инфекция задачи. Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1

• Название: Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1
• Анкор: инфекция задачи.doc
• Дата: 05.03.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: инфекция задачи.doc
• Тип: Задача; #3397
• страница: 6 из 11

Тема «Инфекционный мононуклеоз. Дифтерия.»

Задача 46.

Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. В чем особенность данного клинического случая?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача 46.

1. Нет.

2. Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.

3. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.

4. Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.

5. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Задача 47.

Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».

В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.

При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х10⁹/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Задача 47.

1.​ Нет.

2.​ Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

3.​ В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена.

4. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

5. Ре​ко​мен​ду​ют​ся по​стель​ный ре​жим, дие​та № 5, обиль​ное пи​тье. На​зна​ча​ют​ся по​лос​ка​ние ро​тог​лот​ки рас​тво​ра​ми ан​ти​сеп​ти​ков, не​спе​ци​фи​че​ские про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия. В данном случае показаны ан​ти​бак​те​ри​аль​ные пре​па​ра​ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто​рич​ной бак​те​ри​аль​ной флоры.

За​да​ча 48.

Боль​ная 17 лет за​бо​ле​ла 10 дней на​зад: поя​ви​лись ло​мо​та в те​ле, за​ло​жен​ность но​са, «пер​ше​ние» в гор​ле, тем​пе​ра​ту​ра тела по​вы​си​лась до 38,5С. Че​рез 6 дней уве​ли​чи​лись лим​фа​ти​че​ские уз​лы шей​ной группы с пра​вой сто​ро​ны, поя​ви​лись бо​ли в об​лас​ти шеи при по​вороте го​ло​вы, при​пух​лость в об​лас​ти шеи спра​ва. Вы​зван​ный на дом врач по​ста​вил ди​аг​ноз «эпи​де​ми​че​ский па​ро​тит», на​зна​чил по​ли​ви​та​ми​ны, су​хое те​п​ло на об​ласть шеи. Че​рез 4 дня со​стоя​ние ухуд​ши​лось – бо​ль в гор​ле уси​ли​лась, тем​пе​ра​ту​ра тела по​вы​си​лась до 39,2С. По​втор​но вы​зван врач по​ли​кли​ни​ки. Боль​ная госпитализирована с ди​аг​но​зом «лим​фа​де​нит не​яс​ной этио​ло​гии».

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, блед​ная, сы​пи нет. Лицо одутловато. Носовое дыхание затруднено. Сли​зи​стая обо​лоч​ка ро​тог​лот​ки ги​пе​ре​ми​ро​ва​на, мин​да​ли​ны ги​пер​тро​фи​ро​ва​ны до III сте​пе​ни, в лакунах бе​лые лег​ко сни​маю​щие​ся на​ло​же​ния. Лим​фа​ти​че​ские уз​лы шей​ной груп​пы увеличены, больше справа, до 3,01,5 см, умеренно болезненны. Увеличены под​мы​шеч​ные (до 1,5 см), па​хо​вые (до 1,0 см) лим​фа​ти​че​ские уз​лы. ЧСС 100 в 1 ми​ну​ту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена пе​чень (паль​пи​ру​ет​ся на 2 см ни​же края ре​бер​ной ду​ги), паль​пи​ру​ет​ся ниж​ний по​люс се​ле​зен​ки. Мо​ча тем​ная.

Об​щий ана​лиз кро​ви: лей​ко​ци​ты 12,310⁹/л, п/я 10%, с/я 20%, лим​фо​ци​ты 62%, мо​но​ци​ты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Сре​ди лим​фо​ци​тов 37% ати​пич​ных мо​но​нук​леа​ров.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Со​глас​ны ли вы с ди​аг​но​зом вра​ча по​ли​кли​ни​ки?

2.​ Ка​кие до​пол​ни​тель​ные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5.​ Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?

За​да​ча 48.

1.​ .Дан​ных за эпи​де​ми​че​ский па​ро​тит нет. Учи​ты​вая дли​тель​ное течение болезни, сочетание ли​хо​рад​ки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным уве​ли​че​нием лим​фа​ти​че​ских уз​лов шей​ной груп​пы, затруднение носового дыхания, ан​ги​ну, уве​ли​че​ние пе​че​ни и се​ле​зен​ки, молодой возраст больной врач обя​зан по​ду​мать об ин​фек​ци​он​ном мо​но​нук​лео​зе.

2.​ Реакция Хофф-Бауэра, оп​ре​де​ле​ни​е ан​ти​тел к кап​сид​но​му ан​ти​ге​ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

3.​ Не​об​хо​ди​мо ис​клю​чить ВИЧ-ин​фек​цию (стадия 2а), за​бо​ле​ва​ние кро​ви.

4.​ ЭБВ ИМ ред​ко со​про​во​ж​да​ет​ся ос​лож​не​ния​ми. Возможны ау​тои​мун​ная ге​мо​ли​ти​че​ская ане​мия, тром​бо​ци​то​пе​ния. В ред​ких слу​ча​ях на 2–3 й не​де​ле за​бо​ле​ва​ния про​ис​хо​дит спонтанный раз​рыв се​ле​зен​ки. Нев​ро​ло​ги​че​ские ос​лож​не​ния: асеп​ти​че​ский ме​нин​гит, па​ра​ли​чи че​реп​но-моз​го​вых нер​вов, эн​це​фа​лит, моз​го​вая ко​ма. Сер​деч​но-со​су​ди​стые рас​строй​ства (бло​ка​ды, арит​мии, пе​ри​кар​ди​ты) встре​ча​ют​ся ред​ко.

5.​ При наличии ге​па​ти​та – дие​та № 5 в те​че​ние 6 ме​ся​цев по​сле пе​ре​не​сен​но​го ИМ. Ог​ра​ни​че​ние фи​зи​че​ской на​груз​ки на 3 ме​ся​ца. На​блю​де​ние вра​чом-ин​фек​цио​ни​стом, ге​ма​то​ло​гом в те​че​ние 3 ме​ся​цев. Все боль​ные с ди​аг​но​зом ИМ и при по​доз​ре​нии на не​го долж​ны быть об​сле​до​ва​ны на ВИЧ-ин​фек​цию в ост​ром пе​рио​де бо​лез​ни, че​рез 1, 3 и 6 ме​ся​цев в пе​рио​де ре​кон​ва​лес​цен​ции.

Задача 49.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2^оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об​щий ана​лиз кро​ви: лей​ко​ци​ты 13,710⁹/л, п/я 7%, с/я 11%, лим​фо​ци​ты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Сре​ди лим​фо​ци​тов 37% ати​пич​ных мо​но​нук​леа​ров.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Со​глас​ны ли вы с ди​аг​но​зом вра​ча по​ли​кли​ни​ки?

2.​ Ка​кие до​пол​ни​тель​ные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

3.​ Составьте план лечения.

4.​ Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5.​ Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За​да​ча 49.

1.​ Учи​ты​вая постепенное начало болезни, сочетание ли​хо​рад​ки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ан​ги​ны, желтухи, уве​ли​че​ния пе​че​ни и се​ле​зен​ки, молодой возраст больного врач обя​зан по​ду​мать об ин​фек​ци​он​ном мо​но​нук​лео​зе.Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

2.​ Реакция Хофф-Бауэра, оп​ре​де​ле​ни​ем ан​ти​тел к кап​сид​но​му ан​ти​ге​ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

3.​  По​стель​ный ре​жим, дие​та № 5, обиль​ное пи​тье. На​зна​ча​ют​ся по​лос​ка​ние ро​тог​лот​ки рас​тво​ра​ми ан​ти​сеп​ти​ков, не​спе​ци​фи​че​ские про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, десенсибилизирующая, сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия. В данном случае показаны ан​ти​бак​те​ри​аль​ные пре​па​ра​ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто​рич​ной бак​те​ри​аль​ной флоры.

4.​ ЭБВ ИМ ред​ко со​про​во​ж​да​ет​ся ос​лож​не​ния​ми. Возможны ау​тои​мун​ная ге​мо​ли​ти​че​ская ане​мия, тром​бо​ци​то​пе​ния. В ред​ких слу​ча​ях на 2–3 й не​де​ле за​бо​ле​ва​ния про​ис​хо​дит спонтанный раз​рыв се​ле​зен​ки. Нев​ро​ло​ги​че​ские ос​лож​не​ния: асеп​ти​че​ский ме​нин​гит, па​ра​ли​чи че​реп​но-моз​го​вых нер​вов, эн​це​фа​лит, моз​го​вая ко​ма. Сер​деч​но-со​су​ди​стые рас​строй​ства (бло​ка​ды, арит​мии, пе​ри​кар​ди​ты) встре​ча​ют​ся ред​ко.

5.​ Учитывая наличие ге​па​ти​та – дие​та № 5 в те​че​ние 6 ме​ся​цев по​сле пе​ре​не​сен​но​го ИМ. Ог​ра​ни​че​ние фи​зи​че​ской на​груз​ки на 3 ме​ся​ца. На​блю​де​ние вра​чом-ин​фек​цио​ни​стом, ге​ма​то​ло​гом в те​че​ние 3 ме​ся​цев. Все боль​ные с ди​аг​но​зом ИМ и при по​доз​ре​нии на не​го долж​ны быть об​сле​до​ва​ны на ВИЧ-ин​фек​цию в ост​ром пе​рио​де бо​лез​ни, че​рез 1, 3 и 6 ме​ся​цев в пе​рио​де ре​кон​ва​лес​цен​ции

Задача 50.

Больной М., 28 лет, менеджер, поступил в инфекционную больницу 28.05. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39^оС, снижение аппетита, боль в горле при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Заболел 23.05., когда появились слабость, повышение температуры тела до 38^оС, боль в горле при глотании. 24.05. вызвал участкового врача, диагностирована ОРВИ, назначено полоскание ротоглотки, жаропонижающие. В последующие дни самочувствие без улучшения, лихорадка до 39^оС, увеличились лимфатические узлы шеи, потемнела моча. 28.05. при повторном осмотре отмечена иктеричность склер. Госпитализирован с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Вирусный гепатит?».

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы до 3-4 см, плотновато-эластичные, чувствительные; подмышечные, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется селезенка (+2 см из-под края реберной дуги в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об​щий ана​лиз кро​ви: Hb 141, эр. 5,210¹²/л, лей​ко​ци​ты 31,710⁹/л, п/я 4%, с/я 4%, эоз. 1, лим​фо​ци​ты 90% (атипичных мононуклеаров – 40%), мон. 1%, СОЭ 10 мм/ч.

Установлен предположительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз? Гемобластоз?».

Вопросы:

1.​ Были ли у вра​ча по​ли​кли​ни​ки основания подозревать вирусный гепатит?

2.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Правомочно ли предположение о гемобластозе?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За​да​ча 50.

1.​ Цикличность течения болезни и появление желтухи являются поводом для предположения о вирусном гепатите. Однако, учи​ты​вая сочетание желтухи с ли​хо​рад​кой, интоксикацией, ан​ги​ной, полилимфоаденопатией, следует предположить, что поражение печени вызвано ВЭБ.

2.​ Острое начало болезни, наличие лихорадки, интоксикации, тонзиллита, полилимфоаденопатии, гепатолиенальный синдром, лимфомоноцитоз, большое количество атипичных мононуклеаров, в 1-ю очередь, позволяют предполагать инфекционный мононуклеоз. В то же время гиперлейкоцитоз (31,7109/л) в сочетании с имеющимися клиническими проявлениями обязывает предположить онкогематологическое заболевание и провести соответствующий диагностический поиск. Наиболее вероятно наличие инфекционного мононуклеоза с лейкемоидной реакцией по лейкоцитарному типу.

3.​ Реакция Хофф-Бауэра, оп​ре​де​ле​ни​е ан​ти​тел к кап​сид​но​му ан​ти​ге​ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование маркеров вирусных гепатитов, антител к ВИЧ. Рентгенограмма органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек. Консультация гематолога.

4.​ Ре​ко​мен​ду​ют​ся по​стель​ный ре​жим, дие​та № 5, обиль​ное пи​тье. На​зна​ча​ют​ся по​лос​ка​ние ро​тог​лот​ки рас​тво​ра​ми ан​ти​сеп​ти​ков, не​спе​ци​фи​че​ские про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, дезинтоксикационная, сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия. В данном случае показаны ан​ти​бак​те​ри​аль​ные пре​па​ра​ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто​рич​ной бак​те​ри​аль​ной флоры.

5.​ На​блю​де​ние вра​чом-ин​фек​цио​ни​стом, ге​ма​то​ло​гом в те​че​ние 3 ме​ся​цев. Учитывая наличие ге​па​ти​та – дие​та № 5 в те​че​ние 6 ме​ся​цев по​сле пе​ре​не​сен​но​го ИМ. Ог​ра​ни​че​ние фи​зи​че​ской на​груз​ки на 3 ме​ся​ца. Все боль​ные с ди​аг​но​зом ИМ и при по​доз​ре​нии на не​го долж​ны быть об​сле​до​ва​ны на ВИЧ-ин​фек​цию в ост​ром пе​рио​де бо​лез​ни, че​рез 1, 3 и 6 ме​ся​цев в пе​рио​де ре​кон​ва​лес​цен​ции.

Задача 51.

Больной 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс». Заболел остро, 3 дня назад: был озноб, температура повысилась до 38⁰С, отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,5⁰С, заметил увеличение шеи (верхняя пуговица на рубашке не застегивалась). Сегодня чувствует себя еще хуже - стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,1⁰ С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространющийся вверх к ушам и вниз – ниже ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины почти полностью смыкаются, покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная слизистая оболочка гиперемирована, с цианотичным оттенком. Слизисто-гнойное отделяемое из носа, кожа в области носовых ходов мацерирована. На слизистой носовой перегородки пленка. ЧД 26 в минуту. ЧСС 94 в минуту, АД 180/100 мм рт. ст.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ Определите тактику ведения больного.

5.​ Какой контроль необходим в связи с возможностью развития осложнений.

Задача 51.

1.​ Данных за паратонзиллярный абсцесс нет.

2.​ Острое начало болезни, озноб, лихорадка, интоксикация, боль в горле при глотании, выраженный отек слизистой оболочки ротоглотки, налет на миндалинах с переходом на мягкое небо, умеренная гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком, отек шейной клетчатки ниже ключиц, наличие пленки на слизистой оболочке носа позволяют предположить комбинированную дифтерию ротоглотки (токсическую III степени) и носа.

3.​ Для паратонзиллярного абсцесса характерно возникновение в период начинающегося выздоровления после ангины - усиление боли в горле, односторонний характер поражения миндалин, односторонний отек шейной клетчатки в области увеличенного лимфоузла, вынужденное положение шеи и головы.

4.​ Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. МЕ по Безредке, повторить через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики.

5.​ Первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (сиплый?) голос больного – срочная консультация оториноларинголога. В конце первой – начале второй недели вероятно развитие миокардита, а позднее – осложнений со стороны нервной системы. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализы мочи повторно).

Задача 52.

Больной Н., 37 лет, заболел постепенно: в течение нескольких дней отмечал неприятные ощущения, чувство онемения стоп, кистей, боли в конечностях. Позже появилась слабость в ногах, затем - в руках. Примерно через 2 недели не смог ходить и обратился к врачу. Осмотрен на дому неврологом, госпитализирован с диагнозом «Алкогольная полинейропатия» в неврологическое отделение.

Анамнез: перенес в детстве корь, ветряную оспу, грипп. За 2 месяца до болезни перенес токсическую дифтерию ротоглотки. Злоупотребляет алкоголем с 27 лет.

В отделении, несмотря на лечение, развился тетрапарез, двусторонний парез диафрагмы, дыхательная недостаточность, пневмония. В течение 2 недель находился на ИВЛ. Выписан через 4,5 месяца с остаточными явлениями тетрапареза (снижение мышечной силы в конечностях).

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Установите диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Каков механизм поражения ЦНС?

5. Каков прогноз болезни?

Задача 52.

1. Нет.

2. В связи с тем, что за 2 месяца до настоящего заболевания больной перенес токсическую дифтерию ротоглотки, в первую очередь следует думать о дифтерийной полинейропатии. Хроническая алкогольная интоксикация в данном случае является неблагоприятным сопутствующим фактором развития полинейропатии.

3. Дифференцировать с алкогольной полинейропатией; невропатиями при сахарном диабете, ревматоидном артрите, дефиците витамина В-12/ фолиевой кислотыты, интоксикации тяжелыми металлами, промышленными веществами; острым полиомиелитом , ботулизмом.

4. В основе дифтерийной полинейропатии лежит нарушение синтеза миелина в результате действия дифтерийного токсина и развития демиелинизации нервных стволов.

5. При своевременном лечении прогноз благоприятный – парезы носят обратимый характер.

За​да​ча 53.

Боль​ной С. 20 лет, во​ен​но​слу​жа​щий, об​ра​тил​ся в сан​часть в свя​зи с по​вы​ше​ни​ем тем​пе​ра​ту​ры, оз​но​бом, бо​лью в гор​ле. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ван че​рез 10 ча​сов от на​ча​ла бо​лез​ни в ЛОР-от​де​ле​ние гос​пи​та​ля с ди​аг​но​зом «па​ра​тон​зил​ляр​ный абс​цесс». При по​пыт​ке вскрыть абс​цесс гноя не получено. Че​рез су​тки поя​ви​лось шум​ное ды​ха​ние с за​труд​не​ни​ем вдо​ха. Со​стоя​ние оце​не​но как тя​же​лое. Боль​ной бле​ден, циа​ноз губ, тем​пе​ра​ту​ра 37,8°С, по​ло​же​ние в по​сте​ли вы​ну​ж​ден​ное – си​дит с за​про​ки​ну​той го​ло​вой. Го​лос си​п​лый. Каш​ля нет. Отек под​кож​ной клет​чат​ки шеи до клю​чиц. Сли​зи​стая обо​лоч​ка ро​тог​лот​ки рез​ко отеч​на, яр​ко ги​пе​ре​ми​ро​ва​на. Мин​да​ли​ны смы​ка​ют​ся по сред​ней ли​нии. Вся по​верх​ность мин​да​лин, неб​ных ду​жек, мяг​ко​го не​ба и языч​ка по​кры​та сплош​ным бле​стя​щим плот​ным на​ле​том гряз​но-се​ро​го цве​та. ЧД 28 в ми​ну​ту. Пульс 100 уд/мин, рит​мич​ный, АД 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом «па​ра​тон​зил​ляр​ный абс​цесс»?

2.​ По​ставь​те и обоснуйте ди​аг​ноз.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Оцените прогноз болезни.

5.​ Так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го, не​от​лож​ные ме​ро​прия​тия.

Задача 53.

1.​ Дан​ных за па​ра​тон​зил​ляр​ный абс​цесс нет.

2.​ Ди​аг​ноз: «ком​би​ни​ро​ван​ная диф​те​рия ро​тог​лот​ки и гор​та​ни, ток​си​че​ская, III сте​пе​ни, сте​ноз гор​та​ни II–III ста​дии». Ос​но​ва​ния: ост​рое на​ча​ло болезни, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла, боль в гор​ле, отек клет​чат​ки шеи до клю​чи​цы, на​лет на сли​зи​стой обо​лоч​ке ро​тог​лот​ки, отек сли​зи​стой обо​лоч​ки мяг​ко​го не​ба, мин​да​лин, языч​ка, ду​жек, сте​но​ти​че​ское ды​ха​ние с за​труд​не​ни​ем вдо​ха, циа​ноз, та​хи​кар​дия, ги​по​то​ния.

3.​ Ток​си​че​скую диф​те​рию диф​фе​рен​ци​ру​ют со стреп​то​кок​ко​вой ан​ги​ной, ос​лож​нен​ной па​ра​тон​зил​ляр​ным абс​цес​сом. Диф​те​рию при​хо​дит​ся диф​фе​рен​ци​ро​вать со мно​ги​ми ин​фек​ци​он​ны​ми бо​лез​ня​ми (аде​но​ви​рус​ные ин​фек​ции, ан​ги​ноз​но-бу​бон​ная фор​ма ту​ля​ре​мии, лис​те​ри​оз, ин​фек​ци​он​ный мо​но​нук​леоз, скар​ла​ти​на, яз​вен​но-нек​ро​ти​че​ская ан​ги​на) и не​ин​фек​ци​он​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми (аг​ра​ну​ло​ци​то​зом, ост​рым лей​ко​зом, лу​че​вой бо​лез​нью, флегмоной дна полости рта, флегмоной шеи).

4.​ При ток​си​че​ской диф​те​рии и кру​пе воз​мо​жен ле​таль​ный ис​ход. В раннем периоде болезни смерть боль​но​го мо​жет на​сту​пить от ас​фик​сии при раз​ви​тии кру​па, ин​фек​ци​он​но-ток​си​че​ско​го шо​ка, ДВС-син​дро​ма, раннего миокардита, редко – от острой почечной недостаточности. В более поздние сроки у всех больных токсической формой дифтерии ротоглотки развивается поражение нервной системы, сердца, почек, которые в ряде случаев также могут привести к летальному исходу.

5.​ Вве​де​ние про​ти​во​диф​те​рий​ной ан​ти​ток​си​че​ской сы​во​рот​ки в до​зе 140 тыс. МЕ по Без​ред​ке, ге​мо​дез, 5% рас​твор глю​ко​зы, пред​ни​зо​лон внут​ри​мы​шеч​но, ки​сло​род че​рез но​со​вой ка​те​тер, спаз​мо​ли​ти​ки внут​ри​вен​но, АМП, плазмаферез. Сис​те​ма​ти​че​ское на​блю​де​ние ото​ри​но​ла​рин​го​ло​га, при на​рас​та​нии при​зна​ков ды​ха​тель​ной не​дос​та​точ​но​сти – тра​хео​сто​мия. Срочная госпитализация в инфекционное отделение.

Задача 54.

Больная М., 19 лет, студентка, направлена врачом поликлиники в стационар с диагнозом «дифтерия ротоглотки». Больна 2 день. Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры тела до 38,8ºС, ломоты в теле, боли в горле. На следующий день боль в горле усилилась, стало трудно открывать рот, глотать пищу. Температура тела 39,8ºС.

При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Слизистая ротоглотки ярко красная, миндалины рыхлые, увеличены, с островчатыми наложениями желто–белого цвета с обеих сторон. Резко болезненные и увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд/мин.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в группе госпитализирован студент с диагнозом « дифтерия».

Вопросы.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте план обследования и лечения.

5. Предположите этиологию данного заболевания.

Задача 54.

1.​ Нет.

2.​ Лакунарная ангина, средней тяжести. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало болезни, выраженная интоксикация, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, рыхлые миндалины с гнойными наложениями, резкая болезненность подчелюстных лимфоузлов.

3.​ Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В отличие от ангины, при дифтерии болезнь начинается постепенно, температура чаще субфебрильная, боль в горле умеренная, лицо бледное, слизистая ротоглотки с цианотичным оттенком, налет носит пленчатый характер, грязно–серого цвета, лимфатические узлы умеренно увеличены и болезненны. Для инфекционного мононуклеоза характерно постепенное развитие болезни, наличие катаральных явлений, увеличение шейных лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

4.​ Для исключения дифтерии необходимо сделать мазок из ротоглотки на BL, общий анализ крови. Лечение проводить пенициллином в дозе 3 млн ЕД в сутки, а также дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию.

5.​ Наиболее вероятна ангина стрептококковой этиологии.

Задача 55.

Больная С., 32 лет, проводник. Обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8ºС. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – принимала эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, боль в горле несколько уменьшилась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева значительно усилилась, больная не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия ротоглотки».

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 39,0ºС, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, так как больная не может широко открыть рот. При фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание, гиперемию слизистой оболочки глотки и миндалины слева. Отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов также слева. Пульс 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны других органов - без патологии.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ Составьте план обследования.

5.​ Определите тактику дальнейшего ведения больной.

Задача 55.

1.​ Нет.

2.​ Паратонзиллярный абсцесс. В пользу этого диагноза говорит повторное появление после перенесенной ангины болей в горле с одной стороны, повышение температуры, односторонний отек слизистой глотки, тризм жевательной мускулатуры, выбухание миндалины, отек клетчатки в подчелюстной области, увеличение и болезненность подчелюстного лимфоузла.

3.​ .Отсутствие налетов в ротоглотке на 4 день болезни, односторонность поражения, выраженная болезненность лимфоузла позволяют исключить токсическую дифтерию ротоглотки.

4.​ Общий клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Мазок со слизистой оболочки ротоглотки на BL. Срочная консультация ЛОР-врача. ЭКГ.

5.​ После консультации ЛОР-врача показан перевод в ЛОР-отделение, вскрытие абсцесса, АМТ, дезинтоксикационная терапия.