​ми, которые ста​ли еже​днев​ны​ми. После повторного обращения в поликлинику госпитализирована с диагнозом «лихорадка неясной этиологии».

При по​сту​п​ле​нии со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Кож​ный по​кро​в и ви​ди​мые сли​зи​стые обо​лоч​ки блед​ные. Ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, сис​то​ли​че​ский шум на вер​хуш​ке. Пульс 86 уд/мин, удов​ле​тво​ри​тель​но​го на​пол​не​ния. АД 115/75 мм рт. ст. Ге​па​тос​пле​но​ме​га​лия. Ана​лиз кро​ви: Hb 100 г/л, лей​ко​ци​ты 3,610⁹/л, э. 0%, п/я 12%, с/я 31%, лим​фо​ци​ты 34%, мон. 23%, СОЭ 33 мм/ч. Би​ли​ру​бин свя​зан​ный – 0, сво​бод​ный – 30 мкмоль/л.

Вопросы:

1.​ Ка​ков пред​по​ла​гае​мый ди​аг​ноз?

2.​ Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить?

3.​ Объ​яс​ни​те воз​ник​но​ве​ние вто​рой вол​ны бо​лез​ни.

4.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

5.​ Дай​те ре​ко​мен​да​ции по ле​че​нию.

Задача 19.

1.​ Ост​рое на​ча​ло за​бо​ле​ва​ния, пра​виль​но пе​ре​ме​жаю​щие​ся при​сту​пы ли​хо​рад​ки, ге​па​тос​пле​но​ме​га​лия, анемия и данные эпи​де​мио​ло​ги​че​ского анам​неза да​ют ос​но​ва​ния предположить ма​ля​рию.

2.​ Необходимо выяснить, проводила ли больная химиопрофилактику малярии в связи с выездом в Перу, сроки начала и окончания химиопрофилактики; препараты, дозы, схемы.

3.​ Во​зоб​нов​ле​ние па​ро​ксиз​мов че​рез ко​рот​кий ин​тер​вал (10–30 дней) свя​за​но с уси​ле​ни​ем не​пре​кра​щаю​щей​ся эрит​ро​ци​тар​ной ши​зо​го​нии и по​вы​ше​ни​ем уров​ня па​ра​зи​те​мии до пи​ро​ген​но​го по​ро​га. Эти ран​ние ре​ци​ди​вы на​блю​да​ют​ся у не​ле​чен​ных или не​аде​к​ват​но ле​чен​ных боль​ных. В дан​ном слу​чае ис​поль​зо​вал​ся тет​ра​цик​лин, ко​то​рый ока​зал дей​ст​вие на воз​бу​ди​те​ля, но не спо​соб​ст​во​вал из​ле​че​нию.

4.​ Об​щий ана​лиз кро​ви, тол​стая ка​п​ля и ма​зок, об​щий ана​лиз мо​чи, био​хи​ми​че​ское ис​сле​до​ва​ние кро​ви.

5.​ Для пре​кра​ще​ния ост​рых про​яв​ле​ний бо​лез​ни на​зна​ча​ют ге​ма​то​ши​зо​троп​ные сред​ст​ва в зависимости от вида возбудителя малярии. При вы​яв​ле​нии трех​днев​ной ма​ля​рии для ра​ди​каль​но​го из​ле​че​ния не​об​хо​ди​мо по​сле​дую​щее при​ме​не​ние гис​то​ши​зо​троп​ных пре​па​ра​тов (при​ма​хин).

За​да​ча 20.

Врач мед​пунк​та аэропорта сроч​но при​гла​шен к бе​ре​мен​ной тран​зит​ной пас​са​жир​ке из То​го, ко​то​рая за​бо​ле​ла 5 дней то​му на​зад: по​знаб​ли​ва​ло, бо​ле​ла го​ло​ва, тем​пе​ра​ту​ра повысилась до 38С. Ле​карств не при​ни​ма​ла. В по​сле​дую​щие дни тем​пе​ра​ту​ра с оз​но​бом пе​рио​ди​че​ски по​вы​ша​лась до 38–38,5С и сни​жа​лась до суб​феб​риль​ных цифр, бес​по​кои​ла толь​ко го​лов​ная боль. Не​сколь​ко ча​сов то​му на​зад впа​ла в за​бы​тье, пе​ре​ста​ла уз​на​вать ок​ру​жаю​щих.

При ос​мот​ре: тем​пе​ра​ту​ра 36,0С, боль​ная без соз​на​ния, на бо​ле​вые раз​дра​жи​те​ли реа​ги​ру​ет. На ко​же ту​ло​ви​ща не​обиль​ная ге​мор​ра​ги​че​ская сыпь. Скле​ры су​бик​те​рич​ны. Пульс 120 уд/мин, чис​ло ды​ха​ний 44 в мин. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны. Жи​вот уве​ли​чен (бе​ре​мен​ность 25 не​дель). Край пе​че​ни паль​пи​ру​ет​ся в глу​би​не под​ре​бе​рья. Вы​ра​жен ме​нин​ге​аль​ный син​дром. Серд​це​бие​ние пло​да не вы​слу​ши​ва​ет​ся. Общий анализ крови: Hb 85 г/л, лей​ко​ци​ты 22,l10⁹/л, эритроциты 2,810¹²/л. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на с ди​аг​но​зом «ме​нин​го​кок​ко​вая ин​фек​ция».

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ В чем при​чи​на тя​же​ло​го те​че​ния бо​лез​ни?

3.​ Объясните причину внутриутробной гибели плода.

4.​ Проведите диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

5.​ Ка​ко​ва те​ра​пев​ти​че​ская так​ти​ка на до​гос​пи​таль​ном эта​пе?

За​да​ча 20.

1.​ Ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни и ее тя​жесть, го​лов​ная боль, па​ро​ксиз​мы ли​хо​рад​ки, пре​бы​ва​ние в оча​ге ма​ля​рии, уве​ли​че​ние пе​че​ни сви​де​тель​ст​ву​ют о тро​пи​че​ской ма​ля​рии.

2.​ Тяжесть состояния больной обусловлена развитием малярийной комы и внутриутробной гибелью плода. Тя​же​лое те​че​ние бо​лез​ни свя​за​но с этиологическим агентом (тропическая малярия склонна к тяжелому течению), а так​же с бе​ре​мен​но​стью боль​ной.

3.​ Внутриутробная гибель плода обусловлена глубокими метаболическими нарушениями, наблюдаемыми при тяжелых формах малярии, а также изменениями в кровеносных сосудах плаценты (секвестрация инфицированных эритроцитов), приводящие к гипоксии плода, сопровождающиеся гиперкапнией и ацидозом.

4.​ Диф​фе​рен​ци​ро​вать сле​ду​ет с ме​нин​го​кок​ко​вой ин​фек​ци​ей, при ко​то​рой от​ме​ча​ют​ся ли​хо​рад​ка, го​лов​ная боль, ге​мор​ра​ги​че​ская сыпь, ме​нин​ге​аль​ный син​дром, лей​ко​ци​тоз. Од​на​ко по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры в те​че​ние 5 дней, оз​но​бы, ге​па​тос​пле​но​ме​га​лия, позд​нее по​яв​ле​ние сы​пи, раз​ви​тие со​по​ра на 5 й день бо​лез​ни, а глав​ное – воз​ник​но​ве​ние за​бо​ле​ва​ния по​сле воз​вра​ще​ния из эн​де​мич​но​го по ма​ля​рии рай​она сви​де​тель​ст​ву​ют в поль​зу ма​ля​рии. Клиническая картина болезни позволяет также проводить дифференциальную диагностику с сепсисом, однако данные эпидемиологического анамнеза заставляют в первую очередь подозревать наличие малярии.

5.​ Больную надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

Задача 21.

Боль​ная К., 62 лет, пен​сио​нер​ка. За​бо​ле​ла ост​ро: поя​ви​лось по​знаб​ли​ва​ние, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра тела до 39C, от​ме​ча​ла чув​ст​во раз​би​то​сти, пот​ли​вость. На 3 день бо​лез​ни об​ра​ти​лась к вра​чу. Ди​аг​ностирована ОРВИ, назначены би​сеп​тол, ас​пи​рин, та​ве​гил. Со​стоя​ние ос​та​ва​лось без из​ме​не​ний, ли​хо​рад​ка про​дол​жа​лась. Повышение тем​пе​ра​ту​ры от​ме​чал​ось в ос​нов​ном в ве​чер​нее вре​мя, сопровождалось сильным оз​но​бом, сменявшимся чувством жара, затем температура самопроизвольно снижалась с обильным потоотделением – больной приходилось менять постельное белье.

На 10 день бо​лез​ни гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на в те​ра​пев​ти​че​ский ста​цио​нар с ди​аг​но​зом «пнев​мо​ния? пиелонефрит?». Объ​ек​тив​но: кожные покровы су​бик​те​рич​ные, в лег​ких же​ст​кое ды​ха​ние, хри​пов нет, пе​чень вы​сту​па​ет на 2 см из-под края ре​бер​ной ду​ги, паль​пи​ру​ет​ся край се​ле​зен​ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет. При рент​ге​но​гра​фии ор​га​нов груд​ной клет​ки па​то​ло​гии не вы​яв​ле​но. В ана​ли​зе кро​ви – лей​ко​пе​ния, не​зна​чи​тель​ное уве​ли​че​ние СОЭ. Учи​ты​вая сохраняющуюся ли​хо​рад​ку, на​зна​чен кеф​зол. По мне​нию боль​ной, со​стоя​ние ее улуч​ши​лось, т.к. при​сту​пы ли​хо​рад​ки ста​ли по​яв​лять​ся че​рез день.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: все лето живет на даче в Московской области на берегу водохранилища.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Каковы возможные исходы заболевания?

Задача 21.

1.​ При​сту​по​об​раз​ная дли​тель​ная ли​хо​рад​ка с чет​кой цик​лич​но​стью, ко​то​рая со​про​во​ж​да​лась сменой фаз «оз​но​б – жар - пот», желтуха, гепатолиенальный синдром, данные эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за (проживание в теплое время года на берегу непроточного водоема), от​сут​ст​вие эф​фек​та от ан​ти​бак​те​ри​аль​ной те​ра​пии позволяют заподозрить малярию, вероятнее всего – вызванную P.vivax.

2.​ Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым пиелонефритом, гриппом, пневмонией, сепсисом, бруцеллезом, болезнями крови.

3.​ Для обнаружения плазмодиев малярии и определения их вида исследуют толстую каплю и тонкий мазок крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Контроль общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови.

4.​ Для пре​кра​ще​ния ост​рых про​яв​ле​ний бо​лез​ни на​зна​ча​ют ге​ма​то​ши​зо​троп​ные сред​ст​ва (пре​па​рат вы​бо​ра при малярии, вызванной P.vivax – де​ла​гил). При вы​яв​ле​нии трех​днев​ной ма​ля​рии для ра​ди​каль​но​го из​ле​че​ния не​об​хо​ди​мо по​сле​дую​щее при​ме​не​ние гис​то​ши​зо​троп​ных пре​па​ра​тов (при​ма​хин).

5.​ Исходом трехдневной малярии чаще всего бывает выздоровление. Летальность при малярии ассоциируется обычно с P.falciparum. Характерным признаком малярии являются рецидивы. При малярии vivax возможны как ранние (через 4 – 6 недель), так и отдаленные (через 6-8 мес – 1-2 года) рецидивы. Поздние рецидивы в ряде случаев возникают и после проведенной гистошизотропной терапии, о чем должен быть предупрежден больной.

За​да​ча 22.

В студенческую поликлинику обратился сту​дент из Па​ки​ста​на А., 24 лет. За​бо​лел ост​ро 17 дней на​зад, на​хо​дясь в Па​ки​ста​не на ка​ни​ку​лах: появился оз​но​б, тем​пе​ра​ту​ра тела повысилась до 39,3С. На​ка​ну​не был уда​лен зуб. Об​ра​тил​ся к вра​чу, ди​аг​но​сти​ро​ван ост​рый пе​рио​дон​тит, на​зна​чен би​сеп​тол и ме​ст​ное ле​че​ние. Отек дес​ны умень​шил​ся, тем​пе​ра​ту​ра тела сни​зи​лась до 37,4С и в те​че​ние по​сле​дую​щих 3 дней ос​та​ва​лась суб​феб​риль​ной. На 8 й день бо​лез​ни (уже по возвращению в Мо​ск​ву) по​чув​ст​во​вал ухуд​ше​ние са​мо​чув​ст​вия: тем​пе​ра​ту​ра тела стала повышаться до вы​со​ких цифр (39,6–40С), раз​мах ко​ле​ба​ний в те​че​ние дня дос​ти​гал 2, бес​по​кои​ли оз​но​бы, пот​ли​вость. К вра​чу не об​ра​щал​ся, са​мо​стоя​тель​но при​ни​мал би​сеп​тол, аналь​гин - без эф​фек​та. С 15 го дня бо​лез​ни от​ме​тил по​яв​ле​ние одыш​ки при ми​ни​маль​ной фи​зи​че​ской на​груз​ке, серд​це​бие​ние и толь​ко на 17 й день об​ра​тил​ся к вра​чу.

Объ​ек​тив​но: тем​пе​ра​ту​ра тела 39,2С, кож​ные по​кро​вы блед​ные с жел​туш​ным от​тен​ком, ак​ро​циа​ноз. На пе​ре​ход​ной склад​ке конъ​юнк​ти​вы спра​ва име​ет​ся крас​но​ва​тое пят​но, на​по​ми​наю​щее кро​во​из​лия​ние. В лег​ких хри​пов нет, ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное. Гра​ни​цы серд​ца рас​ши​ре​ны в обе сто​ро​ны на 1,5–2 см. То​ны глу​хие, рит​мич​ные, мяг​кий сис​то​ли​че​ский шум во всех точ​ках с мак​си​му​мом на вер​хуш​ке. Пульс 136 уд/мин, сла​бо​го на​пол​не​ния, АД 90/50 мм рт. ст. Пе​чень вы​сту​па​ет на 4 см из-под края реберной дуги, чув​ст​ви​тель​на, паль​пи​ру​ет​ся се​ле​зен​ка. Мо​ча тем​ная, мо​чит​ся ма​ло. Ме​нин​ге​аль​ных симптомов нет.

В Па​ки​ста​не хи​ми​о​про​фи​лак​ти​ку ма​ля​рии не про​во​дил. Ма​ля​ри​ей бо​лел в дет​ст​ве.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Ре​ши​те во​прос о це​ле​со​об​раз​но​сти гос​пи​та​ли​за​ции в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу.

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ С какими заболеваниями необходимо про​во​ди​ть диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

5.​ Перечислите основные принципы терапии.

Задача 22.

1.​ У дан​но​го боль​но​го на​блю​да​ет​ся кли​ни​че​ская кар​ти​на сеп​си​са с яв​ле​ния​ми эн​до​кар​ди​та и фор​ми​рую​щей​ся не​дос​та​точ​но​стью кро​во​об​ра​ще​ния.

2.​ Це​ле​со​об​раз​на гос​пи​та​ли​за​ция в те​ра​пев​ти​че​ский ста​цио​нар или ди​аг​но​сти​че​ское от​де​ле​ние ин​фек​ци​он​ной боль​ни​цы.

3.​ Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По​сев кро​ви на сте​риль​ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Кровь на ма​ля​рию (ма​зок и тол​стая ка​п​ля). С ре​ак​тив​ный бе​лок, кар​ди​ос​пе​ци​фи​че​ские фер​мен​ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

4.​ Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма​ля​рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев​мо​ния, пие​ло​неф​рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

5.​ Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия. Решение вопроса о хирургической коррекции формирующегося поражения клапанного аппарата сердца.

Тема «Грипп и другие ОРВИ»

Задача 23.

Больной А. , студент, обратился к врачу медпункта 20.10 в 1-й первый день болезни. Заболел остро: появились ломота во всем теле, слабость, головная боль в области лба и глазниц, сухой кашель с неприятными ощущениями за грудиной. Не смог продолжать занятия. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 39,5С. Гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 112 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспепсических явлений нет, менингеальные явления отсутствуют. При осмотре ротоглотки выявлена яркая гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, обильная «зернистость» в области дужек и язычка.

В группе имеются студенты с насморком, кашлем. Больной проживает в студенческом общежитии.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. Составьте план обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Составьте план лечения больного.

Задача 23.

1.​ У больного острое респираторное заболевание, о котором говорят острое начало болезни, признаки интоксикации и катарально-респираторный синдром, а также данные эпидемиологического анамнеза – наличие заболевших студентов в группе. Острое развитие болезни, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, характерные жалобы на головную боль, боль в области глазниц; гиперемия лица, признаки конъюнктивита, склерита, трахеита, катаральные изменения в ротоглотке позволяют в первую очередь думать о гриппе.

2.​ Госпитализация необходима по эпидемиологическим показаниям.

3.​ Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов вируса гриппа

4.​ Дифференциальный диагноз гриппа необходимо проводить с другими заболеваниями из группы ОРВИ. Кроме того, катарально-респираторный синдром является характерным признаком кори, краснухи, ветряной оспы, энтеровирусной инфекции, а также некоторых бактериальных инфекций (дифтерия носа, менингококковый назофарингит, хламидийная инфекция). Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, малярия, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, лихорадка Ку.

5.​ Противовирусная (арбидол, ремантадин), дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия.

Задача 24.

Больная 19 лет, студентка 1 курса института, заболела 18.10. – появились слабость, повышение температуры до 38,0^оС, насморк, «першение» в горле, сухой кашель. На следующий день присоединилось ощущение песка в правом глазу, заметила гиперемию конъюнктивы справа, слезотечение. Обратилась к врачу студенческой поликлиники. Назначен софрадекс, полоскание горла, обильное питье и поливитамины. Улучшения не наступало, сохранялись прежние симптомы с лихорадкой до 38,5^оС, беспокоила боль в горле при глотании, на 4 день болезни на конъюнктиве правого глаза появилась пленка, отметила слезотечение и покраснение левого глаза. Повторно обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «дифтерия глаза».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,7^оС. Гиперемия и отечность конъюнктивы, отек век, серозное отделяемое из глаз, более выраженные справа. На конъюнктиве правого глаза пленка белого цвета. Пальпируется эластичный преаурикулярный лимфатический узел справа, до 0,7 см. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины увеличены до 1-2 степени, в лакунах небольшое количество наложений желтоватого цвета, снимающихся шпателем. На задней стенке глотки - увеличенные лимфатические фолликулы. Подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы эластичны, чувствительны при пальпации, увеличены до 1,5-2 см. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки.

Из эпидемиологического анамнеза: в группе студентов были случаи ОРВИ.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Дайте оценку работе врача поликлиники.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ Составьте план обследования

5.​ Составьте план лечения.

Задача 24.

1. Учитывая острое начало болезни, умеренно выраженные признаки интоксикации, сочетание назофарингита и конъюнктивита (сначала одностороннего, а затем двустороннего, пленчатого), лимфоаденопатию, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больной, случаи заболевания студентов в группе, можно предположитьаденовирусную инфекцию, фарингоконъюнктивальную лихорадку.

2. На начальном этапе при наличии катарального конъюнктивита было необоснованным назначение софрадекса, так как при вирусных болезнях глаз этот препарат противопоказан. Врач поликлиники был прав, заподозрив дифтерию при повторном обращении, учитывая наличия пленчатого конъюнктивита.

3. В случае пленчатого конъюнктивита обязательно проведение дифференциальной диагностики с дифтерией глаза, которой свойственны резкий отек век, сукровичный характер отделяемого конъюнктивы, отсутствие преаурикулярной аденопатии. Однако у данной больной перечисленных признаков нет, а имеются полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, преаурикулярный лимфаденит, что при учете данных ИФ позволяет решить диагноз в пользу аденовирусной инфекции.

4. Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов аденовируса. Посев отделяемого конъюнктивы и слизи из ротоглотки на BL. Консультация окулиста.

5. Симптоматическое и патогенетическое лечение, применяемое при ОРВИ. Лечение конъюнктивита совместно с окулистом.

Задача 25.

Больная И., 25 лет, вызвала врача «скорой помощи» в связи с плохим самочувствием, сухим болезненным кашлем, насморком, затрудненным дыханием. Говорит сиплым голосом. Больна 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Сначала появилось першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса, затем – грубый кашель. Температура тела была повышена незначительно (37,4ºС). Не лечилась, т.к. не переносит многих лекарств. Ходила на работу. Сегодня ночью стало хуже - исчез голос, появилось удушье. При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, цианоз губ. Одышка 26 в мин., дыхание шумное. Громкий, сильный, «лающий» кашель. После откашливания голос появляется, но затем снова пропадает. В легких выслушиваются сухие хрипы. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин., температура 38,0ºС. Слизистая оболочка ротоглотки (небных миндалин, дужек, задней стенки глотки) гиперемирована, слегка отёчна.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Решите вопрос о госпитализации.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 25.

1. Острая респираторная вирусная инфекция. Скорее всего, парагрипп(максимальная выраженность клинической картины на 2-3 сутки заболевания, температура тела субфебрильная, катарально-респираторный синдром в виде ринита, фарингита и ларингита, при этом воспалительные изменения наиболее выражены в гортани), острый ларинготрахеит, стеноз гортани II степени (ложный круп).

2. Необходима госпитализация.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, консультация ЛОР-врача. Для экспресс диагностики используется обнаружение вируса парагриппа в слизи ротоглотки и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологические реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотками.

4. Дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией, гриппом, респираторно-синцитиальной инфекцией.

5. Антигистаминные, мочегонные, общеукрепляющие.

Задача 26.

Больной В., 45 лет, обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева при кашле, на высоте вдоха, плохой аппетит, головную боль, повышение температуры тела до 38,6ºС. Считает себя больным с 4.01, когда появилась головная боль в области лба, озноб, температура до 39,8ºС, ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. Обратился к врачу. Назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, аскорутин, на ночь солпадеин). 7.01 температура была нормальной. 8.01 усилился кашель, вначале сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, потливость, температура до 38,6ºС.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Незначительный цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки слегка гиперемирована, зернистость мягкого неба. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы. ЧД 26 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения больного.

Задача 26.

1. Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония на фоне перенесенного ОРВИ. Сопутствующий диагноз – герпетическая инфекция (herpes nasalis).

Учитывая острое начало, течение заболевания, жалобы больного на кашель с отделением скудной мокроты, боль в грудной клетке слева при кашле и дыхании, интоксикационный синдром, данные объективного осмотра (герпетические высыпания на крыльях носа, гиперемия ротоглотки, притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой и по аксиллярной линии).

2. Необходима госпитализация.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, посев мокроты на флору.

4. Дифференцировать с хламидийной пневмонией, микоплазменной пневмонией, туберкулёзом легких.

5. Антибактериальные препараты, патогенетическая и симптоматическая терапия (муколитики, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия).

Задача 27.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 27.

1. Нет.

2. Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.

5. Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).