инфекция задачи. Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1
Скачать 0.82 Mb.
|
Тема «Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера» Задача 1. В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Индии, где провел 10 дней. Заболел ночью в самолёте, когда появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды - обильная рвота водянистым содержимым. Беспокоило головокружение и нарастающая слабость. Через 12 часов от начала болезни состояние крайней тяжелое. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела 35,4ºС. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налётом. Одышка 34 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС 130 уд/мин. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет. рррр Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2. Определите степень обезвоживания. 3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг). 4. Какие исследования следует провести в отделении интенсивной терапии для уточнения диагноза, оценки тяжести болезни? У больного установлены следующие показатели КОС: рН 7,28; рСО2 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; ВЕ –10 ммоль/л; гематокрит 55%. 5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести? Задача 1. 1. Холера. 2. IV степень обезвоживания. 3. Потеря массы тела при IV степени обезвоживания превышает 10%, следовательно, объем регидратационной терапии для больного весом до болезни 70 кг на 1-м этапе составляет 7000 мл. Внутривенно струйно в две вены вводят кристаллоидные растворы («Хлосоль», «Трисоль», «Квартасоль»). Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа. 4. Для уточнения диагноза проводят микробиологическое исследование рвотных и каловых масс. Для оценки тяжести и адекватности терапии определяют объем продолжающихся потерь, показатели гемодинамики, диурез, кислотно-основное состояние. Приведенные показатели КОС соответствуют IV степени обезвоживания. 5. Изоляция больного, соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены, дезинфекция рвотных и каловых масс. Клиническое наблюдение за контактными лицами. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Задача 2. Больной К., 42 лет, находясь на рыбалке в Подмосковье, выпил воды из озера. На следующий день почувствовал слабость, першение в горле, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Температура 37,6ºС. Объективно: кожа обычной окраски, тургор нормальный. Отмечается урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Оцените тяжесть состояния больного. 3. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Составьте план лечения. Задача 2. 1. Ротавирусный гастроэнтерит. 2. Состояние средней тяжести. 3. Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Серологические методы исследования (определение антигена возбудителя в РСК, с наибольшей вероятностью обнаруживается в первые 2-3 дня болезни). Определение антител методом РПГА в парных сыворотках, диагностическим считается 4-х кратное нарастание титра. 4. Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой, ПТИ, сальмонеллезом, иерсиниозом. 5. Диета № 4, режим палатный. Пероральная регидратационная терапия. Адсорбенты и вяжущие средства. Ферментные препараты. Задача 3. Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температуры тела повысилась до 38,5ºС. Отмечала жажду, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы. Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки. В общем анализе крови: Лейк.-13,2х109/л, Эр – 5,1х1012/л, СОЭ –24 мм/час. Гематокрит - 55%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л. Вопросы: 1.Укажите наиболее вероятный диагноз. 2. Определите степень обезвоживания. 3. Составьте план обследования. 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Составьте план лечения (вес больной 70 кг). Задача 3. 1. С наибольшей вероятностью можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант. III степень обезвоживания. 2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КЩС в динамике. Бактериологический метод исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий). Серологический метод исследования - РПГА с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумом (со 2-ой недели болезни). 3. Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом и кампилобактериозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования. 4. Регидратационная терапия, проводимая в 2 этапа. На 1 этапе объем внутривенно вводимой жидкости составит 5600мл. Объем жидкости, вводимой на 2 этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки. Задача 4. В медицинский пункт речного вокзала в 2100поступил больной Л., 42 лет. Доставлен с круизного теплохода, возвращающегося из Астрахани. Заболел около 1500, когда появились урчание в животе, многократный жидкий стул, обильный, водянистый, затем рвота (со слов пациента - без счета). В течение нескольких часов появились мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 6 часов от начала болезни состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза запавшие с синюшными кругами под ними. Диффузный цианоз, тургор кожи резко снижен. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Голос слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 34 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диарея и рвота продолжаются. Испражнения и рвотные массы водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями. Не мочился последние 5 часов. Заподозрено пищевое отравление, так как, со слов сопровождающих товарищей, больной ел несвежую колбасу. В медицинском пункте сделаны инъекции мезатона и адреналина (при повторном измерении АД 90/50 мм рт. ст.), вызвана бригада «Скорой помощи». По дороге в стационар фельдшер начал введение гемодеза (200 мл). Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе. 3. Укажите исследования, которые следует провести в отделении. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 5. Назначьте терапию (вес больного до болезни 76 кг.). Задача 4. 1. Острое начало болезни с появления жидкого водянистого стула с последующим присоединением рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятельных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений и рвотных масс (напоминают рисовый отвар), быстрое нарастание симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, неблагоприятном по холере, дают основание предположить холеру, тяжелое течение, обезвоживание IV степени, гиповолемический шок. 2. Допущены ошибки в ведении больного: не поставлен диагноз, не установлена тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия, а назначение симпатомиметиков и коллоидов в данной ситуации неэффективно и вредно: а) прессорные амины противопоказаны при выраженном обезвоживании, б) объем введенной жидкости недостаточен, в) регидратационная терапия не проводится коллоидными растворами, так как последние не устраняют дефицит электролитов и усугубляют сдвиг КЩС. Больного надо доставить в отделение реанимации (интенсивной терапии). 3. Необходимо проводить мониторинг жизненно-важных функций организма. Определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС крови. Назначить бактериологический анализ испражнений и рвотных масс (обследование на холеру - форма 30). При проведении регидратации необходим динамический контроль электролитного состава плазмы и кислотно-основного состояния. 4. Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлением мышьяком. 5. Объем регидратационной терапии на первом этапе (который длится 1,5-2 часа) рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости ≥10% от массы тела, следовательно, при исходной массе тела в 76 кг необходимо назначить 7,6 литра водно-солевых растворов (Хлосоль, Квартосоль и др.). Учитывая наличие у больного гиповолемического шока, регидратация проводится внутривенно струйно в две вены. Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа. Задача 5. В медпункт вокзала обратился больной З., 26 лет, прибывший в Москву из Башкирии 5.04. Заболел в поезде 3.04, утром появились резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5˚С, тошнота, частая рвота. Склеры желтушны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Вопросы: 1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 4. Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС. 5. Определите врачебную тактику. Задача 5. 1. Нет. Острое начало заболевания и наличие симптомов гастроэнтерита заставляют думать о пищевой токсикоинфекции, однако врач медпункта не учел наличие синдрома желтухи и увеличение печени. 2. Учитывая острое начало заболевания после употребления в пищу грибов домашнего приготовления с болей в эпигастрии, симптомов интоксикации, признаков поражения печени (желтуха, увеличение печени), почек (анурия), можно думать об отравлении грибами (бледной поганкой) с развитием острой печеночно-почечной недостаточности. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми диарейными инфекциями (учитывая острое начало болезни и наличие симптомов гастроэнтерита), ботулизмом (учитывая данные эпидемиологического анамнеза), отравление суррогатами алкоголя (прицельно уточнить анамнез), лептоспирозом и вирусными гепатитами (учитывая наличие желтухи, несмотря на нехарактерную динамику клинических проявлений). 4. Отсутствие лихорадки, характерной для начального периода ГЛПС, геморрагических проявлений, наличие не свойственной ГЛПС желтухи, раннее (1-е сутки) развитие почечной недостаточности противоречат этому диагнозу. 5. В связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности больной подлежит переводу в токсикологический центр. Тема «Шигеллез. Амебиаз» Задача 6. Больная 32 лет, заболела остро вечером 22.08, когда почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боль в животе усилилась и локализовалась преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были ложные позывы на дефекацию. Температура утром 39,4ºС. Вызван на дом врач амбулатории. Больная работает продавцом в магазине «Молоко», проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Объективно: состояние средней тяжести, больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка подвижная, спазмирована, болезненна. Испражнения при осмотре имели вид лужицы слизи с прожилками крови. Вопросы: 1. Диагноз и его обоснование. 2. Как следует решить вопрос о госпитализации? 3. Составьте план обследования. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Составьте план лечения. Задача 6. 1. Острое начало болезни, синдром интоксикации, колитический синдром (схваткообразная боль в животе, ложные позывы на дефекацию, частый необильный жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, болезненная спазмированная сигмовидная кишка) позволяют предположить острый шигеллез, колитический вариант. 2. Больная нуждается в госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям. 3. Бактериологическое исследование испражнений, общий анализ крови, общий анализ мочи. 4.Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, амебиазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями органов брюшной полости. 5. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, эубиотики, ферментные препараты, спазмолитики. Задача 7. Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «Острый шигеллез? Неспецифический язвенный колит?». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость. Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя. Вопросы: 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «острый шигеллез»? 2.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «неспецифический язвенный колит»? 3.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 5.Составьте план обследования. 1. Нет. Для острого шигеллеза не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы. 2. Нет. Острое начало болезни, лихорадка, характер стула не исключают неспецифического язвенного колита, однако данные физикального исследования сигмовидной кишки, анамнез развития болезни - не в пользу данного диагноза. 3. Длительность заболевания, «синдром малых признаков», склонность к задержке стула в течение последних месяцев, прожилки крови в кале, постоянная боль внизу живота, иррадиация боли, уплотнение, болезненность и неподвижность сигмовидной кишки позволяют заподозрить опухоль сигмовидной кишки. 4. Учитывая остро появившиеся лихорадку, интоксикацию, частый жидкий стул со слизью и кровью, необходимо провести дифференциальный диагноз с острым шигеллезом, амебиазом, неспецифическим язвенным колитом. 5. Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости. Задача 8. Больной Д., 75 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение инфекционной больницы на второй день болезни с направительным диагнозом «острый шигеллез». Жалобы на резкую боль в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро вчера через несколько часов после ужина. Появились резкие боли в животе постоянного характера без определенной локализации, сильная слабость. Несколько раз был жидкий стул. Принимал но-шпу, однако боль в животе стала невыносимой, в испражнениях заметил кровь. Вызвал бригаду СМП, госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны. При осмотре: общее состояние тяжелое, температура тела 36,4C. В сознании, но беспокоен. Кожный покров бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот, мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Перистальтика резко ослаблена. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка и слепая кишки мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном отделении один раз. Испражнения осмотрены: небольшое количество алой крови со сгустками. Вопросы: 1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные данные необходимо получить при сборе анамнеза? 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Определите тактику дальнейшего ведения больного. Ответ 8. 1. Нет. 2. Клиническая картина не исключает тромбоз мезентериальных сосудов: острое начало, постоянная интенсивная боль в животе без определенной локализации, болезненность при пальпации живота, ослабление перистальтики, учащенный жидкий стул с примесью крови, нормальная температура тела, бледность, акроцианоз. 3. Не выяснены данные о наличии хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы. 4. Отличия от шигеллеза: сильная боль в животе постоянного характера без четкой локализации, отсутствие характерного ритма болей, ослабление перистальтики, кровянистый стул, интактная сигмовидная кишка, нормальная температура тела. 5. Немедленно перевести больного в хирургическое отделение. До момента перевода провести гипотензивную, сосудорасширяющую терапию; ввести внутривенно капельно реополиглюкин для улучшения микроциркуляции. Задача 9. Больная П., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул с примесью слизи 3 - 4 раза в день. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура не повышалась. В поликлинике поставлен диагноз «Острая дизентерия», назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю после окончания лечения возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная направлена на госпитализацию с диагнозом «Обострение дизентерии». Из эпидемиологического анамнеза известно, что за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду. При осмотре: состояние средней тяжести. Бледная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, больше справа. Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненны при пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Дизурических явлений нет. Вопросы: 1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2.Поставьте предварительный диагноз. 3. Составьте план обследования. 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Составьте план лечения. Задача 9. 1. Нет. 2. Острый кишечный амебиаз. 3. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологическое и паразитологическое исследование (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Иммунологический метод (РНГА). Инструментальный метод (ректороманоскопия, колоноскопия). 4. Дифференциальный диагноз в первую очередь с шигеллезом, для которого характерно острое начало болезни, синдром интоксикации, болезненная спазмированная сигмовидная кишка, стул скудный с примесью слизи и прожилками крови, нередко более 10 раз в сутки; гепатомегалия нехарактерна. 5. Диета №4. Амебоцидные препараты (метронидазол по 0,6-0.8г 3 раза в сутки). Задача 10. Больной А., 26 лет, обратился в поликлинику с жалобами на озноб, высокую температуру, боль в правом подреберье. Клинически диагностирована пневмония, назначено лечение пенициллином. В течение недели самочувствие не улучшилось. При рентгенографии легких диагноз пневмонии не подтвержден. Отмечено потемнение мочи и желтушность склер. Направлен в стационар с подозрением на вирусный гепатит. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, умеренно выраженная желтушность кожи и склер, обложенность языка, болезненность живота при пальпации в правом подреберье, увеличение и чувствительность правой доли печени. При уточнении анамнеза установлено, что за 2 года до настоящего заболевания работал по контракту в Сирии, где отмечал в течение 3-х недель неустойчивый стул до 3-4 раз в день, калового характера, иногда с примесью слизи; небольшую слабость, температура не повышалась. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. Составьте план обследования. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Составьте план лечения. 5. Прогноз болезни. Задача 10. 1. Внекишечный амебиаз: амебный абсцесс печени. Учитывая клиническую картину: наличие синдрома интоксикации, повышение температуры до высоких цифр с ознобом, боль в области правого подреберья, увеличение и болезненность правой доли печени, наличие желтухи; данные эпиданамнеза - 2 года назад работал в Сирии, болел на протяжении 3-х недель кишечной инфекцией (амебиаз?). 2. Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологический метод исследования (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Серологические методы исследования (маркеры вирусных гепатитов, РНГА, РИФ). Инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ, аспирация содержимого абсцесса). 3. Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью. 4. Диета № 5. При амебном абсцессе печени: метронидазол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Одновременно антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней. Хирургическое лечение проводится при угрозе прорыва абсцесса или при неэффективности консервативной терапии. 5. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Задача 11. Больной 42 лет заболел 2 недели тому назад, когда отметил учащение стула до 3–4 раз в сутки, стул стал кашицеобразным, с примесью слизи, а в последние дни - и крови. Беспокоит боль в правой половине живота. Повышения температуры не ощущает. Обратился к врачу поликлиники. Направлен на консультацию к гастроэнтерологу с диагнозом «неспецифический язвенный колит». Пациент постоянно живет в Азербайджане, снимает комнату в Москве, торгует фруктами на рынке. Систематически ездит домой за товаром. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,3C. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, где определяется урчание, пальпируется болезненная уплотненная слепая кишка. Сигмовидная кишка спазмирована, слабо болезненна. Стул осмотрен: кашицеобразный, большое количество пропитанной кровью слизи, с трудом отделяющейся от дна судна, имеются и прожилки крови. Вопросы: 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? 2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Решите вопрос о необходимости госпитализации. 5. Составьте план обследования. Задача 11. 1. Нет. 2. Диагноз: «острый кишечный амебиаз». Основания для постановки диагноза: постепенное начало болезни, отсутствие выраженных симптомов интоксикации, учащенный жидкий стул, в фекалиях примесь слизи, пропитанной кровью, боль по ходу толстой кишки, преимущественно справа, спазм и болезненность слепой кишки и сигмовидной кишки, длительность болезни, пребывание в местности, эндемичной по амебиазу. 3. Дифференциальная диагностика проводится с шигеллезом, сальмонеллезом, кампилобактериозом, иерсиниозом, балантидиазом 4. Больного следует госпитализировать, поскольку условия его жизни не позволяют амбулаторно провести полноценное лечение. 5. План обследования: 1) ректороманоскопия с немедленным микроскопическим исследованием ректальных мазков на наличие подвижных форм гистолитической амебы; 2) серологические исследования (ИФА, ПЦР). Задача 12. Студентка подготовительного факультета, прибывшая из Юго-Восточной Азии, госпитализирована в хирургическое отделение на 5-й день болезни с диагнозом «желчнокаменная болезнь». При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести, температура 39C, озноб. Склеры слегка желтушные. При дыхании щадит правый бок. При пальпации живота резкая болезненность в правом верхнем квадранте. Нижняя граница печени на 3 см ниже края реберной дуги. Резко положителен симптом Ортнера. При пальпации илеоцекальной области – урчание. При рентгеноскопии определяется ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Гемограмма: эритроциты 3,21012/л, Нb 90 г/л, лейкоциты 21,5109/л, эоз. 9%, п/я 32%, с/я 49%, лим. 4%, мон. 1%, СОЭ 45 мм/ч. Из анамнеза известно, что в течение последних 1,5 лет у больной возникали приступы боли внизу живота, ощущение жжения в области прямой и сигмовидной кишки, неустойчивый стул со слизью, часто с примесью крови. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больной? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Составьте план лечения. 5. Прогноз болезни Задача 12. 1. Диагноз: «амебный абсцесс печени». Основания для постановки диагноза: пребывание в местности, эндемичной по амебиазу, неустойчивый стул со слизью и кровью в течение 1,5 лет, ознобы, лихорадка, увеличение и болезненность печени, желтушность склер, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. 2. УЗИ органов брюшной полости или КТ печени. Серологические исследования на наличие специфических антител. Если нет возможности провести указанные исследования, рекомендуется лечение ex juvantibus. Бесспорным подтверждением диагноза является клиническое улучшение через 3–4 дня лечения. 3. Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью. 4. При амебном абсцессе печени: метронидазол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Одновременно антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней. Хирургическое лечение проводится при угрозе прорыва абсцесса или при неэффективности консервативной терапии. 5. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. |