Полинейропатии этиология. Полиневриты (полирадикулоневриты, полиневропатии)
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Нейропатии периферических нервов руки: локтевого, лучевого, срединного. Клиника, диагностика, лечение. Лучевой нерв Чаще нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище при глубоком сне или состоянии алкогольного опьянения «сонный паралич» на уровне межмышечной перегородки плеча. Поражения лучевого нерва в подмышечной впадине (при переломах плечевой кости или сдавлении костылем) в области локтевого сустава и верхней части предплечья (липомы, фибромы этой зоны, бурсит, синовит локтевого сустава и др.), синдром Турнера (компрессия лучевого нерва при переломе нижнего конца лучевой кости). Клиника. При повреждении лучевого нерва расстраивается разгибание предплечья, кисти и пальцев, отведение I пальца. Атрофируется трехглавая мышца плеча («свисающая кисть»). Снижаются или выпадают разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы, расстраивается чувствительность задней области плеча и предплечья, тыльной поверхности I, II и частично III пальцев Локтевой нерв Чаще поражается при компрессии нерва в области локтевого сустава у людей, которые работают с опорой на локти. Изолированное поражение при переломе внутреннего мыщелка плеча и надмыщелка. Клиника. При поражении нерва расстраиваются сгибание мизинца, разведение и приведение пальцев (больной не может схватывать и удерживать предметы между пальцами), сгибание проксимальных и разгибание остальных фаланг IV–V пальцев. Возникает частичная атрофия мышц предплечья, западают межкостные промежутки кисти и уплощается возвышение мизинца. «Когтистая лапа» из за сохранности функции лучевого нерва основные фаланги разогнуты, а из за сохранности функции срединного нерва средние фаланги согнуты, 5 палец отведён. Чувствительные расстройства распространяются на ладонной поверхности 5 и половина 4 пальца, на тыльной поверхности 5,4 и половина 3. Срединный нерв При поражении срединного нерва нарушаются сгибание кисти и I–III пальцев, противопоставление большого пальца и пронация (затрудняется схватывание предметов), сгибание проксимальных фаланг и разгибание остальных фаланг II–III пальцев. Атрофируются мышцы предплечья и возвышения большого пальца, формируется «обезьянья кисть», возможно появление вегетативно-трофических расстройств (регионарный болевой синдром, каузалгия). Чувствительность расстраивается на ладонной поверхности 1,2,3 и половины 4 пальцев. Лечение. Витамины группы В, антихолинэстеразные средства, дибазол. При неэффективности в течение 1-2 месяцев хирургическое вмешательство. При синдроме запястного канала вазоактивное препараты (трентал, никотиновая кислота) в сочетании с противосполительными и диуретиками (диакарб) При выраженной парестезии ночью карбамазепин по 200 мг 2-3 раза в день  Нейростоматологические заболевания и синдромы: невралгия тройничного, языкоглоточного нервов. Невралгия тройничного нерва представляет собой заболевание периферической нервной системы, проявляющееся сильными болями в области иннервации нескольких или одной ветви тройничного нерва. Локализация болевых ощущений будет зависеть от того, какая из ветвей поражена. Если затронута первая ветвь, то боли ощущаются в области лба, в височной части, над бровью. При поражении верхнечелюстной ветви тройничного нерва боль возникает в области носа, лицевых мышц, верхней челюсти. Соответственно, если страдает третья ветвь, то симптомы будут проявляться в районе шеи, подбородка и нижней челюсти – по признакам это напоминает зубную боль. Следует различать неврит и невралгию тройничного нерва. Неврит – процесс, всегда связанный с воспалением нерва. При невралгии никакого воспаления не наблюдается. Первичная (эссенциальная) причину которой невозможно установить Вторичная (симтоматическая) Этиология: Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, сужение костных каналов через который проходит нерв, заболевания зубочелюстной системы, вирусные инфекции (нейроспид,полиомиелит,герпетические заболевания)  Прегабалин (габапентин, лирика). + карбамазепин Помимо противосудорожных препаратов пациенты получают: антидепрессанты (амитриптилин), тормозящие проведение болевых импульсов; миолитики (сирдалуд, баклофен) для снижения мышечного тонуса и уменьшение напряжения мышц лица; нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен). Невралгия языкоглоточного нерва — одностороннее поражение IX черепного нерва, проявляющееся пароксизмами боли в корне языка, миндалинах, глотке, мягком небе и ухе. В некоторых случаях невралгия языкоглоточного нерва носит идиопатический характер и точно установить ее этиологию не представляется возможным. Значимыми факторами в развитии заболевания считают атеросклероз, инфекции лор-органов (отит, тонзиллит, хронический фарингит, синусит), острые и хронические интоксикации, вирусные инфекции (например, грипп). Вторичная невралгия языкоглоточного нерва может возникать при инфекционной патологии задней черепной ямки (энцефалите, арахноидите), черепно-мозговых травмах, обменных нарушениях (сахарный диабет, гипертиреоз) и сдавлении (раздражении) нерва на любом участке его прохождения. Невралгия языкоглоточного нерва клинически проявляется односторонними болевыми пароксизмами, длительность которых варьирует от нескольких секунд до 1-3 мин. Интенсивная боль начинается в корне языка и быстро распространяется на мягкое небо, миндалины, глотку и ухо. Возможна иррадиация в нижнюю челюсть, глаз и шею. Болевой пароксизм может провоцироваться жеванием, кашлем, глотанием, зевотой, приемом чрезмерно горячей или холодной пищи, обычным разговором. Во время приступа пациенты обычно ощущают сухость в горле, а после него — повышенное слюноотделение. Анестезия слизистой верхней части глотки. Расстройства глотания (дисфагия), связанные с парезом поднимающей глотку мышцы, нарушение вкуса. 20.Нейропатия лицевого нерва: этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. Идиопатическая форма – ишемия, отек и компрессия нерва в узком костном канале, герпетическая инфекция, переохлаждение Симптоматическая форма – травма височной кости, опухоль мостомозжечкового угла, опоясывающий герпес. Клиника. Периферический паралич или парез лицевой мимической мускулатуры развивается при поражении системы периферического двигательного нейрона – ядра или ствола лицевого нерва. При одностороннем поражении нерва выявляются следующие признаки: лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опущен, наморщивание лба и смыкание век невозможны (лагофтальм). При этом видно отхождение глазного яблока кверху и кнаружи (феномен Белла); сглажена носогубная складка, при попытке оскалить зубы рот перетягивается в здоровую сторону; при надувании щек «парусит» пораженная сторона; в мышцах наблюдаются атрофии и реакция перерождения; угасают надбровный и корнеальный рефлексы. Если страдает ядро нерва, то на пораженной половине лица отмечаются фасцикуляции. При центральном параличе страдают только мимические мышцы нижней половины лица на противоположной очагу стороне. Поражение ядра или волокон внутри мозгового ствола наряду с периферическим параличом мимических мышц на стороне поражения сопровождается контралатеральным центральным гемипарезом (альтернирующий синдром Мийяра – Гублера). Возможно сочетание поражения корешка лицевого нерва, ядра отводящего нерва и пирамидного пути (синдром Фовилля) парез мимической мускулатуры сходящиеся косоглазие на стороне поражения, контралатеральный центральный гемипарез. Поражение корешка нерва в месте его выхода в мостомозжечковом углу обычно сочетается с поражением преддверноулиткового нерва (глухота). Паралич мимической мускулатуры в этих случаях сопровождается сухостью глаза, нарушением вкуса в передних 2/3 языка, сухостью во рту. В ряде случаев при изолированном поражении ядра или корешка лицевого нерва наблюдается слезотечение, обусловленное замедлением оттока слезы через слезный канал вследствие ослабленного прижатия нижнего века при выпадении функции круговой мышцы глаза. При очаге в канале лицевого нерва выше отхождения стременного нерва наблюдается гиперакузия (неприятно усиленное восприятие звука, особенно низких тонов). Повреждение лицевого нерва на уровне его колена, часто вирусами герпеса α-группы, совместно с коленчатым узлом сопровождается, помимо перечисленных симптомов, резкой болью в области сосцевидного отростка, часто и в наружном слуховом проходе. Во многих случаях на ушной раковине и около губ появляются герпетические высыпания. При повреждении нерва в области шилососцевидного отверстия наблюдается только паралич мимической мускулатуры со слезотечением без сопутствующих симптомов, характерных для более высоких поражений. Лечение. Преднизолон 60-80мг/сут 7 дней с последующей отменой в течение 3-5 дней Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 7 дней В острый период реополиглюкин 400 мл в/в в течение 6 часов 3 дня 2 раза в сутки, зачем один раз в день в течение недели Пентоксифилин 300 мг/сут в/в капельно 10 дней Чтобы предупредить невропатию важно придерживаться общих правил: избегать травм, переохлаждений; предохранять глаза от повреждений; своевременно диагностировать и лечить воспаления и инфекции уха, носоглотки; 21. Герпетическое поражение нервной системы: герпетический энцефалит, радикулоганглионевриты. Клиника, диагностика, лечение. Герпетический энцефалит. - наиболее тяжелая и частая форм вирусных энцефалитов. Встречается равномерно в течение всего года. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа. Вирус герпеса 2-го типа является возбудителем энцефалита у новорожденных, при этом заражение происходит от матерей с активной формой генитального герпеса. Возможно развитие заболевания вследствие поражения вирусом опоясывающего герпеса (вирус герпеса 3-го типа). Вирус герпеса является дермато– и нейротропным. Входные ворота – кожа и слизистые оболочки. В месте внедрения происходит размножение вируса, возникает воспаление, очаговые изменения клеток шиповатого слоя кожи. В дальнейшем наступает вирусемия, благодаря которой происходит распространение возбудителя в различные органы и ткани, преимущественно в печень и центральную нервную систему. Кроме того, вирус по нервным окончаниям попадает в нервные ганглии, где персистирует долгие годы. Морфологически энцефалит представляет собой острый некротический процесс с преимущественной локализацией поражения в медиальной части височных долей. Вокруг зон некроза наблюдаются очаги воспалительной реакции. Заболевание развивается остро, с резким повышением температуры тела, лихорадкой, головной болью. Менингеальный синдром выражен умеренно. Характерно наличие на ранней стадии заболевания фокальных или генерализованных повторных судорожных припадков. Быстро развивается нарушение сознания с переходом в сопор и кому. Возникает очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на поражение височных и лобных долей. Наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы. Возможно развитие внутричерепной гипертензии. Без лечения летальный исход наступает в 50–70 % случаев. Если причиной энцефалита служит вирус опоясывающего герпеса, то его течение более благоприятно. Редко развивается коматозное состояние. Достаточно часто обнаруживаются стволовые, мозжечковые синдромы. В ликворе определяются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50—100 в 1 мм3), повышается содержание белка. Ганглионеврит при поражении вирусом опоясывающего герпеса начинается как общеинфекционное заболевание – с повышения температуры тела, общей слабости, недомогания. Через несколько дней возникают интенсивные боли, парестезии в области одного или нескольких сегментов. Поражаются в основном 1–2 смежных спинномозговых ганглия. Чаще страдают грудные сегменты, за ними следуют первая ветвь тройничного нерва и шейные сегменты. Поражения другой локализации встречаются крайне редко. Спустя несколько дней после появления болевого синдрома на коже и слизистых оболочках на фоне эритемы возникают папулы, а затем везикулы, заполненные серозной жидкостью. Высыпания продолжаются в течение нескольких часов. Они располагаются по ходу одного или нескольких кожных сегментов. При вовлечении I ветви тройничного нерва возможен переход патологического процесса на роговицу, что может привести к стойкому нарушению зрения. Высыпания носят характер «пояса» на туловище или продольных полос на конечностях. Возможно поражение коленчатого узла (синдром Рамзая Ханта), для которого характерны поражение VII и VIII пар черепных нервов, высыпания в области наружного слухового прохода и ушной раковины. Постепенно пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые в течение нескольких недель отходят, а на их месте остается пигментация. Нередко невралгические боли по ликвидации высыпаний не исчезают, а даже усиливаются. Характеризуются как нестерпимые жгучие, усиливающиеся при прикосновении к пораженным участкам кожи. Лечение должно быть комплексным. Препаратом выбора при проведении этиотропной терапии является противовирусный препарат ацикловир (зовиракс). Препарат избирательно действует на ДНК вируса, подавляя ее синтез. В легких случаях препарат назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней или внутрь 400 мг 3 раза в день 5–7 дней. Возможно использовать фамцикловир внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—10 дней. При тяжелом течении заболевания назначают ацикловир внутривенно капельно каждые 8 ч. в суточной дозировке 30–45 мг/кг. Возможна их комбинация с интерферонами. |