инфекция задачи. Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1

• Название: Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Холера Задача 1
• Анкор: инфекция задачи.doc
• Дата: 05.03.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: инфекция задачи.doc
• Тип: Задача; #3397
• страница: 4 из 11

Тема «Рожа. Эризипелоид. Бруцеллез.»

Задача 28.

Больной 56 лет заболел 14.05 около 18 часов - появился озноб, сильная слабость, головная боль, боли в мышцах рук и ног. Температура тела 40,6°С. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп», назначил обильное питье, полоскание ротоглотки, аспирин, анальгин. Ночью больной спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли в мышцах, чувство жара, температура тела 41°С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение правой голени, тыла стопы, несколько позже на пораженной коже появились пузыри. Вызван участковый врач. При осмотре: состояние тяжелое. Ожирение 2-3 ст. Кожа бледная. Температура тела 40,2°С. На правой голени и стопе очаг эритемы и отека с четкими неровными контурами, возвышающийся над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. На тыле стопы много геморрагий, имеются пузыри 3х4 см, напряженные, заполненные геморрагическим содержимым. Лимфангиит, болезненность и увеличение паховых лимфатических узлов справа до 1,5 см, гиперемия кожи над ними. Ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещина между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, несколько вял, адинамичен. Менингеальных симптомов нет. В анамнезе рожа лица 4 года назад.

Вопросы:

1.​ Поставьте диагноз.

2.​ Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.​ Назовите показания к госпитализации.

4.​ Тактика лечения.

5.​ Мероприятия после выписки.

Задача 28.

1. Острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, наличие в области нижней конечности эритемы, горячей на ощупь, умеренно болезненной при пальпации, с неправильными очертаниями, возвышающейся над поверхностью окружающей здоровой кожи, с кровоизлияниями и пузырями, наполненными серозным и геморрагическим содержимым, лимфангиит, лимфаденит с периаденитом свидетельствуют о роже правой нижней конечности, буллезно-геморрагической, тяжелого течения (III), повторной. Сопутствующие заболевания: микоз стоп, ожирение II—III степени.

2. Тяжесть состояния обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и местного очага.

3. Тяжелое течение болезни является показанием для срочной госпитализации больного.

4. Помимо обычной для больных рожей этиотропной терапии (бензилпенициллин по 6 млн. ЕД/сут.), в связи с тяжестью течения болезни должна проводиться интенсивная дезинтоксикационная терапия. Показано вскрытие пузырей с наложением повязки с дезинфицирующим раствором, физиотерапия.

5. Больной должен быть взят участковым терапевтом под диспансерное наблюдение, намечен план реабилитационных мероприятий. Бициллинопрофилактика в данном случае не нужна.

За​да​ча 29.

К боль​ной Н. 63 лет вы​зван уча​ст​ко​вый врач. Боль​на 2 й день. На​ка​ну​не ве​че​ром по​чув​ст​во​ва​ла сла​бость, оз​ноб, го​лов​ную боль, не​боль​шую боль в мыш​цах рук и ног, по​яс​ни​це. Но​чью эти яв​ле​ния уси​ли​лись. Тем​пе​ра​ту​ра те​ла повысилась до 38,2С. За​ме​ти​ла, что в об​лас​ти пра​во​го вис​ка поя​ви​лось по​крас​не​ние ко​жи, ко​то​рое в те​че​ние не​сколь​ких ча​сов рас​про​стра​ни​лось спра​ва на ще​ку, ве​ки, лоб, уш​ную ра​ко​ви​ну. К утру тем​пе​ра​ту​ра те​ла под​ня​лась до 39С. Поя​ви​лась тош​но​та, два​ж​ды бы​ла рво​та.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. На пра​вой сто​ро​не ли​ца уча​сток эри​те​мы, ох​ва​ты​ваю​щий верх​нюю часть ще​ки, ве​ки, лоб, ви​соч​ную и те​мен​ную об​лас​ти, уш​ную ра​ко​ви​ну. Пра​вая глаз​ная щель за​кры​та из-за вы​ра​жен​но​го оте​ка век. Зо​на эри​те​мы бо​лез​нен​на при паль​па​ции, го​ря​чая на ощупь. Края ее не​ров​ные, чет​кие, воз​вы​ша​ют​ся над по​верх​но​стью ок​ру​жаю​щей ко​жи. Паль​пи​ру​ют​ся уве​ли​чен​ные до 2 см, бо​лез​нен​ные под​че​лю​ст​ные лим​фо​уз​лы, мяг​ко​эла​сти​че​ской кон​си​стен​ции, боль​ше спра​ва. То​ны серд​ца рит​мич​ны, пульс 112 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. В лег​ких ве​зи​ку​ляр​ное ды​ха​ние, хри​пов нет. ЧД 19 в ми​ну​ту. Язык влаж​ный, слег​ка об​ло​жен се​ро​ва​тым на​ле​том. Сли​зи​стая обо​лоч​ка ро​тог​лот​ки не из​ме​не​на. Жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный. Сим​птом по​ко​ла​чи​ва​ния по по​яс​ни​чной области от​ри​ца​тель​ный с двух сто​рон. Ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те и обоснуйте ди​аг​ноз.

2.​ Перечислите местные предрасполагающие факторы, способствующие развитию болезни данной локализации.

3.​ Име​ют​ся ли по​ка​за​ния для гос​пи​та​ли​за​ции?

4.​ Проведите дифференциальную диагностику.

5.​ Составьте план ле​че​ния.

Задача 29.

1.​ Ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, на​ли​чие сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции и поя​вив​шей​ся не​сколь​ко поз​же на ли​це зо​ны эри​те​мы с чет​ки​ми воз​вы​шаю​щи​ми​ся над ок​ру​жаю​щей ко​жей края​ми, го​ря​чей на ощупь и уме​рен​но бо​лез​нен​ной при паль​па​ции, ре​гио​нар​но​го лим​фа​де​ни​та сви​де​тель​ст​ву​ют об эри​те​ма​тоз​ной ро​же ли​ца. Вы​ра​жен​ность сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции со​от​вет​ст​ву​ет сред​ней тя​же​сти за​бо​ле​ва​ния. Зо​на эри​те​мы име​ет ог​ра​ни​чен​ное рас​про​стра​не​ние на ли​це. Ра​нее боль​ная ро​жей не бо​ле​ла. Сле​до​ва​тель​но, у нее эри​те​ма​тоз​ная ро​жа ли​ца, сред​ней тя​же​сти, пер​вич​ная.

2.​ Местное предрасположение для рожи лица представляют собой хронические болезни ротовой полости, кариозные зубы, болезни ЛОР-органов.

3.​ Сред​не​тя​же​лое те​че​ние бо​лез​ни, от​сут​ст​вие тя​же​лых со​пут​ст​вую​щих за​бо​ле​ва​ний по​зво​ля​ют не гос​пи​та​ли​зи​ро​вать боль​ную, а про​во​дить ле​че​ние в ам​бу​ла​тор​ных ус​ло​ви​ях. При свое​вре​мен​ном ле​че​нии ро​жа ли​ца про​те​ка​ет лег​че, чем при дру​гих ло​ка​ли​за​ци​ях оча​га.

4.​ Рожу лица у пожилых больных наиболее часто приходиться дифференцировать с опоясывающим лишаем той же локализации. Опоясывающий лишай характеризуется более постепенным развитием болезни, очень интенсивным и продолжительным болевым синдромом по ходу нервных стволов, ветвей, односторонним очагом с характерными групповыми везикулезными высыпаниями на гиперемированном фоне.

5.​ Этио​троп​ная те​ра​пия: ам​пи​цил​лин внутрь в таб​лет​ках 0,55 раз в су​тки в те​че​ние 8–10 дней, в даль​ней​шем от​ме​на или сме​на пре​па​ра​та в за​ви​си​мо​сти от со​стоя​ния боль​ной. Па​то​ге​не​ти​че​ская те​ра​пия: обиль​ное пи​тье, ас​ко​ру​тин, де​сен​си​би​ли​зи​рую​щие сред​ст​ва.

За​да​ча 30.

К уча​ст​ко​во​му те​ра​пев​ту обратилась боль​ная Р. 32 лет. Заболела накануне, когда появились оз​но​б, го​лов​ная бо​ль, подъ​е​м тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 38,5С, од​но​вре​мен​но заметила по​крас​не​ние и отеч​но​сть ле​вой го​ле​ни.

Объ​ек​тив​но: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 38,4C. На ко​же гру​ди, плеч и спи​ны гной​нич​ко​вая сыпь. На ме​ди​аль​ной по​верх​но​сти ниж​ней тре​ти ле​вой го​ле​ни зо​на эри​те​мы 1512 см, с ге​мор​ра​гия​ми, очер​та​ния оча​га не​пра​виль​ные, гра​ни​цы не​сколь​ко воз​вы​ша​ют​ся над по​верх​но​стью здо​ро​вой ко​жи. Ко​жа в этой об​лас​ти плот​ная, го​ря​чая, слег​ка бо​лез​нен​ная при паль​па​ции. Пас​тоз​ность ле​вой сто​пы и го​ле​ни. Па​хо​вые лим​фо​уз​лы сле​ва уве​ли​че​ны до 2 см, бо​лез​нен​ны. То​ны серд​ца рит​мич​ны, ЧСС 92 уда​ра в ми​ну​ту, АД 115/70 мм рт. ст. В лег​ких хри​пов нет, ЧД 18 в ми​ну​ту. Но​со​вое ды​ха​ние за​труд​не​но. На зад​ней стен​ке глот​ки гус​тое се​ро​ва​тое от​де​ляе​мое. Мин​да​ли​ны уве​ли​че​ны до вто​рой сте​пе​ни, сла​бо ги​пе​ре​ми​ро​ва​ны, без на​ло​же​ний. Язык об​ло​жен у кор​ня се​рым на​ле​том. Пе​чень и се​ле​зен​ка не уве​ли​че​ны. Мо​че​ис​пус​ка​ние не на​ру​ше​но. Ме​нин​ге​аль​ных сим​пто​мов нет.

Дан​ные анам​не​за: 3 го​да на​зад по​лу​че​на рва​ная ра​на ле​вой го​ле​ни, с по​сле​дую​щим на​гное​ни​ем. Про​во​ди​лись хи​рур​ги​че​ская об​ра​бот​ка ра​ны, ан​ти​био​ти​ко​те​ра​пия. Че​рез 4 ме​ся​ца по​сле за​жив​ле​ния в этой об​лас​ти впервые возникла ро​жа, назначен пе​ни​цил​ли​н внутримышечно. Со​стоя​ние бы​ст​ро улуч​ши​лось, ме​ст​ные из​ме​не​ния ис​чез​ли. Че​рез год – ре​ци​див бо​лез​ни с оча​гом на том же мес​те. В те​че​ние сле​дую​ще​го го​да – 3 ре​ци​ди​ва, к вра​чу не об​ра​ща​лась, ле​чи​лась са​мо​стоя​тель​но.

В анам​не​зе хро​ни​че​ский тон​зил​лит, ри​нит и фу​рун​ку​лез.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те ди​аг​ноз.

2.​ Перечислите основные факторы, обусловливающие рецидивирующее течение болезни.

3.​ Ну​ж​да​ет​ся ли боль​ная в гос​пи​та​ли​за​ции?

4.​ Так​ти​ка об​сле​до​ва​ния и ле​че​ния.

5.​ Ме​ры про​фи​лак​ти​ки по​сле​дую​щих ре​ци​ди​вов.

Задача 30.

1.​ Ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни, на​ли​чие сим​пто​мов ин​ток​си​ка​ции, эри​те​ма на ко​же с не​пра​виль​ны​ми очер​та​ния​ми, ге​мор​ра​гии в зо​не эри​те​мы, ре​гио​нар​ный лим​фа​де​нит, по​вто​ряе​мость, час​то​та и по​сто​ян​ст​во ло​ка​ли​за​ции ме​ст​ных про​яв​ле​ний, их ог​ра​ни​чен​ное рас​про​стра​не​ние сви​де​тель​ст​ву​ют об эри​те​ма​тоз​но-ге​мор​ра​ги​че​ской ро​же ле​вой ниж​ней ко​неч​но​сти (II, ре​ци​ди​ви​рую​щая, пя​тый позд​ний ре​ци​див)

2.​ Осо​бен​но​стью за​бо​ле​ва​ния яв​ля​ет​ся час​тое ре​ци​ди​ви​ро​ва​ние ро​жи, при​чи​ной ко​то​ро​го мо​жет быть стреп​то​кок​ко​вая ин​фек​ция в об​лас​ти мин​да​лин (у боль​ной от​ме​ча​ют​ся час​тые ан​ги​ны) и верх​них ды​ха​тель​ных пу​тей. От​ме​чаю​щие​ся у боль​ной на​гное​ния ра​нок, фу​рун​ку​лез мо​гут быть про​яв​ле​ни​ем им​му​но​де​фи​ци​та.

3.​ Час​тые ре​ци​ди​вы за​бо​ле​ва​ния яв​ля​ют​ся по​ка​за​ни​ем для гос​пи​та​ли​за​ции.

4.​ К об​сле​до​ва​нию боль​ной сле​ду​ет при​влечь ЛОР-вра​ча, им​му​но​ло​га, сто​ма​то​ло​га, а при не​об​хо​ди​мо​сти и дру​гих спе​циа​ли​стов. Сле​ду​ет на​зна​чить ан​ти​био​тик, дей​ст​вую​щий на стреп​то​кокк и не при​ме​няв​ший​ся ра​нее (на​при​мер, це​фазолин по 1 г 3 раза в день внут​ри​мы​шеч​но в те​че​ние 10 дней на фо​не прие​ма де​сен​си​би​ли​зи​рую​щих средств), не​сте​ро​ид​ные про​ти​во​вос​па​ли​тель​ные пре​па​ра​ты, им​му​но​мо​ду​ля​то​ры (по​сле оп​ре​де​ле​ния им​мун​но​го ста​ту​са боль​ной). В связи с рецидивирующим течением рожи показано проведение 2-го курса АМТ препаратом, воздействующим на L-формы (линкомицин). УФО на об​ласть по​ра​же​ния, в пе​ри​од уга​са​ния оча​га – ла​зер​ное из​лу​че​ние с вы​со​кой час​то​той.

5.​ Для про​фи​лак​ти​ки ре​ци​ди​вов по​сле вы​пис​ки из ста​цио​на​ра - би​цил​лин 5 по 1500000 ЕД внут​ри​мы​шеч​но один раз в 2–3 не​де​ли (или ре​тар​пен по 2,4 млн. ЕД один раз в 21 день) в те​че​ние го​да. Ле​че​ние со​пут​ст​вую​щих за​бо​ле​ва​ний у ото​ри​но​ла​рин​го​ло​га. Пре​ду​пре​ж​де​ние пе​ре​ох​ла​ж​де​ний, мик​ро​травм, со​блю​де​ние лич​ной ги​гие​ны.

За​да​ча 31.

Боль​ная М. 37 лет на​прав​ле​на в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу вра​чом по​ли​кли​ни​ки с ди​аг​но​зом «ре​ци​ди​ви​рую​щая ро​жа пра​вой ниж​ней ко​неч​но​сти». Бо​ле​ет в 31 й раз. За​бо​ле​ва​ние на​ча​лось 20 лет то​му на​зад, ко​гда боль​ная по​лу​чи​ла трав​му пра​вой го​ле​ни в ав​то​ка​та​ст​ро​фе, по​сле че​го ос​та​лась по​сттрав​ма​ти​че​ская лим​фе​де​ма пра​вой ниж​ней ко​неч​но​сти. Вско​ре по​сле трав​мы пе​ре​не​сла пер​вич​ную ро​жу. Пом​нит ост​рей​шее на​ча​ло бо​лез​ни, силь​ную го​лов​ную боль, вы​со​кую тем​пе​ра​ту​ру, по​яв​ле​ние по​крас​не​ния и жже​ния в об​лас​ти го​ле​ни. Ле​чи​лась в по​ли​кли​ни​ке, но бы​ст​ро пре​кра​тила ле​че​ние, так как тем​пе​ра​ту​ра сни​зи​лась на 2–3 й день, а очаг ис​чез че​рез не​де​лю. В даль​ней​шем ни​кем не на​блю​да​лась. Пер​вый ре​ци​див воз​ник че​рез 5 ме​ся​цев. В по​сле​дую​щие 20 лет бо​лезнь воз​ни​ка​ла че​рез ка​ж​дые 5–8 ме​ся​цев. Ле​чи​лась в ос​нов​ном на​род​ны​ми сред​ст​ва​ми. На​стоя​щий ре​ци​див воз​ник че​рез 4 ме​ся​ца по​сле пре​ды​ду​ще​го, про​те​ка​ет очень тя​же​ло.

При ос​мот​ре: со​стоя​ние тя​же​лое, тем​пе​ра​ту​ра те​ла 39,9С, бы​ла по​втор​ная рво​та, силь​ная боль в мыш​цах спи​ны. На пра​вой ниж​ней ко​неч​но​сти име​ет​ся очаг рас​про​стра​нен​ной ги​пе​ре​мии с чет​ки​ми не​ров​ны​ми очер​та​ния​ми, на его фо​не ге​мор​ра​гии, мно​же​ст​вен​ные пу​зы​ри с ге​мор​ра​ги​че​ским со​дер​жи​мым. Вы​ра​жен​ная лим​фе​де​ма. По внут​рен​ней по​верх​но​сти пра​во​го бед​ра лим​фан​ги​ит. Уве​ли​че​ние до 1,0–2,0 см и бо​лез​нен​ность па​хо​вых и бед​рен​ных лим​фа​ти​че​ских уз​лов, яв​ле​ния пе​риа​де​ни​та. Име​ет​ся гриб​ко​вое по​ра​же​ние ко​жи стоп и ног​тей (руб​ро​ми​коз). Пульс 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Со сто​ро​ны дру​гих внут​рен​них ор​га​нов па​то​ло​гии не вы​яв​ле​но.

Вопросы:

1.​ Поставьте и обоснуйте ди​аг​ноз.

2.​ Назовите местные факторы, предрасполагающие к рецидивированию болезни.

3.​ Дай​те оцен​ку те​ра​пии, про​во​ди​мой ра​нее.

4.​ На​значь​те ле​че​ние.

5.​ Дай​те ре​ко​мен​да​ции по пре​ду​пре​ж​де​нию по​сле​дую​щих ре​ци​ди​вов.

Задача 31.

1.​ Бул​лез​но-ге​мор​ра​ги​че​ская ро​жа пра​вой ниж​ней ко​неч​но​сти, III, упор​но ре​ци​ди​ви​рую​щая – 30 й ран​ний ре​ци​див. Со​пут​ст​вую​щие за​бо​ле​ва​ния: руб​ро​ми​коз стоп, по​сттрав​ма​ти​че​ская лим​фе​де​ма пра​вой ниж​ней ко​неч​но​сти.

2.​ Местными предрасполагающими факторами являются ми​коз стоп, лим​фе​де​ма, наличие посттравматического рубца.

3.​ К упор​но​му ре​ци​ди​ви​ро​ва​нию бо​лез​ни при​ве​ли от​сут​ст​вие пол​но​цен​ной ан​ти​бак​те​ри​аль​ной те​ра​пии, реа​би​ли​та​ци​он​ных мер, би​цил​ли​но​про​фи​лак​ти​ки.

4.​ Пе​ни​цил​лин по 1000000 ЕД 6 раз в су​тки внут​ри​мы​шеч​но в те​че​ние 7–10 дней; за​тем 2 й курс ан​ти​био​ти​ко​те​ра​пии – лин​ко​ми​цин по 0,6 г 3 раза в день, внут​ри​мы​шеч​но, в те​че​ние 6–7 дней; де​зин​ток​си​ка​ци​он​ные и де​сен​си​би​ли​зи​рую​щие сред​ст​ва, фи​зио​те​ра​пев​ти​че​ские про​це​ду​ры, био​кор​рек​ция; при не​об​хо​ди​мо​сти им​му​но​кор​ри​ги​рую​щая те​ра​пия (по​сле оп​ре​де​ле​ния им​мун​но​го ста​ту​са).

5.​ По​сле вы​пис​ки не​об​хо​ди​мо про​вес​ти ле​че​ние ми​ко​за стоп, вве​де​ние би​цил​ли​на 5 по 1500000 ЕД ка​ж​дые 2–3 не​де​ли в те​че​ние го​да (или ре​тар​пе​на по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 21 день, в те​че​ние го​да). Ле​че​ние лим​фе​де​мы под на​блю​де​ни​ем хи​рур​га и фи​зио​те​ра​пев​та.

Задача 32.

Больная Н., 68 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура тела повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны сгруппированные мелкие везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига слабоположительный. Очаговых симптомов нет. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва.

Вопросы:

1.​ Установите диагноз, обоснуйте его.

2.​ Каковы этиология и патогенез этого заболевания?

3.​ Объясните причину появления менингеального синдрома.

4.​ Проведите дифференциальный диагноз.

5.​ Составьте план лечения.

Задача 32.

1.​ Опоясывающий лишай (herpes zoster) V1, V2. Серозный менингит?Диагноз поставлен на основании характерной динамики болезни, учитывая наличие невралгии тройничного нерва в продромальном периоде, с последующей лихорадкой и появлением местных изменений - эритемы с везикулезными высыпаниями.

2.​ Возбудителем болезни является вирус varicella zoster, который при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу, после перенесения этого заболевания вирус персистирует пожизненно в нервных ганглиях. При ослаблении иммунитета возобновляется репликация вируса, который распространяется по нервным волокнам и вызывает поражение кожи в пределах 1-2 сегментов соответствующих нервов.

3.​ Сочетание головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига свидетельствует о наличии серозного менингита, который характерен для данного заболевания.

4.​ В данном случае тригеминит является не самостоятельным заболеванием, а характерным проявлением основной болезни. Для рожи не характерно наличие тригеминита, эритема имеет четкие границы, более яркая по периферии, отсутствует папулезно-везикулярные высыпания. При эриматозно-буллезной форме имеются крупные пузыри.

5.​ Лечение: противовирусная терапия (ацикловир) эффективна при начале проведения не позднее 72 часов от начала болезни; патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дезагреганты, диуретики); местно раствор бриллиантового зеленого, в фазе корочек – 5% дерматоловая мазь.

Задача 33.

Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног; слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, периодически субфебрилитет. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов нет.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы диагнозом «ревматоидный артрит»?

2. Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Как называются образования в подкожной клетчатке и каков патогенез их возникновения?

Задача 33.

1. Нет.

2. Хронический бруцеллез. Диагноз установлен на основании длительности заболевания, сочетания астено-вегетативного синдрома, поражения суставов, субфебрилитета, данных осмотра (лимфоаденопатия, поражение суставов, фиброзиты, эмоциональная лабильность).

3. Общий анализ крови, мочи, кровь на ревмопробы, реакция Райта, реакция Кумбса, РСК, РПГА с бруцеллезным антигеном, исследование крови методом ПЦР. Рентгенологическое исследование пораженных суставов.

4. При ревматоидном полиартрите поражаются преимущественно мелкие суставы, характерна симметричность поражения, наличие ревматоидных узелков в области пораженных суставов; поражение сердца, легких, почек. Окончательная диагностика после лабораторного обследования.

5. В основе образований в подкожной клетчатке – фиброзитов – лежит формирование специфической гранулемы, обусловленное развитием гиперчувствительности замедленного типа.

За​да​ча 34.

Боль​ная М., 60 лет, за​бо​ле​ла ост​ро: поя​ви​лись оз​ноб, бо​ли в мыш​цах шеи, сус​та​вах, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра те​ла до 39C. На 2 й день при​сое​ди​ни​лись го​лов​ная боль, сла​бость. Об​ра​ти​лась к вра​чу, по​став​лен ди​аг​ноз «грипп», на​зна​че​ны жа​ро​по​ни​жаю​щие сред​ст​ва. В по​сле​дую​щие дни от​ме​ча​лись по​вы​шен​ная пот​ли​вость, оз​ноб, хо​тя тем​пе​ра​ту​ра сни​зи​лась до суб​феб​риль​ных цифр. На 17 й день бо​лез​ни вновь по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра до 40C, во​зоб​но​ви​лись оз​но​бы, пот​ли​вость, рез​кие бо​ли в по​яс​нич​ной об​лас​ти, мыш​цах, круп​ных сус​та​вах. Гос​пи​та​ли​зирована с ди​аг​но​зом «рев​ма​то​ид​ный по​ли​арт​рит» в те​ра​пев​ти​че​ское от​де​ле​ние.

При осмотре: со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Ли​цо ги​пе​ре​ми​ро​ва​но. Ко​жа влаж​ная, вы​ра​же​на пот​ли​вость. Паль​пи​ру​ют​ся шей​ные, под​че​лю​ст​ные, под​мы​шеч​ные, па​хо​вые лим​фо​уз​лы ве​ли​чи​ной с го​ро​ши​ну, без​бо​лез​нен​ные, под​виж​ные. Ви​ди​мых из​ме​не​ний в об​лас​ти сус​та​вов нет. В лег​ких ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, рит​мич​ны. Пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влаж​ный. Жи​вот мяг​кий, без​бо​лез​нен​ный. Пе​чень паль​пи​ру​ет​ся на 2 см ни​же края ре​бер​ной ду​ги, се​ле​зен​ка – на 1,5 см. Сим​птом поколачивания по поясничной области от​ри​ца​тель​ный с обе​их сто​рон. Боль​ная плак​си​ва, раз​дра​жи​тель​на. Ме​нин​ге​аль​ных и оча​го​вых зна​ков нет. Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: ле​том жи​ла на да​че в рай​оне, не​бла​го​по​луч​ном по бру​цел​ле​зу, по​ку​па​ла мо​ло​ко у со​се​дей, ко​то​рые име​ют ко​ро​ву, овец, коз.

Вопросы:

1.​ О ка​ком за​бо​ле​ва​нии мож​но ду​мать?

2.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния боль​ной.

3.​ Про​ве​ди​те диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 34.

1.​ Ост​рое на​ча​ло за​бо​ле​ва​ния, дли​тель​ный ли​хо​ра​доч​ный пе​ри​од, объ​ек​тив​ные дан​ные (по​вы​шен​ная пот​ли​вость, лим​фоа​де​но​па​тия, ми​ал​гии, арт​рал​гии, ге​па​то​лие​наль​ный син​дром), дан​ные эпи​да​нам​не​за (упот​реб​ле​ние мо​ло​ка в рай​оне, не​бла​го​по​луч​ном по бру​цел​ле​зу) – все это по​зво​ля​ет ду​мать о на​ли​чии у боль​ной ост​ро​го бру​цел​ле​за.

2.​ Об​щий ана​лиз кро​ви, ана​лиз мо​чи, ис​сле​до​ва​ние кро​ви на С ре​ак​тив​ный бе​лок, АСЛО; се​ро​ло​ги​че​ские ре​ак​ции – Рай​та, РПГА, РСК, ре​ак​ция Кум​бса с бру​цел​лез​ным ан​ти​ге​ном.

3.​ В дан​ном слу​чае не​об​хо​ди​мо про​во​дить диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку с рев​ма​то​ид​ным по​ли​арт​ри​том (учи​ты​вая дли​тель​ный ли​хо​ра​доч​ный пе​ри​од, на​ру​ше​ние функ​ции круп​ных сус​та​вов), иер​си​нио​зом (ост​рое на​ча​ло, яв​ле​ния ин​ток​си​ка​ции, арт​рал​гии).

4.​ В лечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).

5.​ Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром.

Задача 35.

Больная С., 42 лет, заболела остро около 10 дней назад с озноба и подъёма температуры до 40ºС, беспокоили мышечные боли и боли в суставах. В течение последующих 3-х дней сохранялась высокая (до 40,2ºС) температура, с колебаниями в течение дня до 2,5-3ºС. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращалась, т.к. несмотря на высокую температуру, субъективно чувствовала себя неплохо и не позволяли хозяйственные дела. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,7ºС и держалась на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5ºС в течение 5 дней, продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура с ознобом вновь поднялась до 40,1ºС, появились боли в крестце, в коленных суставах, по поводу чего обратилась к врачу поликлиники.

Объективно: кожа обычной окраски, влажная, сыпи нет. Температура 39,7ºС. Пальпируются мелкие лимфоузлы, безболезненные, мягко-эластической консистенции. Суставы внешне не изменены. Движения в коленных суставах болезненны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 108 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Аппетит сохранен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступают из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Больная эмоционально лабильна, раздражительна.

Из эпиданамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Наметьте план обследования больной.

3.​ С какими заболеваниями необходимо проводить диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 35.

1.​ Острый бруцеллез. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, высокой лихорадки с ознобами, потами, колебаниями температуры тела до 3ºС в течение суток, значительной интоксикации, появления артралгий при повторном повышении температуры, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, эпидемиологических данных.

2.​ Кровь на реакции Райта и Хеддельсона, проба Бюрне, бактериологическое исследование крови, ревматические пробы.

3.​ В данном случае необходим дифференциальный диагноз с малярией, сепсисом, острым ревматизмом.

4.​ В лечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).

5.​ Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром.