инфекция задачи. Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1

• Название: Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1
• Анкор: инфекция задачи.doc
• Дата: 05.03.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: инфекция задачи.doc
• Тип: Задача; #3397
• страница: 1 из 11

Тема «Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера»

Задача 1.

В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Индии, где провел 10 дней. Заболел ночью в самолёте, когда появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды - обильная рвота водянистым содержимым. Беспокоило головокружение и нарастающая слабость. Через 12 часов от начала болезни состояние крайней тяжелое. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела 35,4ºС. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налётом. Одышка 34 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС 130 уд/мин. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

рррр

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания.

3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).

4. Какие исследования следует провести в отделении интенсивной терапии для уточнения диагноза, оценки тяжести болезни? У больного установлены следующие показатели КОС: рН 7,28; рСО₂ 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; ВЕ –10 ммоль/л; гематокрит 55%.

5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести?

Задача 1.

1. Холера.

2. IV степень обезвоживания.

3. Потеря массы тела при IV степени обезвоживания превышает 10%, следовательно, объем регидратационной терапии для больного весом до болезни 70 кг на 1-м этапе составляет 7000 мл. Внутривенно струйно в две вены вводят кристаллоидные растворы («Хлосоль», «Трисоль», «Квартасоль»). Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

4. Для уточнения диагноза проводят микробиологическое исследование рвотных и каловых масс. Для оценки тяжести и адекватности терапии определяют объем продолжающихся потерь, показатели гемодинамики, диурез, кислотно-основное состояние. Приведенные показатели КОС соответствуют IV степени обезвоживания.

5. Изоляция больного, соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены, дезинфекция рвотных и каловых масс. Клиническое наблюдение за контактными лицами. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге.

Задача 2.

Больной К., 42 лет, находясь на рыбалке в Подмосковье, выпил воды из озера. На следующий день почувствовал слабость, першение в горле, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Температура 37,6ºС.

Объективно: кожа обычной окраски, тургор нормальный. Отмечается урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Оцените тяжесть состояния больного.

3. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 2.

1.​ Ротавирусный гастроэнтерит.

2.​ Состояние средней тяжести.

3.​ Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Серологические методы исследования (определение антигена возбудителя в РСК, с наибольшей вероятностью обнаруживается в первые 2-3 дня болезни). Определение антител методом РПГА в парных сыворотках, диагностическим считается 4-х кратное нарастание титра.

4.​ Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой, ПТИ, сальмонеллезом, иерсиниозом.

5.​ Диета № 4, режим палатный. Пероральная регидратационная терапия. Адсорбенты и вяжущие средства. Ферментные препараты.

Задача 3.

Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температуры тела повысилась до 38,5ºС. Отмечала жажду, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки.

В общем анализе крови: Лейк.-13,2х10⁹/л, Эр – 5,1х10¹²/л, СОЭ –24 мм/час. Гематокрит - 55%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л.

Вопросы:

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2. Определите степень обезвоживания.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения (вес больной 70 кг).

Задача 3.

1.​ С наибольшей вероятностью можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант.

III степень обезвоживания.

2.​ Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КЩС в динамике. Бактериологический метод исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий). Серологический метод исследования - РПГА с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумом (со 2-ой недели болезни).

3.​ Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом и кампилобактериозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования.

4.​ Регидратационная терапия, проводимая в 2 этапа. На 1 этапе объем внутривенно вводимой жидкости составит 5600мл. Объем жидкости, вводимой на 2 этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.

Задача 4.

В медицинский пункт речного вокзала в 21⁰⁰поступил больной Л., 42 лет. Доставлен с круизного теплохода, возвращающегося из Астрахани. Заболел около 15⁰⁰, когда появились урчание в животе, многократный жидкий стул, обильный, водянистый, затем рвота (со слов пациента - без счета). В течение нескольких часов появились мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 6 часов от начала болезни состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза запавшие с синюшными кругами под ними. Диффузный цианоз, тургор кожи резко снижен. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Голос слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 34 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диарея и рвота продолжаются. Испражнения и рвотные массы водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями. Не мочился последние 5 часов. Заподозрено пищевое отравление, так как, со слов сопровождающих товарищей, больной ел несвежую колбасу. В медицинском пункте сделаны инъекции мезатона и адреналина (при повторном измерении АД 90/50 мм рт. ст.), вызвана бригада «Скорой помощи». По дороге в стационар фельдшер начал введение гемодеза (200 мл).

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.​ Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе.

3.​ Укажите исследования, которые следует провести в отделении.

4.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.​ Назначьте терапию (вес больного до болезни 76 кг.).

Задача 4.

1.​ Острое начало болезни с появления жидкого водянистого стула с последующим присоединением рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятельных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений и рвотных масс (напоминают рисовый отвар), быстрое нарастание симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, неблагоприятном по холере, дают основание предположить холеру, тяжелое течение, обезвоживание IV степени, гиповолемический шок.

2. Допущены ошибки в ведении больного: не поставлен диагноз, не установлена тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия, а назначение симпатомиметиков и коллоидов в данной ситуации неэффективно и вредно:

а) прессорные амины противопоказаны при выраженном обезвоживании,

б) объем введенной жидкости недостаточен,

в) регидратационная терапия не проводится коллоидными растворами, так как последние не устраняют дефицит электролитов и усугубляют сдвиг КЩС.

Больного надо доставить в отделение реанимации (интенсивной терапии).

3. Необходимо проводить мониторинг жизненно-важных функций организма. Определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС крови. Назначить бактериологический анализ испражнений и рвотных масс (обследование на холеру - форма 30). При проведении регидратации необходим динамический контроль электролитного состава плазмы и кислотно-основного состояния.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлением мышьяком.

5. Объем регидратационной терапии на первом этапе (который длится 1,5-2 часа) рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости ≥10% от массы тела, следовательно, при исходной массе тела в 76 кг необходимо назначить 7,6 литра водно-солевых растворов (Хлосоль, Квартосоль и др.). Учитывая наличие у больного гиповолемического шока, регидратация проводится внутривенно струйно в две вены. Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

За​да​ча 5.

В мед​пункт во​кза​ла об​ра​тил​ся боль​ной З., 26 лет, при​быв​ший в Мо​ск​ву из Баш​ки​рии 5.04. За​бо​лел в по​ез​де 3.04, ут​ром поя​ви​лись рез​кая сла​бость, го​ло​во​кру​же​ние, бо​ли в эпи​га​ст​рии, по​втор​ная рво​та. Вы​яс​ни​лось, что на​ка​ну​не ел гри​бы, ко​то​ры​ми уго​сти​ли со​се​ди по ку​пе. Врач гос​пи​та​ли​зи​ро​вал боль​но​го с ди​аг​но​зом «пи​ще​вая ток​си​ко​ин​фек​ция».

При по​сту​п​ле​нии со​стоя​ние боль​но​го тя​же​лое, тем​пе​ра​ту​ра 36,5˚С, тош​но​та, час​тая рво​та. Скле​ры жел​туш​ны. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние, то​ны серд​ца уча​ще​ны, рит​мич​ные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык су​хой, жи​вот мяг​кий, бо​лез​нен​ный при паль​па​ции в эпи​га​ст​рии и пра​вом под​ре​бе​рье. Пе​чень вы​сту​па​ет на 2 см из-под ре​бер​ной ду​ги. В те​че​ние по​след​них су​ток не мо​чил​ся. Оча​го​вых и ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ По​ставь​те и обоснуйте предварительный ди​аг​ноз.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.​ Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС.

5.​ Определите врачебную тактику.

Задача 5.

1.​ Нет. Острое начало заболевания и наличие симптомов гастроэнтерита заставляют думать о пищевой токсикоинфекции, однако врач медпункта не учел наличие синдрома желтухи и увеличение печени.

2.​ Учи​ты​вая ост​рое на​ча​ло за​бо​ле​ва​ния по​сле упот​реб​ле​ния в пи​щу гри​бов до​маш​не​го при​го​тов​ле​ния с бо​лей в эпи​га​ст​рии, сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, при​зна​ков по​ра​же​ния пе​че​ни (жел​ту​ха, увеличение печени), по​чек (ану​рия), мож​но ду​мать об от​рав​ле​нии гри​ба​ми (блед​ной по​ган​кой) с раз​ви​ти​ем ост​рой пе​че​ноч​но-по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти.

3.​ Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми диарейными инфекциями (учитывая острое начало болезни и наличие симптомов гастроэнтерита), ботулизмом (учитывая данные эпидемиологического анамнеза), отравление суррогатами алкоголя (прицельно уточнить анамнез), лептоспирозом и вирусными гепатитами (учитывая наличие желтухи, несмотря на нехарактерную динамику клинических проявлений).

4.​ От​сут​ст​вие ли​хо​рад​ки, ха​рак​тер​ной для на​чаль​но​го пе​рио​да ГЛПС, ге​мор​ра​ги​че​ских про​яв​ле​ний, на​ли​чие не свой​ст​вен​ной ГЛПС жел​ту​хи, раннее (1-е сутки) развитие почечной недостаточности про​ти​во​ре​чат это​му ди​аг​но​зу.

5.​ В свя​зи с раз​ви​ти​ем ост​рой пе​че​ноч​но-по​чеч​ной не​дос​та​точ​но​сти боль​ной под​ле​жит пе​ре​во​ду в ток​си​ко​ло​ги​че​ский центр.

Тема «Шигеллез. Амебиаз»

Задача 6.

Больная 32 лет, заболела остро вечером 22.08, когда почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боль в животе усилилась и локализовалась преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были ложные позывы на дефекацию. Температура утром 39,4ºС. Вызван на дом врач амбулатории. Больная работает продавцом в магазине «Молоко», проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы.

Объективно: состояние средней тяжести, больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка подвижная, спазмирована, болезненна. Испражнения при осмотре имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Как следует решить вопрос о госпитализации?

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 6.

1.​ Острое начало болезни, синдром интоксикации, колитический синдром (схваткообразная боль в животе, ложные позывы на дефекацию, частый необильный жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, болезненная спазмированная сигмовидная кишка) позволяют предположить острый шигеллез, колитический вариант.

2.​ Больная нуждается в госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

3. Бактериологическое исследование испражнений, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4.Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, амебиазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями органов брюшной полости.

5. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, эубиотики, ферментные препараты, спазмолитики.

Задача 7.

Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «Острый шигеллез? Неспецифический язвенный колит?». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость.

Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «острый шигеллез»?

2.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «неспецифический язвенный колит»?

3.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Составьте план обследования.

1.​ Нет. Для острого шигеллеза не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы.

2.​ Нет. Острое начало болезни, лихорадка, характер стула не исключают неспецифического язвенного колита, однако данные физикального исследования сигмовидной кишки, анамнез развития болезни - не в пользу данного диагноза.

3.​ Дли​тель​ность за​бо​ле​ва​ния, «синдром малых признаков», склонность к задержке стула в течение последних месяцев, прожилки крови в кале, по​сто​ян​ная боль вни​зу жи​во​та, иррадиация боли, уп​лот​не​ние, бо​лез​нен​ность и не​под​виж​ность сиг​мо​вид​ной киш​ки по​зво​ля​ют за​по​доз​рить опу​холь сиг​мо​вид​ной киш​ки.

4.​ Учитывая остро появившиеся лихорадку, интоксикацию, частый жидкий стул со слизью и кровью, необходимо провести дифференциальный диагноз с острым шигеллезом, амебиазом, неспецифическим язвенным колитом.

5.​ Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости.

За​да​ча 8.

Боль​ной Д., 75 лет, пен​сио​нер, по​сту​пил в при​ем​ное от​де​ле​ние инфекционной боль​ни​цы на вто​рой день бо​лез​ни с направительным диагнозом «острый шигеллез». Жа​ло​бы на рез​кую боль в жи​во​те без чет​кой ло​ка​ли​за​ции, усиливающиеся при движении, су​хость во рту, жид​кий стул со сли​зью и кро​вью. За​бо​лел ост​ро вче​ра через несколько часов после ужина. Поя​ви​лись рез​кие боли в животе по​сто​ян​но​го ха​рак​те​ра без оп​ре​де​лен​ной ло​ка​ли​за​ции, силь​ная сла​бость. Не​сколь​ко раз был жид​кий стул. При​ни​мал но-шпу, од​на​ко боль в жи​во​те ста​ла не​вы​но​си​мой, в ис​праж​не​ни​ях за​ме​тил кровь. Вы​звал бригаду СМП, гос​пи​та​ли​зи​ро​ван.

Эпи​да​нам​нез: жи​вет один в от​дель​ной квар​ти​ре, пи​та​ет​ся до​ма. Кон​такт с боль​ны​ми, у ко​то​рых от​ме​ча​лись же​лу​доч​но-ки​шеч​ные рас​строй​ства, от​ри​ца​ет. За​бо​ле​ва​ние свя​зы​ва​ет с упот​реб​ле​ни​ем не​све​жей сме​та​ны.

При ос​мот​ре: об​щее со​стоя​ние тя​же​лое, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 36,4C. В соз​на​нии, но бес​по​ко​ен. Кож​ный по​кро​в блед​но-зем​ли​стой ок​ра​ски. Вы​ра​жен ак​ро​циа​ноз и по​хо​ло​да​ние ко​неч​но​стей. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние, рас​се​ян​ные су​хие хри​пы. ЧД 24 в мин. Гра​ни​цы серд​ца рас​ши​ре​ны вле​во. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, име​ют​ся еди​нич​ные экс​т​ра​сис​то​лы. Пульс 86 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст. Язык су​хой, об​ло​жен ко​рич​не​вым на​ле​том. Жи​вот, мяг​кий, при паль​па​ции болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Пе​ри​сталь​ти​ка рез​ко ос​лаб​ле​на. Сим​пто​мов раз​дра​же​ния брю​ши​ны нет. Сиг​мо​вид​ная киш​ка и сле​пая киш​ки мяг​кие, эла​стич​ные. Пе​чень и се​ле​зен​ка не паль​пи​ру​ют​ся. Стул в при​ем​ном от​де​ле​нии один раз. Ис​праж​не​ния ос​мот​ре​ны: не​боль​шое ко​ли​че​ст​во алой кро​ви со сгу​ст​ка​ми.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.​ По​ставь​те и обоснуйте предварительный диагноз.

3.​ Какие дополнительные данные необходимо получить при сборе анамнеза?

4.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

5.​ Оп​ре​де​ли​те так​ти​ку даль​ней​ше​го ве​де​ния боль​но​го.

Ответ 8.

1.​ Нет.

2.​ Кли​ни​че​ская кар​ти​на не исключает тром​боз ме​зен​те​ри​аль​ных со​су​дов: ост​рое на​ча​ло, по​сто​ян​ная ин​тен​сив​ная боль в жи​во​те без оп​ре​де​лен​ной ло​ка​ли​за​ции, бо​лез​нен​ность при паль​па​ции жи​во​та, ос​лаб​ле​ние пе​ри​сталь​ти​ки, уча​щен​ный жид​кий стул с примесью крови, нор​маль​ная тем​пе​ра​ту​ра те​ла, блед​ность, ак​ро​циа​ноз.

3.​ Не вы​яс​не​ны дан​ные о на​ли​чии хро​ни​че​ских за​бо​ле​ва​ний со сто​ро​ны сер​деч​но-со​су​ди​стой сис​те​мы.

4.​ От​ли​чия от ши​гел​ле​за: силь​ная боль в животе по​сто​ян​но​го ха​рак​те​ра без чет​кой ло​ка​ли​за​ции, отсутствие характерного ритма болей, ос​лаб​ле​ние пе​ри​сталь​ти​ки, кро​вя​ни​стый стул, ин​такт​ная сиг​мо​вид​ная киш​ка, нор​маль​ная тем​пе​ра​ту​ра те​ла.

5.​ Не​мед​лен​но пе​ре​вес​ти боль​но​го в хи​рур​ги​че​ское от​де​ле​ние. До мо​мен​та пе​ре​во​да про​вес​ти ги​по​тен​зив​ную, со​су​до​рас​ши​ряю​щую те​ра​пию; вве​сти внут​ри​вен​но ка​пель​но ре​о​по​лиг​лю​кин для улуч​ше​ния мик​ро​цир​ку​ля​ции.

Задача 9.

Больная П., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул с примесью слизи 3 - 4 раза в день. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура не повышалась. В поликлинике поставлен диагноз «Острая дизентерия», назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю после окончания лечения возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная направлена на госпитализацию с диагнозом «Обострение дизентерии».

Из эпидемиологического анамнеза известно, что за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду.

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, больше справа. Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненны при пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения.

Задача 9.

1. Нет.

2. Острый кишечный амебиаз.

3. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологическое и паразитологическое исследование (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Иммунологический метод (РНГА). Инструментальный метод (ректороманоскопия, колоноскопия).

4. Дифференциальный диагноз в первую очередь с шигеллезом, для которого характерно острое начало болезни, синдром интоксикации, болезненная спазмированная сигмовидная кишка, стул скудный с примесью слизи и прожилками крови, нередко более 10 раз в сутки; гепатомегалия нехарактерна.

5. Диета №4. Амебоцидные препараты (метронидазол по 0,6-0.8г 3 раза в сутки).

Задача 10.

Больной А., 26 лет, обратился в поликлинику с жалобами на озноб, высокую температуру, боль в правом подреберье. Клинически диагностирована пневмония, назначено лечение пенициллином. В течение недели самочувствие не улучшилось. При рентгенографии легких диагноз пневмонии не подтвержден. Отмечено потемнение мочи и желтушность склер. Направлен в стационар с подозрением на вирусный гепатит.

При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, умеренно выраженная желтушность кожи и склер, обложенность языка, болезненность живота при пальпации в правом подреберье, увеличение и чувствительность правой доли печени.

При уточнении анамнеза установлено, что за 2 года до настоящего заболевания работал по контракту в Сирии, где отмечал в течение 3-х недель неустойчивый стул до 3-4 раз в день, калового характера, иногда с примесью слизи; небольшую слабость, температура не повышалась.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Составьте план обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план лечения.

5. Прогноз болезни.

Задача 10.

1.​ Внекишечный амебиаз: амебный абсцесс печени. Учитывая клиническую картину: наличие синдрома интоксикации, повышение температуры до высоких цифр с ознобом, боль в области правого подреберья, увеличение и болезненность правой доли печени, наличие желтухи; данные эпиданамнеза - 2 года назад работал в Сирии, болел на протяжении 3-х недель кишечной инфекцией (амебиаз?).

2.​ Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологический метод исследования (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Серологические методы исследования (маркеры вирусных гепатитов, РНГА, РИФ). Инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ, аспирация содержимого абсцесса).

3.​ Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.

4.​ Диета № 5. При амеб​ном абс​цес​се пе​че​ни: мет​ро​ни​да​зол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Од​но​вре​мен​но ан​ти​био​ти​ки ши​ро​ко​го спек​тра дей​ст​вия в те​че​ние 10 дней. Хи​рур​ги​че​ское ле​че​ние про​во​дит​ся при уг​ро​зе про​ры​ва абс​цес​са или при не​эф​фек​тив​но​сти кон​сер​ва​тив​ной те​ра​пии.

5.​ Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Задача 11.

Боль​ной 42 лет за​бо​лел 2 не​де​ли то​му на​зад, ко​гда отметил уча​щение стула до 3–4 раз в су​тки, стул стал ка​ши​це​об​раз​ным, с примесью слизи, а в по​след​ние дни - и крови. Бес​по​ко​ит боль в пра​вой по​ло​ви​не жи​во​та. По​вы​ше​ния тем​пе​ра​ту​ры не ощу​ща​ет. Обратился к врачу поликлиники. Направлен на консультацию к гастроэнтерологу с диагнозом «неспецифический язвенный колит».

Па​ци​ент по​сто​ян​но жи​вет в Азер​бай​джа​не, сни​ма​ет ком​на​ту в Мо​ск​ве, тор​гу​ет фрук​та​ми на рын​ке. Сис​те​ма​ти​че​ски ез​дит до​мой за то​ва​ром.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние средней тяжести. Тем​пе​ра​ту​ра тела 37,3C. Язык обложен се​рым на​ле​том. Жи​вот мяг​кий, бо​лез​не​нный по хо​ду тол​стой киш​ки, осо​бен​но в пра​вой под​вздош​ной об​лас​ти, где оп​ре​де​ля​ет​ся ур​ча​ние, паль​пи​ру​ет​ся бо​лез​нен​ная уп​лот​нен​ная сле​пая киш​ка. Сиг​мо​вид​ная киш​ка спаз​ми​ро​ва​на, сла​бо бо​лез​нен​на. Стул ос​мот​ре​н: кашицеобразный, боль​шое ко​ли​че​ст​во про​пи​тан​ной кро​вью сли​зи, с тру​дом от​де​ляю​щей​ся от дна суд​на, име​ют​ся и про​жил​ки кро​ви.

Вопросы:

1.​ Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2.​ Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Решите вопрос о необходимости гос​пи​та​ли​за​ции.

5.​ Составьте план об​сле​до​ва​ния.

Задача 11.

1. Нет.

2. Ди​аг​ноз: «ост​рый ки​шеч​ный аме​би​аз». Ос​но​ва​ния для по​ста​нов​ки ди​аг​но​за: по​сте​пен​ное на​ча​ло бо​лез​ни, от​сут​ст​вие вы​ра​жен​ных сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, уча​щен​ный жид​кий стул, в фе​ка​ли​ях при​месь сли​зи, про​пи​тан​ной кро​вью, боль по хо​ду тол​стой киш​ки, пре​иму​ще​ст​вен​но спра​ва, спазм и бо​лез​нен​ность сле​пой киш​ки и сиг​мо​вид​ной киш​ки, дли​тель​ность бо​лез​ни, пре​бы​ва​ние в ме​ст​но​сти, эн​де​мич​ной по аме​биа​зу.

3. Диф​фе​рен​ци​аль​ная ди​аг​но​сти​ка про​во​дит​ся с ши​гел​ле​зом, саль​мо​нел​ле​зом, кам​пи​ло​бак​те​рио​зом, иер​си​нио​зом, ба​лан​ти​диа​зом

4. Боль​но​го сле​ду​ет гос​пи​та​ли​зи​ро​вать, по​сколь​ку ус​ло​вия его жиз​ни не по​зво​ля​ют ам​бу​ла​тор​но про​вес​ти пол​но​цен​ное ле​че​ние.

5. План об​сле​до​ва​ния:

1) рек​то​ро​ма​но​ско​пия с не​мед​лен​ным мик​ро​ско​пи​че​ским ис​сле​до​ва​ни​ем рек​таль​ных маз​ков на на​ли​чие под​виж​ных форм гис​то​ли​ти​че​ской аме​бы;

2) се​ро​ло​ги​че​ские ис​сле​до​ва​ния (ИФА, ПЦР).

За​да​ча 12.

Сту​дент​ка под​го​то​ви​тель​но​го фа​куль​те​та, при​быв​шая из Юго-Вос​точ​ной Азии, гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на в хи​рур​ги​че​ское от​де​ле​ние на 5-й день бо​лез​ни с ди​аг​но​зом «желч​но​ка​мен​ная бо​лезнь».

При ос​мот​ре в ста​цио​на​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра 39C, оз​ноб. Скле​ры слег​ка жел​туш​ные. При ды​ха​нии ща​дит пра​вый бок. При паль​па​ции жи​во​та рез​кая бо​лез​нен​ность в пра​вом верх​нем квад​ран​те. Ниж​няя гра​ни​ца пе​че​ни на 3 см ни​же края ре​бер​ной ду​ги. Рез​ко по​ло​жи​те​лен сим​птом Орт​не​ра. При паль​па​ции иле​о​це​каль​ной об​лас​ти – ур​ча​ние. При рентгеноскопии определяется ог​ра​ни​че​ние под​виж​ности пра​во​го ку​по​ла диа​фраг​мы.

Ге​мо​грам​ма: эрит​ро​ци​ты 3,210¹²/л, Нb 90 г/л, лей​ко​ци​ты 21,510⁹/л, эоз. 9%, п/я 32%, с/я 49%, лим. 4%, мон. 1%, СОЭ 45 мм/ч.

Из анам​не​за из​вест​но, что в те​че​ние по​след​них 1,5 лет у боль​ной воз​ни​ка​ли при​сту​пы бо​ли вни​зу жи​во​та, ощу​ще​ние жже​ния в об​лас​ти пря​мой и сиг​мо​вид​ной киш​ки, не​ус​той​чи​вый стул со сли​зью, час​то с при​ме​сью кро​ви.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Ка​кие дополнительные ис​сле​до​ва​ния не​об​хо​ди​мо про​вес​ти боль​ной?

3. Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4. Составьте план ле​че​ния.

5. Прогноз болезни

Задача 12.

1. Ди​аг​ноз: «амеб​ный абс​цесс пе​че​ни». Ос​но​ва​ния для по​ста​нов​ки ди​аг​но​за: пре​бы​ва​ние в ме​ст​но​сти, эн​де​мич​ной по аме​биа​зу, не​ус​той​чи​вый стул со сли​зью и кро​вью в те​че​ние 1,5 лет, оз​но​бы, ли​хо​рад​ка, уве​ли​че​ние и бо​лез​нен​ность пе​че​ни, жел​туш​ность склер, ог​ра​ни​че​ние под​виж​но​сти пра​во​го ку​по​ла диа​фраг​мы, ане​мия, ней​тро​филь​ный лей​ко​ци​тоз, эо​зи​но​фи​лия, уве​ли​че​ние СОЭ.

2. УЗИ органов брюш​ной по​лос​ти или КТ пе​че​ни. Се​ро​ло​ги​че​ские ис​сле​до​ва​ния на на​ли​чие спе​ци​фи​че​ских ан​ти​тел. Ес​ли нет воз​мож​но​сти про​вес​ти ука​зан​ные ис​сле​до​ва​ния, ре​ко​мен​ду​ет​ся ле​че​ние ex juvantibus. Бес​спор​ным под​твер​жде​ни​ем ди​аг​но​за яв​ля​ет​ся кли​ни​че​ское улуч​ше​ние че​рез 3–4 дня ле​че​ния.

3. Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.

4. При амеб​ном абс​цес​се пе​че​ни: мет​ро​ни​да​зол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Од​но​вре​мен​но ан​ти​био​ти​ки ши​ро​ко​го спек​тра дей​ст​вия в те​че​ние 10 дней. Хи​рур​ги​че​ское ле​че​ние про​во​дит​ся при уг​ро​зе про​ры​ва абс​цес​са или при не​эф​фек​тив​но​сти кон​сер​ва​тив​ной те​ра​пии.

5. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.