инфекция задачи. Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1

• Название: Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1
• Анкор: инфекция задачи.doc
• Дата: 05.03.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: инфекция задачи.doc
• Тип: Задача; #3397
• страница: 10 из 11

Тема: «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с экзантемами и энантемами».

Задача 87.

К больному П., 33 лет, 26.10. повторно вызван участковый врач. У больного в течение 5 дней сохраняется высокая температура, сильная головная боль, боль в области поясницы, сухость во рту, жажда. Находится на больничном листе с диагнозом «Грипп». При осмотре: гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Сегодня было носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное. Пульс 96 уд/мин, АД 150/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Живот мягкий, болезненный в боковых отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. Эпидемиологический анамнез: в начале октября был на даче, убирал опавшие листья.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?

3.​ Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.​ Тактика ведения больного.

5.​ Правила выписки больного из стационара.

Задача 87.

1.​ Учитывая острое начало болезни, выраженную интоксикацию в течение 5 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагический синдром, положительный симптом поколачивания по поясничной области, уменьшение количества мочи, данные эпидемиологического анамнеза, можно предположитьгеморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

2.​ Олигурический период ГЛПС. Резкое снижение диуреза позволяет предположить развитие острой почечной недостаточности.

3.​ Необходимо исследование уровня мочевины, креатинина крови, определение КОС, уровня калия в крови; ЭКГ; общий клинический анализ мочи, контроль диуреза. Для подтверждения диагноза ГЛПС - РНИФ с вирусом ГЛПС.

4.​ Строгий постельный режим. Диета № 4 по Певзнеру. Контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови. Дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза - в/в капельно 5% р-р глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Терапия геморрагического синдрома. Симптоматическая терапия. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КОС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на гемодиализ.

5.​ Выписка из стационара после исчезновения острых клинических проявлений олигурического периода. В течении 1-4 недель после выписки из стационара реконвалесценты временно нетрудоспособны. Освобождение от физических нагрузок сроком на 6-12 месяцев. Срок диспансерного наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 месяца, среднетяжелой и тяжелой - 12 месяцев. Через 1 месяц после выписки контрольное обследование проводится лечащим врачом в стационаре, а через 3, 6, 9, месяцев в кабинете инфекционных заболеваний с общим исследованием мочи, пробами Зимницкого и по Нечипоренко, измерениями артериального давления. Лица, у которых выявлены отклонения от нормы, продолжают наблюдаться врачом стационара. При ухудшении состояния показана повторная госпитализация для проведения лечения в стационаре. Снятие с учета производится при отсутствии проявлений резидуального синдрома.

За​да​ча 88.

Боль​ной Т., 41 го​да, по​сту​пил в те​ра​пев​ти​че​ское от​де​ле​ние 7.09 с ди​аг​но​зом «ост​рый пие​ло​неф​рит». За​бо​лел 5.09 ост​ро, тем​пе​ра​ту​ра под​ня​лась до 40ºС, от​ме​чал оз​но​бы, силь​ную го​лов​ную боль, бо​ли в по​яс​ни​це и жи​во​те с пер​во​го дня бо​лез​ни, пло​хой сон, от​сут​ст​вие ап​пе​ти​та. 11.09 со​стоя​ние боль​но​го ухуд​ши​лось, стал вя​лым, за​тор​мо​жен​ным. При ос​мот​ре от​ме​ча​лись ги​пе​ре​мия ли​ца и пле​че​во​го поя​са, на бо​ко​вых по​верх​но​стях груд​ной клет​ки и на спи​не ли​ней​ная пе​те​хи​аль​ная сыпь, в мес​тах инъ​ек​ций об​шир​ные кро​во​под​те​ки, кро​во​из​лия​ние в скле​ру пра​во​го гла​за. Сли​зи​стая ро​то​вой по​лос​ти су​хая. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние, пульс 88 уд/мин, рит​мич​ный, мяг​кий, АД 110/90 мм рт. ст. То​ны серд​ца глу​хие. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный в эпи​га​ст​рии и пра​вой по​ло​ви​не. По​ко​ла​чи​ва​ние по по​яс​ни​це рез​ко бо​лез​нен​но с обе​их сто​рон. Ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет. За су​тки вы​пил 2200 мл жид​ко​сти, вы​де​лил 150 мл мо​чи. Эпи​да​нам​нез: в те​че​ние по​след​не​го ме​ся​ца на​хо​дил​ся в Мо​с​ков​ской об​лас​ти, стро​ил дом, скла​ди​ро​вал в са​рай строй​ма​те​риа​лы. Ле​ча​щий врач со​брал кон​си​ли​ум.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Укажите пе​ри​од бо​лез​ни. О ка​ком ос​лож​не​нии мож​но ду​мать?

3.​ Ка​кие ла​бо​ра​тор​ные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти?

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.​ Так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го.

Задача 88.

1.​ Ге​мор​ра​ги​че​ская ли​хо​рад​ка с по​чеч​ным син​дро​мом. Ди​аг​ноз мож​но по​ста​вить на ос​но​ва​нии ост​ро​го на​ча​ла за​бо​ле​ва​ния с вы​со​кой тем​пе​ра​ту​ры, вы​ра​жен​но​го ге​мор​ра​ги​че​ско​го син​дро​ма, при​зна​ков по​ра​же​ния по​чек, дан​ных эпи​да​нам​не​за.

2.​ Оли​гу​ри​че​ский пе​ри​од ГЛПС. Ма​лое ко​ли​че​ст​во мо​чи, при​зна​ки ин​ток​си​ка​ции по​зво​ля​ют пред​по​ло​жить раз​ви​тие ост​рой по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти.

3.​ Не​об​хо​ди​мо про​вес​ти ис​сле​до​ва​ние мо​че​ви​ны, креа​ти​ни​на кро​ви, уров​ня ка​лия в кро​ви, ЭКГ, оп​ре​де​ле​ние КЩС, кли​ни​че​ский ана​лиз мо​чи. Для под​твер​жде​ния ди​аг​но​за ГЛПС – РНИФ с ви​ру​сом ГЛПС.

4.​ В ост​ром пе​рио​де ГЛПС сле​ду​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать с леп​тос​пи​ро​зом, грип​пом, сып​ным ти​фом, дру​ги​ми ге​мор​ра​ги​че​ски​ми ли​хо​рад​ка​ми, эн​те​ро​ви​рус​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, кле​ще​вы​ми эн​це​фа​ли​та​ми, ОПН ток​си​ко-ал​лер​ги​че​ско​го ге​не​за, за​бо​ле​ва​ния​ми с син​дро​мом «ост​ро​го жи​во​та» (ост​рый ап​пен​ди​цит, пан​креа​тит, ки​шеч​ная не​про​хо​ди​мость, ги​не​ко​ло​ги​че​ская па​то​ло​гия).

5.​ Не​об​хо​ди​ма гос​пи​та​ли​за​ция в бли​жай​ший ста​цио​нар, кон​троль за диу​ре​зом, уров​нем азо​ти​стых ме​та​бо​ли​тов в кро​ви, стро​гий по​стель​ный ре​жим, дие​та № 4 по Певз​не​ру, де​зин​ток​си​ка​ци​он​ная те​ра​пия (под кон​тро​лем диу​ре​за): в/в ка​пель​но 5% рас​твор глю​ко​зы 500,0; изо​то​ни​че​ский рас​твор хло​ри​да на​трия 250,0; 5% рас​твор ас​кор​би​но​вой ки​сло​ты 5–10 мл. Этио​троп​ная те​ра​пия (виразол). При на​ли​чии вы​ра​жен​ной азо​те​мии, ги​пер​ка​лие​мии и на​ру​ше​нии КЩС, от​сут​ст​вии эф​фек​та от про​во​ди​мой те​ра​пии по​ка​зан пе​ре​вод боль​но​го на экс​т​ра​кор​по​раль​ный ге​мо​диа​лиз.

За​да​ча 89.

В хи​рур​ги​че​ское от​де​ле​ние рай​он​ной боль​ни​цы дос​тав​лен па​ци​ент 47 лет с ди​аг​но​зом «ост​рый ап​пен​ди​цит». Из​вест​но, что не​де​лю на​зад за​ни​мал​ся ре​мон​том и убор​кой под​валь​ных по​ме​ще​ний на даче. Бо​лен в те​че​ние 3 дней: вы​со​кая тем​пе​ра​ту​ра (38–39˚С), го​лов​ная боль в ви​соч​ных об​лас​тях, су​хость во рту, жа​ж​да. С 1-го дня бо​лез​ни поя​ви​лась боль в по​яс​нич​ной об​лас​ти, ко​то​рая за​мет​но уси​ли​лась к мо​мен​ту гос​пи​та​ли​за​ции. На​ка​ну​не поя​ви​лось мель​ка​ние «му​шек» пе​ред гла​за​ми, «за​ту​ма​нен​ность» зре​ния; при​сое​ди​ни​лась по​втор​ная рво​та, поя​ви​лись рез​кие бо​ли в ум​би​ли​каль​ной об​лас​ти.

При осмотре: ги​пе​ре​мия ко​жи ли​ца, шеи, верх​ней час​ти гру​ди. Ги​пе​ре​мия сли​зи​стых конъ​юнк​тив, скле​рит. Еди​нич​ные ге​мор​ра​гии в под​клю​чич​ной об​лас​ти. Пульс 100 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Язык влаж​ный. При паль​па​ции жи​во​та уме​рен​ная бо​лез​нен​ность в око​ло​пу​поч​ной и эпи​га​ст​раль​ной об​лас​тях. Сим​пто​мы раз​дра​же​ния брю​ши​ны от​сут​ст​во​ва​ли. Оп​ре​де​ля​лась рез​кая бо​лез​нен​ность при по​ко​ла​чи​ва​нии по поясничной об​лас​ти. По​след​ний раз мо​чил​ся 10–12 ча​сов на​зад.

В ге​мо​грам​ме ней​тро​филь​ный лей​ко​ци​тоз. В ури​но​грам​ме: от​но​си​тель​ная плот​ность мо​чи 1002, бе​лок 6,0 г/л, не​из​ме​нен​ные эрит​ро​ци​ты 16–18 в по​ле зре​ния, лей​ко​ци​ты 4–6 в по​ле зре​ния, в осад​ке гиа​ли​но​вые, вос​ко​вид​ные и зер​ни​стые ци​лин​д​ры. Уро​вень мо​че​ви​ны в кро​ви по​вы​шен в 3 раза.

Хи​рург усом​нил​ся в ди​аг​но​зе ост​ро​го ап​пен​ди​ци​та. При​гла​сил на кон​суль​та​цию те​ра​пев​та и ин​фек​цио​ни​ста.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те предварительный ди​аг​ноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Перечислите возможные осложнения.

Задача 89.

1.​ Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез (ра​бо​та в под​валь​ных по​ме​ще​ни​ях в сель​ской ме​ст​но​сти), ост​рое раз​ви​тие бо​лез​ни с ли​хо​рад​ки, го​лов​ная боль, су​хость во рту, жа​ж​да, по​втор​ная рво​та, на​ру​ше​ние зре​ния, эк​зан​те​ма, бо​ли в по​яс​нич​ной об​лас​ти, положительный симптом поколачивания по по​яс​ничной области, уме​рен​ная бо​лез​нен​ность при паль​па​ции жи​во​та, снижение диуреза, данные лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, изменения в анализе мочи) по​зво​ля​ют пред​по​ло​жить у боль​но​го ГЛПС.

2.​ В ост​ром пе​рио​де ГЛПС сле​ду​ет диф​фе​рен​ци​ро​вать с леп​тос​пи​ро​зом, грип​пом, сып​ным ти​фом, дру​ги​ми ге​мор​ра​ги​че​ски​ми ли​хо​рад​ка​ми, эн​те​ро​ви​рус​ны​ми за​бо​ле​ва​ния​ми, кле​ще​вы​ми эн​це​фа​ли​та​ми, ОПН ток​си​ко-ал​лер​ги​че​ско​го ге​не​за, за​бо​ле​ва​ния​ми с син​дро​мом «ост​ро​го жи​во​та» (ост​рый ап​пен​ди​цит, пан​креа​тит, ки​шеч​ная не​про​хо​ди​мость, ги​не​ко​ло​ги​че​ская па​то​ло​гия).

3.​ Не​об​хо​ди​мо про​вес​ти ис​сле​до​ва​ние мо​че​ви​ны, креа​ти​ни​на кро​ви, уров​ня ка​лия в кро​ви, ЭКГ, оп​ре​де​ле​ние КЩС, кли​ни​че​ский ана​лиз мо​чи. Для под​твер​жде​ния ди​аг​но​за ГЛПС – РНИФ с ви​ру​сом ГЛПС.

4.​ Стро​гий по​стель​ный ре​жим, стол № 4, кон​троль за диу​ре​зом и уров​нем мо​че​ви​ны и креа​ти​ни​на в кро​ви.

Этио​троп​ная те​ра​пия: ри​ба​ви​рин в/в из рас​че​та 15 мг/кг ве​са в су​тки.

Па​то​ге​не​ти​че​ская те​ра​пия: де​зин​ток​си​ка​ция с уче​том диу​ре​за.

Но-шпа, эу​фил​лин, па​па​ве​рин, ла​зикс для нор​ма​ли​за​ции диу​ре​за.

При ану​рии – пе​ре​вод на экс​т​ра​кор​по​раль​ный ге​мо​диа​лиз.

5.​ Уре​мия как тер​ми​наль​ная ста​дия ост​рой по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти мо​жет раз​ви​вать​ся в тя​же​лых слу​ча​ях в кон​це оли​гу​ри​че​ско​го пе​рио​да по​сле 5–7 дней оли​гу​рии или ану​рии. От​но​си​тель​но ред​ко на​блю​да​ет​ся эк​лам​псия. Раз​рыв поч​ки или над​рыв кор​ко​во​го ве​ще​ст​ва и по​чеч​ной кап​су​лы при​во​дит к кро​во​из​лия​ни​ям в око​ло​по​чеч​ную клет​чат​ку. Воз​мож​ны так​же же​лу​доч​но-ки​шеч​ные кро​во​те​че​ния с по​стге​мор​ра​ги​че​ской ане​ми​за​ци​ей, кро​во​из​лия​ния в мио​кард с кли​ни​кой и ЭКГ-кар​ти​ной ин​фарк​та мио​кар​да, кро​во​из​лия​ния в мозг, ги​по​физ, над​по​чеч​ни​ки. Ост​рая со​су​ди​стая не​дос​та​точ​ность раз​ви​ва​ет​ся обыч​но на 3–7 день бо​лез​ни, воз​мож​но раз​ви​тие ин​фек​ци​он​но-ток​си​че​ско​го шо​ка, оте​ка лег​ких, пнев​мо​нии, воз​ни​каю​щих обыч​но на фо​не по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти.

Задача 90.

В больницу г.Твери с различными диагнозами госпитализированы члены одной семьи из деревни Ягодино. Больной Р., 36 лет, заболел 9.08., лечился самостоятельно. 12.08. в связи с ухудшением состояния обратился к хирургу. С диагнозом «флегмона правой кисти» госпитализирован в хирургическое отделение, где сделаны 3 разреза, однако гнойного содержимого не получено.

Больной Н., 76 лет, заболел 13.08., врачом районной больницы заподозрено рожистое воспаление правой кисти. 16.08. в связи с ухудшением состояния переведен в инфекционное отделение больницы г. Твери. У обоих больных болезнь началась с появления красного пятнышка на коже, которое сопровождалось зудом и жжением. В первые 2-3 дня температура повышалась до 38-39^оС, отмечалось недомогание, снижение аппетита, слабость. Пятно в течение суток превратилось в пузырек, который затем вскрылся с образованием язвы с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, венчиком гиперемии по периферии, с последующим образованием черного струпа с резким отеком окружающих тканей. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, слегка чувствительны при пальпации.

Эпидемиологический анамнез: больной Р. 5.08. забил заболевшую овцу, снял шкуру. В июле неизвестные лица производили раскопки захоронений времен Отечественной войны на территории выпаса коз данной семьи.

Задача:

1.​ Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.​ Назначьте план обследования.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4.​ Перечислите основные противоэпидемические мероприятия.

5.​ Что могло послужить причиной возникновения настоящей вспышки.

Задача 90.

1.​ Учитывая почти одновременное заболевание членов семьи через несколько дней после забоя, снятия шкуры с заболевшего животного; характерную динамику кожных изменений - появление красного зудящего пятнышка на коже, в течение суток превращавшегося в пузырек, затем в язву с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, с венчиком гиперемии по периферии, последующим образованием черного струпа, отеком окружающих тканей; наличие лихорадки до 38-39оС, признаков интоксикации, увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов, можно думать о сибирской язве, кожной форме.

2.​ Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

3.​ Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

4.​ Установление диагноза «сибирская язва» у павших животных ветеринарной службой на основании экспертизы. Выявление медицинской и эпидемиологической службами лиц, бывших в контакте с заболевшими. Организация наблюдения за ними, проведение экстренной химиопрофилактики. Проведение в доме и на подворье заключительной дезинфекция. Наложение карантина на деревню, в которой произошла вспышка, сжигание трупов животных, их шкур, навоза и дезинфекция территории для скота. Выявление вероятного источника сибирской язвы.

5.​ Причиной возникновения заболеваний у сельскохозяйственных животных мог быть вынос неизвестными лицами почвы на территорию подворья заболевшей семьи при раскопках захоронений.

За​да​ча 91.

Боль​ной Г., 37 лет, скор​няк в ме​хо​вом ате​лье, за​бо​лел ост​ро: на пра​вой кис​ти поя​ви​лось крас​ное зу​дя​щее пят​ныш​ко, ко​то​рое бы​ст​ро пре​вра​ти​лось в пузырек. К ве​че​ру при​сое​ди​ни​лись оз​ноб, го​лов​ная боль, тем​пе​ра​ту​ра тела по​вы​си​лась до 38,7С. Ут​ром боль​ной об​ра​тил​ся к вра​чу с жа​ло​ба​ми на ло​мо​ту во всем те​ле, го​лов​ную боль.

При ос​мот​ре: на пра​вой кис​ти име​ет​ся без​бо​лез​нен​ная яз​воч​ка око​ло 1 см в диа​мет​ре с при​под​ня​ты​ми края​ми и обиль​ным се​роз​но-ге​мор​ра​ги​че​ским от​де​ляе​мым. Во​круг яз​воч​ки об​шир​ный отек. Ко​жа обыч​ной ок​ра​ски. Со сто​ро​ны внут​рен​них ор​га​нов па​то​ло​гии не вы​яв​ля​ет​ся. Ды​ха​ние 16 в мин, пульс 104 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Стул нор​маль​ный, мо​че​ис​пус​ка​ние не на​ру​ше​но. Боль​ной не​сколь​ко вял, ади​на​ми​чен. Оча​го​вых и ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

3.​ Составьте план лабораторного обследования.

4.​ Ка​ко​ва так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го?

5.​ Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

За​да​ча 91.

1.​ Сле​ду​ет ду​мать о си​бир​ской яз​ве (кож​ная фор​ма) на ос​но​ва​нии по​яв​ле​ния из​ме​не​ний на ко​же на фо​не нор​маль​но​го са​мо​чув​ст​вия, при​сое​ди​не​ния вско​ре уме​рен​ной ли​хо​рад​ки и сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, кож​но​го зу​да на мес​те пер​вич​но​го аф​фек​та, бы​ст​рой транс​фор​ма​ции пят​на в яз​ву, от​сут​ст​вия бо​лез​нен​но​сти в об​лас​ти оча​га. Боль​шое зна​че​ние име​ет эпи​да​нам​нез (про​фес​сия боль​но​го).

2.​ Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

3.​ Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

4.​ В ка​че​ст​ве пре​па​ра​та вы​бо​ра для ле​че​ния кож​ной фор​мы СЯ ис​поль​зу​ют ци​проф​лок​са​цин (внутрь по 500 мг 2 раза в су​тки), но​вые фтор​хи​но​ло​ны (ле​во​флок​са​цин, мок​сиф​лок​са​цин), док​си​цик​лин внутрь по 100 мг 3 раза в су​тки; дли​тель​ность те​ра​пии в слу​ча​ях кож​ной фор​мы СЯ со​став​ля​ет 7–10 дней при спо​ра​ди​че​ских слу​ча​ях бо​лез​ни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Ме​ст​ное ле​че​ние про​во​дят от​кры​тым спо​со​бом – на​ло​же​ние по​вя​зок не по​ка​за​но. Воз​мож​на об​ра​бот​ка рас​тво​ра​ми ме​ст​ных ан​ти​сеп​ти​ков. Си​би​ре​яз​вен​ный кар​бун​кул не дол​жен под​вер​гать​ся хи​рур​ги​че​ским ма​ни​пу​ля​ци​ям, так как по​след​ние мо​гут при​вес​ти к вто​рич​ной ге​не​ра​ли​за​ции про​цес​са.

5.​ В данном случае наиболее вероятно профессиональное заражение сибирской язвой - реализация кон​такт​ного ме​ха​низма за​ра​же​ния при работе с ко​же​вен​ным сырь​ем и шер​стью.

Задача 92.

Боль​ной О., 45 лет, 18.03 за​ме​тил на ще​ке зу​дя​щий пу​зы​рек с кро​вя​ни​стым со​дер​жи​мым, раз​ме​ром око​ло 33 мм. На сле​дую​щий день на мес​те пу​зырь​ка поя​ви​лась яз​воч​ка с дном тем​но​го цве​та и сук​ро​вич​ным от​де​ляе​мым, отек​ла ще​ка; от​ме​чал не​боль​шую сла​бость, не​до​мо​га​ние. На 3 й день отек уве​ли​чил​ся, спус​тил​ся на шею, по пе​ри​фе​рии яз​воч​ки поя​ви​лось не​сколь​ко но​вых ве​зи​кул. Бо​ли в об​лас​ти кож​ных из​ме​не​ний не бы​ло. От​ме​чал сла​бость, по​знаб​ли​ва​ние. На 4–5 дни бо​лез​ни отек спус​тил​ся на грудь до VII реб​ра, тем​пе​ра​ту​ра 38,5С, на​рас​та​ла сла​бость, ис​чез ап​пе​тит. 24.03 боль​ной об​ра​тил​ся к вра​чу по​ли​кли​ни​ки. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ван с ди​аг​но​зом «фу​рун​кул ле​вой ще​ки». В при​ем​ном от​де​ле​нии ос​мот​рен хи​рур​гом, ди​аг​ноз не под​твер​жден. На кон​суль​та​цию при​гла​шен врач-ин​фек​цио​нист.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Ле​вая по​ло​ви​на ли​ца, вклю​чая ще​ку, ви​соч​ную об​ласть, ве​ки, отеч​на; ле​вая глаз​ная щель за​кры​та; отек шеи сле​ва с пе​ре​хо​дом на груд​ную клет​ку. На фо​не оте​ка кпе​ре​ди и ни​же ле​во​го уха име​ет​ся яз​воч​ка диа​мет​ром до 2 см, с тем​ным дном, по​кры​тым се​роз​но-ге​мор​ра​ги​че​ским от​де​ляе​мым, мес​та​ми под​сы​хаю​щим и на​чи​наю​щим об​ра​зо​вы​вать кор​ку чер​но​го цве​та. Яз​ва ок​ру​же​на яр​ким вос​па​ли​тель​ным ва​ли​ком, дно ее без​бо​лез​нен​но. По ор​га​нам без су​ще​ст​вен​ных от​кло​не​ний. Тем​пе​ра​ту​ра 38,5С. ЧСС 85 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: боль​ной ра​бо​та​ет сто​ро​жем на ко​же​вен​ном за​во​де. За не​сколь​ко дней до на​ча​ла бо​лез​ни ре​шил под​ра​бо​тать – по​мо​гал пе​ре​но​сить ко​жи, ко​то​рые но​сил на пле​че, под​дер​жи​вая ле​вой ще​кой.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

5.​ Ка​ко​ва так​ти​ка ве​де​ния боль​но​го?

За​да​ча 92.

1.​ Дан​ные эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за (кон​такт с ко​же​вен​ным сырь​ем при от​сут​ст​вии вак​ци​но​про​фи​лак​ти​ки), ха​рак​тер и ди​на​ми​ка кож​ных про​яв​ле​ний (ве​зи​ку​ла, ко​роч​ка, вы​ра​жен​ный отек, от​сут​ст​вие бо​лез​нен​но​сти в цен​тре стру​па), син​дром ин​ток​си​ка​ции за​став​ля​ют за​по​доз​рить си​бир​скую яз​ву, кож​ную фор​му.

2.​ В данном случае наиболее вероятна реализация кон​такт​ного ме​ха​низма за​ра​же​ния заражения сибирской язвой при работе с ко​же​вен​ным сырь​ем.

3.​ Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

4.​ Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

5.​ В ка​че​ст​ве пре​па​ра​та вы​бо​ра для ле​че​ния кож​ной фор​мы СЯ ис​поль​зу​ют ци​проф​лок​са​цин (внутрь по 500 мг 2 раза в су​тки), но​вые фтор​хи​но​ло​ны (ле​во​флок​са​цин, мок​сиф​лок​са​цин), док​си​цик​лин внутрь по 100 мг 3 раза в су​тки; дли​тель​ность те​ра​пии в слу​ча​ях кож​ной фор​мы СЯ со​став​ля​ет 7–10 дней при спо​ра​ди​че​ских слу​ча​ях бо​лез​ни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Ме​ст​ное ле​че​ние про​во​дят от​кры​тым спо​со​бом – на​ло​же​ние по​вя​зок не по​ка​за​но. Воз​мож​на об​ра​бот​ка рас​тво​ра​ми ме​ст​ных ан​ти​сеп​ти​ков. Си​би​ре​яз​вен​ный кар​бун​кул не дол​жен под​вер​гать​ся хи​рур​ги​че​ским ма​ни​пу​ля​ци​ям, так как по​след​ние мо​гут при​вес​ти к вто​рич​ной ге​не​ра​ли​за​ции про​цес​са.

За​да​ча 93.

Боль​ная С. 65 лет за​бо​ле​ла 01.08. ост​ро: оз​ноб, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,5С, затем до 40С, го​ло​во​кру​же​ние, ло​мо​та в мыш​цах, сла​бость. 03.08. об​ра​ти​лась к вра​чу по​ли​кли​ни​ки. Ди​аг​ностирована ОРВИ, на​зна​чена сим​пто​ма​ти​че​ская те​ра​пия, амок​сик​лав. Са​мо​чув​ст​вие медленно улуч​ша​лось, од​на​ко на 15 й день бо​лез​ни пациентка слу​чай​но об​на​ру​жи​ла уве​ли​чен​ный лим​фа​ти​че​ский узел в пра​вой па​хо​вой об​лас​ти. При повторном ос​мот​ре: в пра​вой па​хо​вой об​лас​ти - плот​но​эла​сти​чный, прак​ти​че​ски без​бо​лез​нен​ный, под​виж​ный лим​фа​ти​че​ский узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач об​ра​тил вни​ма​ние на ран​ку в об​лас​ти пра​вой го​ле​ни ве​ли​чи​ной до 1,5 см в диа​мет​ре, по​кры​тую тем​но​ва​той гной​ной ко​роч​кой со свет​лы​ми ше​лу​ша​щи​ми​ся края​ми, с уме​рен​ной ги​пе​ре​ми​ей по пе​ри​фе​рии. Боль​ная вспомнила, что ран​ка поя​ви​лась по​сле уку​са слеп​ня 29.07. - на мес​те уку​са воз​ник не​боль​шой зу​дя​щий пу​зы​рек, впо​след​ст​вии вскрыв​ший​ся с об​ра​зо​ва​ни​ем яз​воч​ки с гной​ным от​де​ляе​мым.

На​зна​чены фи​зио​те​ра​пев​ти​че​ские про​це​ду​ры на об​ласть лим​фо​уз​ла. Од​на​ко боль​ную про​дол​жа​ли бес​по​ко​ить сла​бость и пот​ли​вость, по​сте​пен​но по​явилась уме​рен​ная боль в об​лас​ти уве​ли​чен​но​го лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла, не​боль​шое по​крас​не​ни​е ко​жи над ним. Слу​чай​но боль​ная уз​на​ла, что не​ко​то​рые со​се​ди по да​че гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​ны с по​доб​ной кар​ти​ной в ин​фек​ци​он​ный ста​цио​нар. 25.08. об​ра​ти​лась к ин​фек​цио​ни​сту по​ли​кли​ни​ки.

При ос​мот​ре: а ко​же пра​вой го​ле​ни тем​ная ко​роч​ка ве​ли​чи​ной до 1 см. Па​хо​вый лим​фо​узел спра​ва до 4 см, ко​жа над ним не​яр​ко ги​пе​ре​ми​ро​ва​на, бо​лез​нен​ность не​зна​чи​тель​на, име​ет​ся флюк​туа​ция.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: па​ци​ент​ка все ле​то про​ве​ла на да​че в Ша​тур​ском рай​оне Мо​с​ков​ской об​лас​ти.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те и обоснуйте пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз. Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

2.​ Дай​те оцен​ку из​ме​не​ни​ям лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла.

3.​ Составьте план об​сле​до​ва​ния

4.​ Составьте план ле​че​ния.

5.​ Дай​те оцен​ку ве​де​нию боль​ной на до​гос​пи​таль​ном эта​пе.

Задача 93.

1. Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, при​зна​ки ин​ток​си​ка​ции, по​яв​ле​ние кож​ных из​ме​не​ний по​сле уку​са слеп​ня, ха​рак​тер кож​ных из​ме​не​ний (зу​дя​щая па​пу​ла, за​тем ве​зи​ку​ла, яз​воч​ка с гной​ным от​де​ляе​мым с тем​ной кор​кой и свет​лы​ми ше​лу​ша​щи​ми​ся края​ми), их дли​тель​ность, уве​ли​че​ние ре​гио​нар​но​го лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла, не​боль​шую его бо​лез​нен​ность, воз​ник​но​ве​ние по​доб​ных за​бо​ле​ва​ний у жи​те​лей той же ме​ст​но​сти по​сле уку​сов слеп​ней, мож​но пред​по​ло​жить ту​ля​ре​мию, кож​но-бу​бон​ную фор​му. Дан​ных, сви​де​тель​ст​вую​щих о си​бир​ской яз​ве, нет: от​сут​ст​ву​ет отек ок​ру​жаю​щих яз​ву тка​ней, нет ха​рак​тер​но​го стру​па, хо​тя не​ко​то​рые эта​пы раз​ви​тия кож​но​го по​ра​же​ния по​хо​жи (по​яв​ле​ние зу​дя​щей па​пу​лы, за​тем ве​зи​ку​лы, вскрыв​шей​ся с об​ра​зо​ва​ни​ем яз​воч​ки, тем​но​ва​тый цвет ко​роч​ки), нет спе​ци​фи​че​ско​го эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за.

2. Ди​на​ми​ка раз​ви​тия из​ме​не​ний ре​гио​нар​но​го лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла ти​пич​на для ту​ля​ре​мии: мед​лен​ное раз​ви​тие, ма​лая бо​лез​нен​ность, плот​но​эла​стич​ная кон​си​стен​ция, под​виж​ность, позд​нее на​гное​ние вслед​ст​вие от​сут​ст​вия аде​к​ват​ной те​ра​пии на ран​них эта​пах бо​лез​ни. От​но​си​тель​но не​боль​шая бо​лез​нен​ность лим​фа​ти​че​ско​го уз​ла, не​яр​кая ги​пе​ре​мия ко​жи над ним при раз​ви​тии спе​ци​фи​че​ско​го на​гное​ния так​же ха​рак​тер​ны для ту​ля​ре​мий​но​го бу​бо​на и от​ли​ча​ют его от «ба​наль​но​го» гной​но​го лим​фа​де​ни​та.

3. Об​щий ана​лиз кро​ви, РА с ту​ля​ре​мий​ным ди​аг​но​сти​ку​мом, РПГА с ту​ля​ре​мий​ным эрит​ро​ци​тар​ным ди​аг​но​сти​ку​мом, ИФА, ИФ.

4. Ле​че​ние: кон​суль​та​ция хи​рур​га для ре​ше​ния во​про​са о ле​че​нии гной​но​го лим​фа​де​ни​та; не​смот​ря на позд​нее по​сту​п​ле​ние в ста​цио​нар, про​ве​де​ние кур​са ан​ти​бак​те​ри​аль​ной те​ра​пии (ген​та​ми​цин, ци​проф​лок​са​цин или док​си​цик​лин).

5. Вра​чи ам​бу​ла​тор​но​го зве​на об​на​ру​жи​ли от​сут​ст​вие зна​ний кли​ни​ки ту​ля​ре​мии, ее ди​аг​но​сти​ки и ле​че​ния.

Задача 94.

Больная 48 лет 21.07 обнаружила покраснение на шее слева ниже уха и небольшую болезненность в области 7 шейного позвонка. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 - тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, недомогание, познабливание. Врачом поликлиники диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, в течение 6 дней проводилась терапия НПВП, массаж шейно-воротниковой зоны, однако улучшения не наступало. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, обратилась к хирургу. В области 7 шейного позвонка обнаружена зона гиперемии диаметром около 20 см, в центре ее - образование черного цвета размером 2х3 мм, которое было иссечено и направлено на гистологическое исследование. В исследуемом материале обнаружен иксодовый клещ. 04.08 температура тела повысилась до 39^оС, усилились тянущие боли в шейном и плече-лопаточной областях. При осмотре отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление в центре. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Госпитализирована с диагнозом «токсико-аллергический дерматит на укус клеща». Эпидемиологический анамнез: больная летом жила на даче в Подмосковье, посещала лес.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ План обследования.

5.​ План лечения.

Задача 94.

1.​ Нет.

2.​ Наличие кольцевидной мигрирующей эритемы после присасывания клеща, симптомов интоксикации, лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов позволяют предположить системный клещевой боррелиоз.

3.​ В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию.

4.​ Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

5.​  Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты.

За​да​ча 95.

Боль​ная Ф., 52 лет, об​ра​ти​лась к дер​ма​то​ло​гу с жа​ло​ба​ми на по​яв​ле​ние уча​ст​ка по​крас​не​ния в об​лас​ти пра​вой по​ло​ви​ны груд​ной клет​ки, зуд и жже​ние в этой об​лас​ти, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,4С, боль в мыш​цах, ско​ван​ность мышц шеи. Вра​чом бы​ло вы​яс​не​но, что па​ци​ент​ка за​бо​ле​ла 4 дня то​му на​зад, ко​гда по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра те​ла, поя​ви​лись сла​бость, тош​но​та, го​лов​ная боль, а вско​ре об​на​ру​жи​лось крас​ное пят​но на бо​ко​вой по​верх​но​сти груд​ной клет​ки, ко​то​рое в те​че​ние 2–3 дней рез​ко уве​ли​чи​лось в раз​ме​рах.

При ос​мот​ре вы​яв​лен уча​сток ги​пе​ре​мии оваль​ной фор​мы 15 см в диа​мет​ре, го​ря​чий на ощупь, с ин​тен​сив​но крас​ны​ми и при​под​ни​маю​щи​ми​ся над не​по​ра​жен​ной ко​жей края​ми. В цен​тре эри​те​ма бо​лее блед​ная, там же вид​на чер​ная ко​роч​ка – след от при​са​сы​ва​ния кле​ща. 10–12 дней то​му на​зад бы​ла в ле​су в Под​мос​ко​вье, на дру​гой день об​на​ру​жи​ла при​со​сав​ше​го​ся кле​ща, ко​то​ро​го уда​ли​ла пин​це​том. С ди​аг​но​зом «ал​лер​ги​че​ская ре​ак​ция на укус кле​ща? ро​жа?» на​прав​ле​на на гос​пи​та​ли​за​цию.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом?

2.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.​ Проведите дифференциальную диагностику.

4.​ План обследования.

5.​ План лечения.

Задача 95.

1.​ Нет.

2.​ При​зна​ки ин​ток​си​ка​ции, на​ли​чие бы​ст​ро уве​ли​чи​ваю​щей​ся эри​те​мы оваль​ной фор​мы с ин​тен​сив​ной ок​ра​ской по кра​ям, след от при​са​сы​ва​ния кле​ща по​зво​ля​ют за​по​доз​рить кле​ще​вой сис​тем​ный бор​ре​ли​оз.

3.​ В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

4.​ Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

5.​ Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этио​троп​ное ле​че​ние на ран​ней ста​дии бо​лез​ни Лай​ма про​во​дит​ся док​си​цик​ли​ном 100 мг внутрь, или ам​пи​цил​лин в су​точ​ной до​зе 1,5–2,0 г в те​че​ние 10–30 дней; эф​фек​тив​ны так​же эрит​ро​ми​цин и су​ма​мед.

За​да​ча 96.

Врач поликлиники вызван к боль​ной Р., 45 лет. Жа​ло​бы на по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,4С, боль в мыш​цах, ско​ван​ность мышц шеи по​яв​ле​ние уча​ст​ка по​крас​не​ния в об​лас​ти пра​вой по​ло​ви​ны груд​ной клет​ки, зуд и жже​ние в этой об​лас​ти,. Вра​чом бы​ло вы​яс​не​но, что па​ци​ент​ка за​бо​ле​ла 3 дня то​му на​зад, ко​гда поя​ви​лись сла​бость, тош​но​та, го​лов​ная боль, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра те​ла до 38,0С; на бо​ко​вой по​верх​но​сти груд​ной клет​ки больная об​на​ру​жи​ла крас​ное пят​но. В течение последующих 2-х дней общее самочувствие без существенных изменений, но участок гиперемии значительно уве​ли​чи​лся в раз​ме​рах.

При ос​мот​ре справа на задней боковой поверхности грудной клетки вы​яв​лен уча​сток ги​пе​ре​мии округлой формы около 20 см в диа​мет​ре, с ин​тен​сив​но крас​ны​ми, при​под​ни​маю​щи​ми​ся над не​по​ра​жен​ной ко​жей края​ми и зоной просветления в центре; там же вид​на чер​ная ко​роч​ка – след от при​са​сы​ва​ния кле​ща. 10–12 дней то​му на​зад бы​ла в ле​су в Под​мос​ко​вье, на дру​гой день об​на​ру​жи​ла при​со​сав​ше​го​ся кле​ща, ко​то​ро​го уда​ли​ла пин​це​том. С ди​аг​но​зом «ро​жа? ал​лер​ги​че​ская ре​ак​ция на присасывание кле​ща?» на​прав​ле​на на гос​пи​та​ли​за​цию.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2.​ Проведите дифференциальную диагностику.

3.​ План обследования.

4.​ План лечения.

5.​ Оцените прогноз болезни.

Задача 96.

1.​ При​зна​ки ин​ток​си​ка​ции, на​ли​чие бы​ст​ро уве​ли​чи​ваю​щей​ся эри​те​мы оваль​ной фор​мы с ин​тен​сив​ной ок​ра​ской по кра​ям, след от при​са​сы​ва​ния кле​ща по​зво​ля​ют за​по​доз​рить кле​ще​вой сис​тем​ный бор​ре​ли​оз.

2.​ В отличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи (токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

3.​ Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

4.​ Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этио​троп​ное ле​че​ние на ран​ней ста​дии бо​лез​ни Лай​ма про​во​дит​ся док​си​цик​ли​ном 100 мг внутрь, или ам​пи​цил​лин в су​точ​ной до​зе 1,5–2,0 г в те​че​ние 10–30 дней; эф​фек​тив​ны так​же эрит​ро​ми​цин и су​ма​мед.

5.​ Ранний период болезни мо​жет за​кон​чить​ся вы​здо​ров​ле​ни​ем: про​из​воль​ным или при про​ве​де​нии аде​к​ват​но​го ан​ти​бак​те​ри​аль​но​го ле​че​ния. В час​ти слу​ча​ев за​бо​ле​ва​ние пе​ре​хо​дит в позд​ний пе​ри​од (вто​рая и тре​тья ста​дии). Вто​рая ста​дия оп​ре​де​ля​ет​ся по​яв​ле​ни​ем че​рез 1–3 ме​ся​ца от на​ча​ла бо​лез​ни нев​ро​ло​ги​че​ской и кар​ди​аль​ной сим​пто​ма​ти​ки; может воз​ник​нуть доб​ро​ка​че​ст​вен​ная лим​фо​ци​то​ма ко​жи; воз​мож​ны по​ра​же​ния глаз (конъ​юнк​ти​вит, ирит, хо​рио​ре​ти​нит, па​ноф​таль​мит), а так​же раз​ви​тие ге​па​ти​та, спле​ни​та, ор​хи​та и др. Тре​тья ста​дия бо​лез​ни раз​ви​ва​ет​ся у 10% боль​ных че​рез 6 ме​ся​цев – 2 го​да по​сле ост​ро​го пе​рио​да. От​ме​ча​ют​ся по​ра​же​ния сус​та​вов, ко​жи (ат​ро​фи​че​ский ак​ро​дер​ма​тит), хро​ни​че​ские нев​ро​ло​ги​че​ские син​дро​мы (рас​се​ян​ный эн​це​фа​ло​мие​лит, спа​сти​че​ский па​ра​па​рез, атак​сия, рас​строй​ство па​мя​ти, сни​же​ние ин​тел​лек​та). Не у ка​ж​до​го боль​но​го от​ме​ча​ют​ся все ста​дии бо​лез​ни.