Диетология. Барановский Ю.А. 2008г.. Под редакцией А. Ю. Барановского
 Скачать 30.37 Mb.
|
|
Питание при постгастрорезекционных синдромах Среди неблагоприятных последствий резекции желудка и ваготомии выделяют демпинг-синдром, синдром приводящей петли, агастральную астению, энтеральный синдром, пептическую язву анастомоза, гастрит культи желудка. Питание при демпинг-синдроме Возникновение демпинг-синдрома связано с быстрым переходом (сбросом) недостаточно переваренной пищи из культи желудка непосредственно в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную кишку, удаленную в процессе операции. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями провоцирует нарушения гуморальной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активацию симпатико-адреналовой системы. В результате возникают патологические рефлекторные реакции повышенной функциональной активности многих органов и систем. Симптомы демпинг-синдрома при выраженной его форме достаточно типичны и ярки. Через несколько минут после еды, особенно при углеводистой и молочной пище, наступают сильная слабость, чувство жара, обильное потоотделение, понижение (реже повышение) артериального давления, сердцебиение, дрожь, нервное напряжение, чувство страха, головная боль. Некоторые больные испытывают также боли и урчание в животе, нередко завершающиеся профузным поносом. Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома. Легкая степень тяжести характеризуется тем, что приступы возникают только после обильного приема пищи или пищи, богатой простыми углеводами. Приступ сопровождается легкими вазомоторными и кишечными симптомами, которые быстро проходят в положении больного лежа. Трудоспособность у этих больных сохраняется. Средняя степень тяжести демпинг-синдрома проявляется выраженными вазомоторными нарушениями и кишечными симптомами, возникающими ежедневно. Больной вынужден принимать горизонтальное положение, которое улучшает его самочувствие. Общая работоспособность больного снижена. Тяжелая форма демпинг-синдрома проявляется ярко выраженными приступами почти после каждого приема пищи, иногда с обморочным состоянием, что приковывает больного к постели на 1–2 часа. Трудоспособность больных резко снижается или полностью утрачена. Сформулированы общие рекомендации по питанию при демпинг-синдроме: 1. Жидкость употребляется через 30–60 мин после еды не более 1 чашки за 1 раз. Не рекомендуются молоко и углеводистые напитки. 2. Рекомендуется частое питание небольшими порциями. Частота приемов пищи зависит от толерантности больного. Пища должна быть медленно и тщательно пережевана. 3. Рацион должен почти не содержать простых углеводов, включать повышенное количество сложных углеводов и белка, умеренную квоту жира. 4. Пища и напитки должны быть теплыми. 5. После еды пациент должен принять лежачее положение на 20–30 мин. 6. Пища должна содержать достаточное количество пектина (овощи и фрукты). При демпинг-синдроме легкой и средней тяжести главным в лечении является строгое соблюдение принципов диеты Р. Резко ограничивают продукты и блюда, содержащие простые (быстро всасывающиеся) углеводы – сладкие жидкие молочные каши, особенно манную, рисовую, сладкое молоко, сладкий чай. Больным противопоказаны холодные и очень горячие блюда. Рекомендуется раздельный прием жидкой и плотной части пищевого рациона, причем жидкость следует употреблять через 30 мин после приема твердой пищи, а во время обеда сначала надо съедать второе блюдо, а затем первое. При тяжелом демпинг-синдроме дает эффект прием пищи в горизонтальном положении больного, лучше на левом боку. Для таких больных разработан вариант диеты, промежуточный между протертым и непротертым. Этот рацион имеет тот же химический состав, как основные варианты диеты Р, только меняется технологическая обработка пищи: рыбу, мясо дают в измельченном, а гарниры в непротертом виде, вязкой консистенции (каши-размазни, картофельное пюре). Салаты, свежие фрукты и овощи исключаются, также даются только черствый белый хлеб и белые сухари (табл. 40.3). Таблица 40.3 Примерное однодневное меню больного с демпинг-синдромом Продолжительность приведенной диеты, как правило, до 3–4 мес после операции. Согласно приказу № 330 М3 РФ от 5.08.2003 г. при питании в ЛПУ больным после резекции желудка (по поводу язвенной болезни) через 2–4 мес при демпинг-синдроме рекомендуется вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета). Краткая характеристика. Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6– 8 г/сут), химические и механические раздражители желудка, желчных путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи – от 15 до 60–65 °C. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день. Химический состав: белки – 110–130 г (животные – 45–50 г); углеводы 250–300 (рафинированные углеводы исключаются), жиры 70-100 г (растительные – 25–30 г), энергоемкость 2080–2690 ккал. Больных с тяжелой степенью демпинг-синдрома следует перевести на специальный вариант диеты (табл. 40.4). Краткая характеристика: физиологически полноценная диета с увеличенным количеством белка, нормальным количеством жира, ограничением сложных углеводов до нижней границы нормы и полным исключением легковсасываемых углеводов, нормальным содержанием соли, ограничением химических стимуляторов желудочной и панкреатической секреции, раздражителей слизистой оболочки и рецепторов желудочно-кишечного тракта, резким ограничением продуктов и блюд, вызывающих развитие демпинг-синдрома и исключением стимуляторов желчеотделения и секреции кишечных желез. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, пища не измельчается. Пища дается в теплом виде, исключаются очень горячие и холодные блюда. Режим питания дробный – 6–7 раз в день. Химический состав: белки – 130 г, жиры – 100 г, углеводы – 320 г, энергетическая ценность – 2650 ккал. Таблица 40.4 Примерное однодневное меню больного с тяжелым демпинг- синдромом (в отдаленном периоде постстационарного этапа реабилитации) Спустя 6-12 мес после резекции желудка при наличии демпинг-синдрома больных переводят на вариант непротертой диеты без химического щажения (табл. 40.5). Краткая характеристика: физиологически полноценная диета с повышенным содержанием белка, нормальным содержанием сложных углеводов жира и ограничением простых углеводов, с нормальным содержанием соли. В диету вводят химические стимуляторы. Исключают трудно переносимые жирные продукты: мясо гуся, утки, жирную свинину, баранину, различные виды сала. Кулинарная обработка по принципу номерной диеты № 15, допускаются жареные продукты, но без грубой корки. Химический состав: белки – 140 г, жиры – 110 г, углеводы – 420 г, энергетическая ценность – 3100 ккал. Таблица 40.5 Примерное однодневное меню непротертой диеты Р без химического щажения Лечебному питанию, являющемуся основным фактором восстановления функции органов пищеварения в течение всей длительной реабилитации больных, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте, должно быть уделено достаточно внимания и по прошествии 1,5–2 лет после операции. На этом этапе восстановительного лечения при отсутствии осложнений со стороны органов пищеварения пациент может употреблять пищу, приготовленную по типу общего стола (основной вариант стандартной диеты по Приказу № 330 М3 РФ от 5.08.2003 г. или номерная диета № 15), но с соблюдением принципов дробности питания и ограничения продуктов и блюд, провоцирующих демпинг-синдром. Питание при других постгастрорезекционных осложнениях В основе патогенеза синдрома приводящей петли лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли вследствие ее перегибов, образования спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нормальных анатомических взаимоотношений. Одновременно нарушаются функциональные связи двенадцатиперстной кишки, желчных путей, печени и поджелудочной железы, ведущие к дискоординации моторики приводящей петли и всего гастроэнтероанастомоза. Синдром приводящей петли обычно развивается в течение первого года после операции. Он проявляется сильными болями в эпигастрии и правом подреберье, рвотой желчью после еды. В промежутках между приемами пищи больные испытывают чувство тяжести в верхней части живота в результате заброса кишечного содержимого обратно в желудок, накоплением жидкости и пищи в приводящей петле и в культе желудка. Тактика восстановительного лечения и диетического питания при синдроме приводящей петли такая же, как и при демпинг-синдроме. Астенический синдром является поздним послеоперационным осложнением резекции желудка. Частота его появления находится в прямой зависимости от уровня резекции желудка. Большое значение в патогенезе этого состояния имеет нарушение секреторной и моторной функций культи резецированного желудка, изменение секреции желчи и панкреатического сока. Кроме того, у большинства больных после резекции желудка по Бильрот II, развиваются нарушения кишечного пищеварения и всасывания. В патогенезе определенное значение имеет быстрый пассаж по тощей кишке, нарушение всасывания железа и витаминов. Для больных характерны быстрая утомляемость, общее недомогание, похудание, признаки гиповитаминоза, склонность к гипотонии и обморочным состояниям, нервно-психические нарушения. Общая слабость усиливается чаще всего после еды, особенно богатой углеводами. Наблюдаются различные диспептические явления: пониженный аппетит, отрыжка, срыгивание горькой жидкостью, ощущение тяжести в подложечной области. Характерным симптомом является расстройство кишечной деятельности, выражающееся в появлении (особенно после молочной и жирной пищи) громких кишечных шумов и поноса. Диетические рекомендации больным с агастральной астенией заключаются в назначении высокобелковой диеты (реабилитационной диеты Р), индивидуализация которой достигается исключением непереносимых продуктов, обогащением рациона питания хорошо усвояемыми белково-витаминными соевыми добавками, смесями для энтерального питания и высококалорийными диетическими продуктами. В механизмах развития пептических язв анастомоза и гастрита культи желудка первостепенное значение придается агрессивному действию желудочного сока, геликобактерной инфекции и сопутствующим изменениям слизистой оболочки, имевшим место еще до оперативного вмешательства. Кроме того, имеют значение забрасывание дуоденального и кишечного содержимого в желудок, отсутствие запирательной функции соустья, слабая перистальтическая функция культи и быстрое опорожнение ее после еды. Клиника пептической язвы анастомоза сходна с таковой при язвенной болезни, но симптомы заболевания обычно более интенсивны, периоды обострения более длительны, чем при язве, по поводу которой была произведена операция. Характерны снижение аппетита, потеря массы тела. Лечебные мероприятия в постстационарном периоде реабилитации при развитии язвы анастомоза и гастрите культи желудка должны заключаться в следующем. Больных следует перевести в лечебном питании на вариант диеты с повышенным количеством белка (диету Р, протертый вариант) на срок до 4 мес в зависимости от скорости регрессии клинических проявлений осложнения и морфологических (эндоскопически или рентгенологически верифицированных) изменений слизистой оболочки культи желудка. В дальнейшем больным может быть рекомендована диета № 1Р. Питание больных после операций на кишечнике В современной гастроэнтерологии возникла сложная ситуация, обусловливающая снижение эффективности комплексного лечения больных, перенесших резекции кишечника разного объема. Внедрение в клиническую практику усовершенствованных методов хирургического лечения больных с тяжелой патологией тонкой кишки не обеспечивается и не подкрепляется оптимальным режимом питания в процессе реабилитации. Традиционные подходы к лечебному питанию, основанные только на принципах сбалансированности поставляемых организму нутриентов, не могут характеризоваться как адекватные, физиологические. Собственный опыт и данные других исследователей свидетельствуют о целесообразности иных подходов к решению нутриционных проблем реабилитации больных после резекции кишечника, с позиций сформулированной академиком А. М. Уголевым теории адекватного питания. Необходимо обеспечивать не только элементное восстановление содержания нутриентов в организме, но и максимально раннее начало стимуляции полостного и мембранного пищеварения, процессов всасывания в кишечнике, установления нормального кишечного микробиоценоза, нормализации работы всего пищеварительного тракта. В непосредственно послеоперационном периоде всасывания нутриентов из пищеварительного тракта практически не происходит. Однако сразу после купирования таких угрожающих жизни состояний, как дегидратация, гиповолемия, гипотензия и электролитные нарушения на 2-3-й день после операции необходимо наладить парентеральное питание больного. В первую очередь это касается введения энергетических субстратов. Объем и состав парентерального питания определяют индивидуально в зависимости от потребности больного. Стабилизация состояния больного и контролируемая диарея служат показаниями к переходу на питание с использованием желудочно-кишечного тракта. Обычно это происходит через 3–4 дня после операции. В то же время при обширных резекциях тонкой кишки некоторые специалисты рекомендуют начинать энтеральное питание через 2–4 нед после операции. Необоснованно ранний перевод больных на естественное питание после операций на кишечнике существенно ухудшает течение восстановительного периода, стимулирует развитие синдрома энтеральной недостаточности, нарушает естественные механизмы полостного и мембранного пищеварения. В большинстве клинических случаев назначают стандартные смеси для энтерального питания, однако при резекциях тонкой кишки целесообразно применение деполимеризированных нутриентов (полуэлементных диет). Комбинированное парентерально-энтеральное питание в комплексной реабилитации больных после оперативных вмешательств на кишечнике позволяет сократить сроки и повысить эффективность восстановительного лечения, значительно снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов послеоперационного процесса. В ЛПУ традиционно последовательно назначают хирургические диеты № 0а, la, 1,16. Учитывая низкую белково-энергетическую ценность диеты № 0а, организм больных испытывает нутриционный голод в течение всего времени редуцированного питания. В результате этого превалирование катаболических процессов над анаболическими и недостаточное белковое обеспечение репаративной регенерации существенно тормозят тканевые восстановительные механизмы, создают условия для формирования дальнейшего неблагоприятного течения заболевания. Это тяжелее переносится больными, если в предоперационном периоде уже сформировались расстройства метаболических процессов, поэтому диетическое лечение с использованием диеты № 0а требует одновременного проведения парентерального питания больных с использованием пластических и энергетических средств нутриционной поддержки. При достаточной переносимости диеты № 0а, отсутствии диареи или ее стойкой фармакологической коррекции, спустя 2–3 дня, больных следует переводить на хирургическую диету № 1а. Ее назначают на 2–4 дня после диеты № 0а, однако при возможности проводить трансфузии белково-энергетических смесей и при наличии хотя бы слабо выраженного энтерального синдрома назначение диеты № 1а хирургической следует отложить еще на несколько дней. Правильная диетотерапия после операций способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного. Питание на этапе послестационарной реабилитации должно: 1) обеспечить щажение кишечника, а также других отделов желудочно-кишечного тракта; 2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма; 3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации; 4) способствовать заживлению операционной раны. При нормально протекающих процессах восстановительного лечения, отсутствии осложнений необходим возможно более ранний перевод больных на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния пациента, переносимости пищевых продуктов, функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта. В среднем с 14-15-го дня после операции на кишечнике осуществляют плавный переход с диеты № 1а хирургической на диету № 1 хирургическую. При этом длительное время пациенту следует придерживаться протертого варианта диеты. Диетотерапия в первые 3–4 нед с момента начала амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации проводится с использованием хирургической диеты № 1 (протертого варианта). При хорошей переносимости данного рациона питания требуется постепенный переход на соответствующее расширенное питание – хирургическую диету № 1 (непротертый вариант). Постепенность перехода с одного варианта диеты на другой предполагает каждодневное сокращение количества блюд с максимальной термической и механической обработкой пищевых продуктов. Хорошая переносимость «нового» блюда является свидетельством формирования адекватных компенсаторных реакций желудочно- кишечного тракта, нормализации секреторной и моторно-эвакуаторной функций системы пищеварения (по отношению к вновь введенным в рацион продуктам) и, соответственно, возможности продолжения расширения диеты. Так называемый диетический переход в постстационарной реабилитации больных должен занять не менее 2–3, а в ряде случаев и 5– 6 нед. После операций на кишечнике, как правило, повышается «чувствительность» желудочно-кишечного тракта больных к некоторым, а в ряде случаев, ко многим прежде хорошо переносимым пищевым продуктам. В первую очередь это касается цельного молока, жирных продуктов, в том числе растительного масла, крепких бульонов, отваров, свежих овощей и фруктов, кислых продуктов и др. При плохой переносимости молока больными после операций на кишечнике, что по нашим наблюдениям встречается не реже чем в 65 % случаев, и продолжается в течение многих месяцев и даже лет, не следует прибегать к практике «тренировки» кишечника молочными пищевыми нагрузками [Смолянский Б. Л.,1984]. Опыт современной диетологии свидетельствует, что лактозные перегрузки в условиях ферментативного дефицита усугубляют секреторные расстройства кишечника и провоцируют развитие необратимых явлений в пищеварительном конвейере. При развитии послеоперационной лактазной недостаточности, даже если последняя имеет относительный характер, в диете больных следует максимально и надолго ограничить цельное молоко. К молочным продуктам (творог, сметана, кисломолочные продукты) это относится в меньшей степени. Замена молочных продуктов может быть с успехом проведена за счет соевых продуктов. Соевые белки в условиях постстационарной реабилитации больных являются очень важным источником дополнительного обеспечения организма высокопластичным белком. Питание при синдроме короткой кишки Состояние, которое развивается после резекции тонкой кишки и характеризуется диареей, стеатореей, мальабсорбцией нутриентов, принято называть синдромом короткой (или укороченной) кишки. Различают два типа пострезекционной энтеральной недостаточности. Первый из них – проксимальный резекционный синдром, возникающий при удалении проксимального отдела кишечника. При удалении менее 50 % тонкой кишки он протекает субклинически, но больший объем резекции приводит к нарастающей стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты. Второй тип – дистальный резекционный синдром, связанный с удалением подвздошной кишки. В этом случае важное значение имеет сохранение илеоцекального клапана. При наличии его после обширных резекций время прохождения пищевых масс по кишке может увеличиться в 2 раза. Благодаря адаптационным процессам в резидуальной кишке (увеличение ее диаметра, высоты ворсинок, глубины крипт, клеточной пролиферации, ускорение ритма обновления эпителия, повышение транспорта нутриентов и активности интестинальных ферментов) всасывательная способность кишки повышается почти в 4 раза. Кроме того, наличие илеоцекального клапана предотвращает заселение оставшейся тонкой кишки бактериями, ведущее к дальнейшему усилению мальабсорбции, поскольку нутриенты, особенно витамин В12, всасывание которого нарушается уже при резекции дистальных отрезков кишки, становятся субстратом метаболизма бактерий раньше, чем абсорбируются слизистой оболочкой кишечника. Если у больных с благоприятным течением послеоперационного периода, быстрым восстановлением функций кишечника переход на полное естественное питание и пероральное симптоматическое лечение следует осуществлять постепенно, но обоснованно быстро (см. выше), то после обширных резекций кишечника тактическая спешка может нанести существенный вред. Переход от полного парентерального к естественному питанию должен проходить достаточно длительный этап частичного парентерального питания, растянутый подчас на несколько месяцев. Постепенно, в течение многих месяцев (длительность определяется сугубо индивидуально) питание больного должно приближаться к полноценному естественному. Последовательное назначение больным с резекцией кишечника хирургических диет уже была подробно рассмотрена выше. Однако этот процесс диетической адаптации должен быть «растянут» во времени; введение новых продуктов в рационы лечебного питания должно строго зависеть от индивидуальной переносимости больных. Белково- энергетический дефицит рассматриваемых диет по отношению к физиологическим потребностям организма должен покрываться парентеральными средствами питания и энтеральными смесями. Более того, с учетом патогенетических особенностей развития послеоперационной патологии по обоснованному мнению ряда авторов после перехода на полное естественное питание больным с короткой кишкой рекомендуется диета с повышенным содержанием белка, углеводов и умеренным количеством жира, которая должна быть дополнена триглицеридами со средней длиной углеродной цепи, поливитаминами в жидких формах, витамином В12 (внутримышечно 1 мг каждые 2–4 нед), фолиевой кислоты (внутримышечно по 15 мг в неделю), витамином К (внутримышечно по 10 мг в неделю), препаратами железа (парентерально, а затем и перорально). Динамический лабораторный контроль уровня оксалатов позволяет при появлении первых признаков гипероксалурии ограничить прием продуктов, содержащих повышенное количество оксалатов (щавель, шпинат, петрушка, картофель, шоколад). По истечении 2 лет после операции, когда достигается максимальная адаптация желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь кишечника, могут наблюдаться различные клинические варианты течения заболевания, при которых требуются соответствующие индивидуальные подходы к питанию больных: а) естественное нормальное или близкое к нормальному питание; б) естественное питание с использованием индивидуально подобранных деполимеризированных нутриентов; в) естественное питание с частичной парентеральной поддержкой; г) полное парентеральное питание. Отметим, что в ряде случаев обширные резекции тонкой кишки приводят к ситуациям, когда пациент должен пожизненно получать полное или частичное парентеральное питание. К сожалению, в РФ до сих пор не создана система обеспечения домашнего парентерального питания, позволяющая продлить жизнь таким пациентам на долгие годы. Питание больных после операций на печени Рекомендуемая в настоящее время продолжительность полного сбалансированного (по белкам, жирам, углеводам) парентерального питания зависит от объема и сложности проведенной операции на печени и составляет в среднем 3–5 дней. Переход к естественному питанию должен проходить этап комбинированного (парентерально-энтерального) питания продолжительностью не менее 4–5 дней. Это связано с тем, что в результате операционной травмы печени происходит значительное угнетение функциональной состоятельности кишечника, в первую очередь, тонкой кишки, восстановление которой занимает не менее 7- 10 дней. Расстройства секреторной и всасывательной активности кишечника у больных исключают возможность раннего перехода на естественное питание, «программируя» в противном случае белково-энергетический и витаминно-минеральный дефицит. Зондовое введение элементных питательных смесей в пищеварительную систему в постепенно возрастающих количествах обеспечит у больных после операций на печени адаптацию желудочно-кишечного тракта к усиливающимся пищевым нагрузкам. Сочетание этого метода нутриционной поддержки с парентеральным питанием исключит метаболический голод. Переход на диету № 0а, комбинированную с парентеральным питанием, осуществляют не ранее 7-10-го дня со времени операции. Затем последовательно назначают диеты № 1а и 1 (16) хирургические. В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца – паровыми белковыми омлетами. Переход на диету № 5а осуществляется не ранее 17-19-го дня после операции. При небольших объемах оперативного вмешательства сроки реабилитации могут быть несколько сокращены, но не более, чем на 3–4 дня. При плохой переносимости диеты № 5а проявляющейся метеоризмом, поносами, болями в животе, целесообразно использовать диету № 5щ (щадящий вариант). Основной вариант стандартной диеты (диета № 5) сменяет диету № 5а (или диету № 5щ), как правило, на 25-30-й день после операции, то есть уже на этапе постстационарной реабилитации больных. Лечебное питание в первый период постстационарного этапа реабилитации больных после операции на печени, проводится в соответствии с требованиями диеты № 5а. В последующем при хорошей переносимости этой диеты может быть разрешен переход к основному варианту стандартной диеты (диете № 5). Питание больных после операций на желчевыводящих путях Питание больных, перенесших холецистэктомию Операции на желчных путях, прежде всего холецистэктомия, в абдоминальной хирургии занимают второе место после аппендэктомии. Принципы лечебного питания в комплексной реабилитации больных, перенесших операции на желчных путях, за последние десятилетия существенно не менялись. Опыт доказывает адекватность следующей схемы диетотерапии: 1-й день голод; на 2-4- й день – диета № 0а; на 5-7-й день последовательно диеты № la и № 16 хирургические. В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца – паровыми белковыми омлетами (табл. 40.6, 40.7) Таблица 40.6 Примерное однодневное меню диеты № 1а хирургической (вариант для больных после холецистэктомии) Таблица 40.7 Примерное однодневное меню диеты № 16 хирургической (вариант для больных после холецистэктомии) На 8-10-й день после операции при неосложненном течении заболевания и хорошей переносимости рассмотренных выше диет назначают диету № 5а (вариант диеты с механическим и химическим щажением). Рекомендации по питанию непосредственно после холецистэктомии: – через 24 часа после операции – минеральная вода без газа или отвар шиповника без сахара (маленькими глотками, не более 1 литра в сутки); – через 36–48 часов – минеральная вода без газа, несладкий кисель из сухофруктов, несладкий некрепкий чай, нежирный кефир в объеме 1–1,5 л в течение суток (по 100–150 мл на один прием через каждые три часа); – с З-х-5-х суток – несладкие натуральные соки (тыквенный, свекольный, яблочный, шиповника), фруктовое желе, картофельное пюре, чай с сахаром. Объем жидкости 1,5–2 л в течение суток. Прием пищи, жидкости дробный, 6–8 раз в сутки, не более 200 мл за прием. Добавляются протертые через сито супы на слабом мясном бульоне или на воде с добавлением сливочного масла или сметаны (1 чайная ложка на 200 мл супа), белковый омлет, отварная рыба. На 5-е сутки —100 г сухарей, белый вчерашний хлеб или галетное печенье. – с 6—7-х суток – жидкие протертые каши (гречневая, овсяная, пшеничная), сваренные на воде пополам с молоком, несладкий творог, отварное, перекрученное через мясорубку, мясо (говядина, телятина, курятина, крольчатина), отварная рыба, белковый омлет, овощные пюре, кисломолочные продукты. Прием жидкости: 1,5–2 литра в сутки, дробный; – с 8-10-х суток и до 1,5 мес – щадящая диета (все блюда готовят на пару или варят: отварное мясо, отварная рыба, паровые котлеты, белковый омлет, фрикадельки, тефтели, вегетарианские супы, картофельное пюре, творожные паровые пудинги, молочные протертые каши, фруктовые кисели, соки, овощные пюре, тушеные морковь, кабачки). Большинство авторов считают, что соблюдать диету 5а следует в течение 1,5–2 мес после холецистэктомии и других видов хирургического лечения заболеваний билиарной системы. Однако не все больные хорошо переносят диету № 5а: возникают транзиторные поносы, вздутие живота, метеоризм и появление связанных с этим болей в пилородуоденальной зоне и правом подреберье. Для этих случаев Е. А. Беюл и соавт. (1983) предложили щадящую диету (№ 5щ) на 1–1,5 мес после операции на желчных путях. Диета № 5гц содержит белков 90-100 г, жиров 50–60 г с исключением растительных, углеводов 250–300 г, соли 8 г, энергоемкость 2100 ккал. Однако эта диета не показана больным с нормальной и пониженной массой тела из-за низкой ее энергоемкости, к тому же полное исключение растительного масла на фоне резкого ограничения жиров может способствовать формированию холестатического синдрома. Краткая характеристика\', диета с нормальным количеством белка, сниженным количеством жира с исключением тугоплавких жиров и растительных масел, ограничением углеводов за счет простых. Исключены продукты, богатые холестерином, грубой клетчаткой, эфирными маслами, вызывающие явления бродильной кишечной диспепсии, источники экстрактивных веществ. Пищу готовят в вареном виде или на пару, преимущественно протертую (мясо и рыбу в отварном виде; мясо протертое или рубленое, рыба – рубленая или куском). Ограничивают количество овощных блюд и готовят их в основном в виде пюре. Фрукты – в виде киселей, протертых компотов, яблоки – в запеченном виде. Хлеб пшеничный, слегка подсушенный. Режим питания дробный – 6 раз в день. Свободной жидкости – 1,5 л, поваренной соли – 6–8 г. Химический состав: белков – 90-100 г, жиров – 50–60 г, углеводов – 250–300 г, энергетическая ценность – 2000–2100 ккал. Таблица 40.8 Примерное однодневное меню диеты № 5щ Перевод больных со стационарного на амбулаторно-поликлинический этап восстановительного лечения проводится на фоне диеты № 5а (или № 5гц) лечебного питания, назначенной за несколько дней до выписки больных из больницы. Ряд специалистов считают наиболее целесообразным быстрый переход (через 15–18 дней) от собственно реабилитационных послеоперационных диет № 5а или № 5гц к умеренно щадяшей, в большей степени профилактической диете № 5, но другие врачи на основе большого клинического опыта с этим согласиться не могут. Несоблюдение принципа химического и механического щажения пищеварительной системы в первые 1,5–2 мес восстановительного лечения после холецистэктомии способно привести к фиксации пищеварительных расстройств – формированию хронического течения энтеральной недостаточности как одной из форм постхолецистэктомического синдрома (табл. 40.8). Во избежание описанных явлений опыт свидетельствует о необходимости соблюдения принципов и условий диеты № 5а или № 5щ на протяжении 1,5–2 мес, а в ряде случаев и дольше. Соблюдение диеты № 5 (основной вариант стандартной диеты) рекомендуется больным на 1,5–2 года при хорошей переносимости продуктов, в нее входящих, и при отсутствии постхолецистэктомических расстройств. Больных постепенно можно переводить на диету № 15 с очень тщательной индивидуализацией. Особое внимание должно быть обращено на переносимость продуктов, содержащих животные жиры, некоторые овощи, сладкие блюда, яйца и блюда из них, молоко, некоторые соки. При появлении расстройств, связанных с приемом тех или иных продуктов, нарушением режима питания, особенно при переедании или, наоборот, голоде, больные нуждаются в пересмотре содержания диеты лечебного питания, обсуждении режима питания и внесении корректив. При сохраняющихся субъективных проявлениях дисфункции системы желчевыделения или желудочно- кишечного тракта показан временный перевод больного на диету № 5 или даже на диету № 5а (или № 5щ). Купирование признаков обострения заболевания еще не может быть основанием для перевода больного вновь на исходную диету. После тщательного анализа причин возникшего ухудшения заболевания целесообразно решить вопрос о пролонгировании соблюдения больным диеты № 5, перевода больного с диеты № 5а (№ 5щ) на диету № 5 или возврат без ущерба для пациента к диете № 15, но с существенными ограничениями. Питание при постхолецистэктомическом синдроме У 20–40 % больных после операции наблюдаются боль и диспепсические явления, которые принято называть постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). Данный синдром может быть обусловлен самыми разнообразными заболеваниями: камнями в желчных протоках, спазмом или стриктурой сфинктера Одди, гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, дисбактериозом кишечника. Необходимо уточнить причину постхолецистэктомического синдрома, после чего назначать медикаментозное и диетическое лечение. С учетом преобладания и выраженности клинических проявлений и функциональных расстройств, зависящих от основного, осложняющего или сопутствующего заболеваний, используют диеты № 5а, 5 по Певзнеру (вариант диеты с механическим и химическим щажением и основной вариант стандартной диеты). Кроме того, может быть рекомендован вариант диеты № 5 – щадящая диета № 5щ. Щадящую диету № 5щ назначают после холецистэктомии с сопутствующим дуоденитом, панкреатитом, при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей. Эту диету применяют в течение 2–3 недель до стихания болевых и диспептических явлений. Далее назначают диету № 5. При возникновении после холецитэктомии застоя желчи, гипомоторной дискинезии используют диету № 5 л/ж – липотропно-жировую. В этой диете до 110 г увеличено количество жиров (из них 50 % растительного масла) при несколько повышенном содержании белка (100 г) и сниженном количестве углеводов (300 г) за счет сахара и содержащих его продуктов. Энергоценность рациона – 2600 ккал. Пищу дают в отварном или запеченном виде, измельчение ее необязательно. В диете резко ограничены экстрактивные вещества мяса и рыбы, эфирные масла, холестерин. Исключают пряности, сдобное тесто, цельное молоко, тугоплавкие животные жиры. Диета обогащена белковыми липотропными продуктами (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо), растительными рафинированными маслами, овощами и плодами, пшеничными отрубями. Сливочное и растительное масла добавляют в готовые блюда. У больных с ожирением и перенесенной холецистэктомией показано ограничение энергоценности диет (табл. 40.9). Таблица 40.9 Примерное однодневное меню диеты № 5л/ж Существуют общие правила питания для больных после операции на желчных путях: – прием пищи каждые 3,5–4 ч, что способствует равномерной нагрузке на органы пищеварения в течение дня и эвакуации желчи из желудка при наличии дуоденогастрального рефлюкса, который, по нашим данным, отмечают у 80 % оперированных больных; – ограничение продуктов, богатых холестерином, так как желчь остается литогенной, особенно в первый год после операции; – равномерное распределение жиров на все приемы пищи и перемешивание их с пищей, что способствует лучшему усвоению жиров, профилактике боли и диспепсических явлений. Нами проанализирована переносимость ряда пищевых продуктов и блюд (табл. 40.10) больными желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). Появление боли или диспепсических явлений после употребления определенного продукта расценивалось как плохая его переносимость. Из данных таблицы видно, что после холецистэктомии ухудшается переносимость очень многих продуктов, но особенно овощей, богатых эфирными маслами (редьки, редиса, зеленого лука), острых блюд (перца, маринадов, майонеза, консервов), шоколада, какао. Больные, перенесшие операцию на желчных путях, плохо воспринимали сырое и кипяченое молоко, мороженое. Однако продукты, обладающие желчегонным действием (тугоплавкие жиры, кондитерские изделия с масляным кремом, сметана, растительное масло, яйца, жареная пища), переносились ими так же как до операции или несколько лучше. Это можно объяснить отсутствием желчного пузыря с камнями, то есть точки приложения действия холецистоконина и других гормонов, обладающих холекинетическим действием. Таблица 40.10 Переносимость пищевых продуктов и блюд больными желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом Как больные желчнокаменной болезнью, так и с постхолецистэктомическим синдромом хуже переносили сырое молоко по сравнению с кипяченым. Вероятно, это связано с пищевой аллергией у части пациентов к альбумину, который разрушается при кипячении. Таким образом, индивидуальная переносимость пищевых продуктов больными варьирует в широких пределах. Многие продукты были исключены из стандартных диет. Например, желтки – из диеты № 5, растительное масло – из рациона больных панкреатитом. Питание больных после операций на поджелудочной железе Лечебное питание больных, перенесших операции на поджелудочной железе, независимо от характера патологии органа, должно складываться из двух этапов: искусственное питание (парентеральное, зондовое, смешанное) и естественное питание (собственно диетотерапия). Наш практический опыт позволяет утверждать, что на исход оперативного вмешательства положительно влияют длительность искусственного питания больного, адекватный компонентный состав и энергетическая ценность нутриционного обеспечения. Так, продолжительность полного парентерального питания больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, в том числе обширные резекции, должна быть не менее 10–12 дней при условии полной белково- энергетической обеспеченности рациона нутриционной поддержки. Это позволяет свести до минимума послеоперационные осложнения, связанные с метаболическими, репаративно- регенераторными и иммунными расстройствами. При менее тяжелых оперативных вмешательствах переход от парентерального к питанию с использованием желудочно- кишечного тракта может состояться не ранее 5-7-го дня. Это обеспечивает не только нормальное течение активизированных обменных процессов, но и создание продолжительного функционального покоя секреторных структур поджелудочной железы. Вторая важная организационная позиция в послеоперационной реабилитации, связанная с лечебным питанием, – применение частичного парентерального питания в период перехода к энтеральному или естественному питанию. Сочетание постепенно нарастающего объема естественного питания с постепенно редуцирующимся парентеральным питанием – основное требование к лечебному питанию в условиях послеоперационной адаптации желудочно-кишечного тракта. Это позволяет сохранить на должном физиологическом уровне белково-энергетическое обеспечение организма в данный период реабилитации и одновременно осуществлять плавно возрастающую пищевую нагрузку за счет механически, химически и термически щадящей гипокалорийной диеты. Переход от полного парентерального питания к естественному в рекомендуемые сроки осуществляется послеоперационным назначением диет № 0а, № 1а хирургической и № 16 хирургической, а в дальнейшем варианта диеты с механическим и химическим щажением (диета № 5п, протертый вариант). При использовании хирургических диет рацион № 0а больным после операций на поджелудочной железе следует назначать на срок 5–7 дней, а не 2–3 дня, как при операциях на других органах. Это связано с тем, что применение диеты № 0а должно осуществляться как компонент комбинированного (парентерально-естественного) питания. На смену диеты № 0а назначают диету № 1а хирургическую на срок 5–7 дней, также восполняя белково- энергетический дефицит средствами парентерального питания. Далее целесообразна диета № 16 хирургическая на срок не менее 3–4 нед. Большой собственный клинический опыт позволяет утверждать, что с первых дней после перенесенной операции на поджелудочной железе, больные должны быть обеспечены адекватными в количественном и качественном отношении питательными веществами, потребность в которых после операции значительно возрастает по отношению к физиологической норме. Невыполнение этого принципа чревато высоким риском послеоперационных осложнений, неадекватным течением процессов репаративной регенерации, формированием так называемого синдрома метаболического «обкрадывания». Второй важный вывод – необходимость максимально медленной пищевой нагрузки больных после операций на поджелудочной железе. Индивидуализация адаптации органов пищеварения к естественному питанию в рамках послеоперационной реабилитации осуществляется в стационарных условиях на фоне фармакологической супрессии секреции поджелудочной железы. Более того, операционный стресс и хирургическое нарушение межорганных взаимоотношений, обеспечивающих пищеварение, в значительной степени изменяют физиологическое течение многих нейрогуморальных регуляторных процессов. В этих условиях решение вопросов о расширении продуктового набора пищевого рациона, перехода с одной диеты на другую, продолжительности соблюдения требований назначенных диет и других важных условий индивидуализации лечебного питания в послеоперационном периоде требует скрупулезной оценки показателей состояния организма и особенностей течения восстановительных процессов. Начало программы амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации больных, перенесших операции на поджелудочной железе, как правило, в неосложненных случаях течения процесса, проходит на фоне диетического лечения с использованием рациона по принципам номерной диеты № 5п. Ее применяют в течение 1,5–2 мес в протертом виде, а затем в течение 6-12 мес в непротертом варианте в зависимости от характера течения восстановительных процессов. При хорошем самочувствии эту диету расширяют с соблюдением постепенного включения новых продуктов и блюд и увеличения их объемов. При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелко шинкованные овощи (морковь, капуста), принимаемые в начале еды 3–4 раза в день по 100–150 г. В послеоперационном периоде при развитии секреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы возникают симптомы панкреатогенной энтеропатии (понос, стеаторея, мальабсорбция) с развитием белково-энергетического дефицита. Питание данной категории больных строится на основе варианта диеты с механическим и химическим щажением с увеличением в ней белка до 120–130 г и уменьшением до 60–70 г жира. Как источник белка используют нежирное мясо (телятину, мясо кролика, цыплят), нежирные молочные продукты, рыбу, яичный белок. Исключают богатые пищевыми волокнами продукты. В рацион вводят продукты, богатые солями калия (морковный и другие соки перед едой, компоты из протертых сухофруктов) и кальция (кальцинированный и пресный творог). Диету дополняют поливитаминными препаратами или витаминно-минеральными комплексами. Желательно включение в рацион модульных белковых энтеральных смесей, гомогенизированных и пюреобразных консервов для детского и диетического питания. При нарушении толерантности к глюкозе или диабете исключаются из пищи или существенно ограничиваются легкоусвояемые углеводы, а источники углеводов равномерно распределяют по приемам пищи, приурочивая ко времени назначения антидиабетических препаратов. В большинстве случаев коррекция расстройств углеводного обмена может быть достигнута путем индивидуализации диеты лечебного питания. Больным назначается рацион с исключением простых углеводов и существенным ограничением до 200–250 г сложных углеводов. У больных после операций на поджелудочной железе нередко нарушается пассаж содержимого по кишечнику и возникают симптомы дисбактериоза , запоры. В этом случае увеличивают количество овощей и фруктов, повышают содержание жиров, задерживающих рост энтеробактерий, редуцируют квоту простых углеводов для уменьшения процессов брожения и метеоризма. Лечебное питание больных с прогрессирующей экзокринной недостаточностью в послеоперационном периоде требует особенной индивидуализации. В зависимости от нутриционной формы панкреатической недостаточности, проявляющейся непереносимостью белков, жиров и углеводов, требуется уточнить количественную и качественную сторону этих расстройств: какие именно продукты, в каком количестве и при каком их сочетании больной не переносит. С учетом этого в индивидуальной диете следует подбирать продукты, хорошо переносимые пациентом, определить их целесообразное суточное количество с учетом норм физиологического обеспечения организма больного человека по белкам, жирам и углеводам, а также энергетической его потребности. |