Поражение пирамидного пути

• Название: Поражение пирамидного пути
• Анкор: Nevrologia_metodichka.doc
• Дата: 01.04.2018
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: Nevrologia_metodichka.doc
• Тип: Методические указания; #17482
• страница: 6 из 9

8. Балдуччи-Пейпера поднимательная реакция

Положите ребенка на живот и прикоснитесь к его подошве. Обратите внимание, как он выпрямляет эту ногу. Реакция является вариантом рефлекса опоры и асиммет­рична при парезах.

9. Автоматической походки рефлекс

Ребенка ставят на опору, удерживая, в вертикальном положении. При наклоне вперед ребенок делает шаговые движения. Физиологичен до 1,5 месяцев.

10. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на спине

Положите ребенка на спину так, чтобы голова его была в срединном положении. Обратите внимание на повышение тонуса разгибателей спины и ног. Руки могут быть от­ведены или полусогнуты и приведены к туловищу. После этого подведите свою ладонь под его голову и, приподнимая ее, попытайтесь пригнуть к груди. При активном реф­лексе сгибание затруднено. Одновременно со сгибанием шеи глаза непроизвольно под­нимаются вверх. Рефлекс выявляется в. течение первого месяца жизни.

11. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на животе

Положите ребенка на живот, при этом его голова и руки сгибаются к груди, а ноги - к животу. Для определения степени напряжении сгибателей туловища и конечностей подве­дите свою ладонь под лоб ребенка и разогните его голову, отведите руки в плечевых суста­вах и разогните в локтях. Затем разогните ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Рефлекс определяется до 2-х месяцев и в последующем формирует сгибательную ус­тановку нижних конечностей.

12. Тонический шейный симметричный рефлекс

Положите новорожденного на спину, подложите руку под голову и, наклоняя ее впе­ред, попытайтесь присадить его. При этом руки ребенка сгибаются и приводятся к туловищу, ноги разгибаются, повышается тонус в приводящих мышцах бедра. Рефлекс выявляется в первые два месяца. Он формирует разгибательную установку для нижних конечностей.

13. Магнуса-Клейна асимметричный шейный тонический рефлекс

При повороте головы в сторону происходит разгибание конечностей, к которым об­ращено лицо и сгибание противоположных (поза фехтовальщика). В норме встречается не­постоянно, при патологии центральной нервной системы ярко выражен.

14. Установочные шейные и туловищные рефлексы

(рефлексы положения)

Положите ребенка на спину и поверните его голову в сторону.

1. Вслед за поворотом головы одномоментно и в ту же сторону поворачиваются плечи, туловище и таз (поворот «блоком» в первые 3-4 месяца).

2. Вслед за поворотом головы происходит изолированный поворот сначала грудного отдела, а затем - тазового (поворот с торсией). Выявляется с 5-6 месяцев до 2 лет.

При детском церебральном параличе рефлекторный поворот с торсией выявляется с 3-5 лет.

15. Робинзона хватательный рефлекс

(тонический рефлекс сгибания)

Положите ребенка на спину и вложите свои пальцы в его ладонь. При этом он захва­тывает и удерживает их. В таком положении ребенка можно приподнять. Рефлекс определя­ется до 2-3 месяцев, отсутствует при дисфункции периферических нервов, асимметричен при травме плечевого сплетения. Обнаруживается после 4-6 месяцев при поражении центральной нервной системы.

Патологические рефлексы обнаруживаются при поражении пирамидного пути. Наи­более часто выявляются рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Оппенгейма. Следует помнить, что у детей до 1-1,5 лет рефлекс Бабинского может быть физиологическим.

При оценки нарушений моторики ребенка первых лет жизни важное значение прида­ется соответствию его двигательных возможностей критериям моторного развития.

Выявление расстройств координации движений у детей раннего возраста представ­ляет немалые трудности. Дети, родившиеся с нарушениями функций мозжечка, всегда от­стают в моторном развитии в связи с утратой статических функций. Проверка симптома Ромберга, пальце-носовой. коленно-пяточной проб у детей раннего возраста не удается. О состоянии мозжечковой функции судят по устойчивости при ходьбе, стоянии, сидении, по движению ручки к игрушке, попытке взять игрушку, дотронуться пальцем до той или иной заданной части игрушки.

Гиперкинезы выявляются как при наблюдении за ребенком, находящимся в покое, так и при его активных движениях.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

У детей первых лет жизни, особенно до одного года, исследование чувствительности имеет лишь ориентировочное значение. По реакции ребенка на прикосновение или укол можно судить о том, чувствует ребенок или нет. Вместе с тем очень трудно выявить границы нарушений чувствительности и не удается определить ее качественные нарушения. Рас­стройства глубокой чувствительности у детей ранней возрастной группы обычно выявить не удается. Таким образом, информация о состоянии общей чувствительности у детей первых лет жизни, получаемая врачом, очень скудная.

ОСОБЕННОСТИ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ

1. Угнетение функций центральной нервной системы
Оглушение – подразумевает снижение психической активности. Характерны эмоциональная индиффе­рентность, ограничение и неотчетливость восприятия (больные осознают себя "как во сне"), замедленность мышления, речи, движений. Ориентировка в месте и времени затруднена. Младенцы обычно неподвижны, не используют уже приобретенные двигательные и ре­чевые навыки. При нанесении несильного раздражения плач кратковременный, "ленивый". Сосут вяло. Плохо следят за предметами. Если движущийся предмет издает звук, появляется кратковременное сосредоточение.

Сомноленция (сонливость) – когда ребенок преимущественно спит, а если разбудить, определяется оглушение. При прекращении контакта быстро засыпает.

Сопорозное состояние – отсутствие сознания вследствие наступающего запредельного торможения коры, из которого больного на короткое время удается вывести, воздействуя сильным раздражителем. Дети лежат с закрытыми глазами, как правило, молчат. Реакция на раздражители может быть в виде целенаправленного движения либо общего двигательного возбуждения, стра­дальческой мимики, открывания глаз, плача, реже – слов. Удаётся добиться односложного ответа на вопросы, не всегда правильного. Осмотру может оказываться сопротивление. Ино­гда определяется гиперестезия. Рефлексы с зон иннервации черепно-мозговых нервов не из­менены, либо снижены корнеальные и конъюнктивальные. Может быть пирамидная сим­птоматика: повышение сухожильных рефлексов, двусторонний рефлекс Бабинского, кло­нусы. У новорожденных и детей грудного возраста могут угаснуть ахиллов и коленный реф­лексы. Мочеиспускание непроизвольное, нередко – задержка или парадоксальная ишурия. Других нарушений регуляции соматических функций обычно нет.

Коматозные состояния

По этиологии комы подразделяют:

• 
  мозговые (если причиной угнетения сознания явилось заболевание мозга)
  
• 
  соматические
  

По степени тяжести:

• 
  кома I степени (легкая, подкорковая кома)
  
• 
  кома II степени (выраженная кома)
  
• 
  кома III степени (глубокая кома)
  
• 
  кома IV степени (терминальная, атоническая кома)
  

Кома 1 степени не имеет четко очерченных границ с сопором. Сознание отсутствует. Сохраняются реакция на болевые раздражители и другие защитные рефлексы. Глаза за­крыты. Зрачки сужены, реакция на свет не изменена. Корнеальные и конъюнктивальные рефлексы у младенцев могут отсутствовать, у детей старше - сохраняются. При раздражении слизистой носа можно вызвать рефлекторное чихание. Жевать больной не может, но пища проглатывается автоматически. Тонус мышц снижен. Однако, может наблюдаться гиперто­нус тыльных разгибателей стопы. При мозговой коме I степени иногда отмечается симптом "восковой куклы" – конечности длительно сохраняют приданное им положение. Нередко на­блюдаются тремор и миоклонии. Сухожильные рефлексы повышены, хотя ахилловы и ко­ленные могут не вызываться. Характерен двусторонний рефлекс Бабинского. Менингеаль­ные симптомы на этом этапе связаны либо с поражением оболочек, либо с началом отека мозга; в этом случае есть стойкая гипертермия. Как правило, определяются одышка и тахи­кардия, централизация кровотока, задержка мочеиспускания.

При мозговых комах может быть асимметричность очаговых симптомов. Судороги обычно носят генерализованный тонический или тонико-клонический харак­тер.

Кома II степени. Реакция на болевые раздражители сохраняется, а иногда изменяется в результате иррадиации возбуждения. При этом в рефлекторный ответ вовлекаются дополни­тельные группы мышц (при уколе отдергивается вся конечность, или сгибается раздражае­мая и разгибается противоположная конечность, расширяется рефлексогенная зона). Глаза закрыты или полузакрыты. Зрачки постепенно расширяются, реакция на свет становится за­медленной. Может быть расходящееся косоглазие. Корнеальные и конъюнктивальные реф­лексы, как правило, отсутствуют. Глотательный и кашлевой - начинают снижаться. До на­ступления мышечной атонии могут сохраняться тремор, менингеальные знаки и судороги.

Иногда возникает медленное тоническое сокращение мышц с вытягиванием ног и про­нацией вытянутых рук – горметония. Симптомокомплекс длится до нескольких минут, затем вновь наступает гипотония. Может наблюдаться декортикационная ригидность с напряжен­ными вытянутыми ногами и приведенными к груди руками, или децеребрационная – с вытя­нутыми конечностями. Эти симптомы – признаки поражения ствола мозга.

Сухожильные рефлексы с рук вначале повышены, однако удлиняется их латентный пе­риод, вследствие чего кажутся вялыми. Рефлексы с ног чаще не вызываются. Симптом Ба­бинского может быть спонтанным либо вообще отсутствовать.

Нередко наблюдается гипертермия центрального характера. Обычно бывает одышка, иногда – нарушается ритм дыхания по центральному типу. Отмечается тахикардия с нарушением чистоты и ясности сердечных тонов. Могут опре­деляться признаки децентрализации кровотока. Нарушена центральная регуляция актов мо­чеиспускания и дефекации. Иногда снижен диурез. На этом этапе могут появиться гипотала­мические расстройства, выражающиеся чаще вегетативными и обменно-дистрофическими нарушениями (побледнение или покраснение кожи, иногда одностороннее – симптом Арле­кина; односторонняя гипертермия; пролежни).

При коме III степени реакция на боль изменена, вследствие иррадиации раздражения, либо отсутствует. Глаза чаще полузакрыты. Глазные яблоки фиксированы в центре глазниц, изредка могут совершать плавательные движения. Зрачки широкие. Замедляется либо утра­чивается их реакция на свет. Конъюнктива и роговица мутные из-за высыхания. Рефлексов со слизистых глаз вызвать не удается. Глоточный рефлекс отсутствует, кашлевой – ослаб­ленный. Выраженная гипотония мышц с сохранением тонуса тыльных разгибателей стопы, либо атония. Сохраняется рефлекс с бицепса или арефлексия. Пирамидные, менингеальные знаки, судороги - ослабляются и угасают. Может быть гипертермия, но чаще – тенденция к гипотермии. Нарушены ритм дыхания и сердечной деятельности, артериальное давление па­дает, отмечаются децентрализация кровотока и выраженные признаки гипоксии. Развивается олигурия. Кома III степени длится недолго. При адекватной терапии наблюдается её обратное раз­витие, либо она усугубляется с угнетением функций ствола и спинного мозга.

При коме IV степени жизнь поддерживается искусственно. Глаза полузакрыты. Рого­вица мутная. Реакции со слизистых глаз нет. Глоточный рефлекс отсутствует. Иногда отме­чаются кашлевые движения при раздражении трахеи интубационной трубкой. Очень редко можно вызвать реакцию с бицепса. Другие рефлексы не вызываются. Дыхание аппаратное, при его отключении могут быть редкие дыхательные движения. Сердечно-сосудистая сис­тема функционирует с дотацией адреномиметиков. Олигурия сохраняется на фоне больших доз диуретиков. Жизнь в таких условиях длится несколько дней, редко – недель.

2. Психотические расстройства сознания

Развиваются на фоне оглушения или сопора, прекращаются при развитии комы. Дли­тельность может быть от кратковременных проявлений (психотические эпизоды) до не­скольких суток.

Психомоторное возбуждение – рудиментарное психотическое расстройство, которое проявляется двигательным и речевым возбуждением при затрудненной ориентировке. Не­редко наблюдаются повышенные реакции на раздражители, сопротивление манипуляциям персонала, агрессивность. У младенцев проявляется беспричинным интенсивным пережива­нием страха.

Для делириозного синдрома характерны иллюзии и элементарные галлюцинации. При иллюзиях (обманах восприятия) окружающие предметы принимаются за сказочные суще­ства. Галлюцинации чаще слуховые и зрительные (дети видят животных, машин, слышат знакомые голоса, различные шумы и др.). Эти симптомы сопровождаются страхом, двига­тельным и речевым возбуждением.

Онейроид характеризуется сценоподобными галлюцинациями, часто фантастического содержания, участником которого больной является сам. Дети неподвижны или совершают целенаправленные движения согласно их роли в переживаемой сцене. Ориентировка обычно двойственная – больной находится в реальной жизни и на месте переживаемых событий. Встречается преимущественно у подростков.

3. Синдромы периода выхода из коматозного состояния

Апаллический синдром – стабилизация стволовых функций и начало восстановления подкорковых при обратном развитии глубокой комы. Состояние отличается динамичностью клинической симптоматики. При болевом раздражении может быть монотонный, часто пронзительный крик, обычно без слез. Позже появляются и другие защитные рефлексы, автоматизмы (оральный, хвата­тельный), реакция на интенсивный звук и свет. Неотчетлива смена фаз сна и бодрствования, либо она не зависит от суточного ритма. Глаза вначале закрыты, затем открываются, но взор не фиксируется. Реакция зрачков на свет нормализуется. Рефлексы со слизистых живые. Восстанавливается глотание. Жевать дети могут. Характерен тризм, скрежет зубов. Вначале наблюдается декортикационная ригидность, затем мышечный тонус снижается. Сухожиль­ные рефлексы вызываются непостоянно, высокие. Могут быть горметония и эпилептические припадки.

Начало фиксации взора и попытка следить за предметами позволяет предположить на­ступление следующей стадии – акинетического мутизма. Становится отчетливым смена фаз бодрствования и сна. Ребенок команд не выполняет. Отчетливо реагирует на свет и звук, позже – на персонал. Вначале может совершать лишь нецеленаправленные движения конеч­ностями, и потому совершенно беспомощен. Иногда сохраняется монотонный крик. Угасают автоматизмы. Восстанавливается жевание, у младенцев – сосание. Характерна булемия.

Далее, при положительной динамике, больной начинает выполнять простые команды, что говорит о наступлении стадии восстановления высшей нервной деятельности (ста­дия восстановления словесного контакта с больным). Восстанавливаются утраченные или приобретаются новые навыки приблизительно в том порядке, какой наблюдается при разви­тии здорового младенца. В начале может отмечаться выпадение различных корковых функ­ций, булемия, агрессивность, другие психотические и невротические расстройства. Восстановительный период длится до 2-х лет. Критерием его окончания может служить отсутствие какой-либо динамики в течение 3-х месяцев. После указанного срока резидуаль­ная симптоматика обратному развитию обычно не подвергается.

4. Исходы коматозного состояния

Степень восстановления функций центральной нервной системы после выхода из кома­тозного состояния зависит от обширности и локализации поражения мозга. Процесс восста­новления может прекратиться на любом этапе.

Вегетативное состояние встречается после обширного повреждения центральной нервной системы, когда вследствие гибели большинства клеток мозг способен выполнять лишь функции жизнеобеспечения.

Больные неподвижны из-за атонии либо гипертонуса мышц. На сильные болевые раз­дражители возможна вегетативная реакция: изменение частоты дыхания и сердечных сокра­щений, окраски кожи, потливость, слезотечение. Могут сохраняться кашель, некоторые дру­гие стволовые и спинальные автоматизмы. Судорог обычно нет из-за отсутствия субстрата для распространения электрических разрядов. Смерть наступает в течение нескольких не­дель, реже – месяцев на фоне нарушения ритма дыхания и сердечных сокращений, выражен­ных обменно-трофических расстройств.

Синдром декортикации – остаточное явление после выхода из коматозного состояния, когда ствол мозга и подкорковые образования функционируют, но произошла гибель коры. Классический вариант этого синдрома с отсутствием каких-либо произвольных движений и прямой линией на электроэнцефалограмме наблюдается при экспериментальной деструкции коры больших полушарий. На практике встречается клинический вариант этого синдрома, с сохранностью единич­ных корковых функций и преимущественно низкоамплитудной активностью наряду с изоли­нией на электроэнцефалограмме. На болевые раздражители дети реагируют монотонным криком. В наиболее тяжелых случаях глаза закрыты. При открывании взгляд не фиксируется. Со слизистых рефлексы жи­вые. У младенцев автоматизм сосания, у детей старше – жевания, хотя из-за пареза мышц выполняются не все движения, и этот акт напоминает простое открывание и закрывание рта. Глоточный рефлекс оживлен. Больные обездвижены спастической тетраплегией. Дыхатель­ных и сердечно-сосудистых нарушений нет. Мочеиспускание и дефекация происходят авто­матически. Не наблюдается никаких признаков восстановления корковых функций и положитель­ной динамики электроэнцефалографической картины.

Нередко после выхода из коматозного состояния обнаруживается изолированное по­вреждение различных структур центральной нервной системы. Некоторые из них имеют собственное название, однако, у детей встречаются редко. Для обозначения остаточных яв­лений в форме поражения отдельных участков головного мозга пользуются термином рези­дуальной энцефалопатии с указанием неврологического или психического дефекта.

СХЕМА НОРМАЛЬНОГО ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ НОВОРО­ЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1 период (0-1 мес.). Сенсорные реакции. Реагирует на болевые и тактильные раздражения. Прикосновение к ресницам вызывает мигательную реакцию. Развивается на­чальное слуховое и зрительное сосредоточение. Реагирует на сильные звуковые и зрительные раздражения, просле­живает двигающиеся предметы. Возможна диффе­ренцировка вкусовых раздражите­лей (сладкое, горькое).

Безусловные рефлексы ярко выражены: хоботковый, со­сательный, ладонно-ротовой, хвата­тельный, рефлекс Моро, опоры, автоматическая походка, защитный, ползания, реф­лексы Галанта, Переса.

Двигательные реакции. Характерна мышечная гиперто­ния. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки и находятся под подбородком. Ноги также согнуты во всех суставах и отведены в бедрах. Голо­ва слегка запрокинута кзади.

Новорожденный двигательно малоактивен. Движения импульсивные, нескоординированные, с легким атетоидным компонентом в предплечье и кисти. В первые дни жизни в покое на­блюдается тремор (дрожание) высокой частоты и низкой амплитуды.

Речь. Произносит звуки, связанные с криком, сосанием, кашлем, чиханием. Издает отдель­ные гортанные звуки, сред­ние между «а» и «э». Крик без интонационной выразитель­ности.

Психика. Фрагментарно прослеживает и кратковремен­но фиксирует предмет. Проявляет слуховое сосредоточе­ние. Преобладают отрицательные эмоции в виде крика и усиления общей двигательной активности при голоде или дискомфорте.

2 период (1-3 мес.) Сенсорные реакции. Следит за предметом, движущимся в горизонталь­ной плоскости, по­ворачивает голову к источнику звука. Развивается зрительно-моторная координация. Следит за игрой рук. Вздрагивает при громком звуке. Хорошо различает слад­кое, горькое, нейтральное. Укорачивается латен­тный период и появляются более дифферен­цированные ре­акции на болевой раздражитель.

Безусловные рефлексы с конца второго месяца начинают угасать. Становятся более выра­женными тонические шей­ные и лабиринтные рефлексы. К концу второго периода конт­роль головы приобретает ведущее значение. Ребенок в по­ложении на животе длительно удержи­вает голову по сред­ней линии, покачивая ею. К концу третьего месяца опирает­ся на пред­плечье, приподнимает верхнюю часть туловища. К концу третьего месяца хорошо держит голову.

Двигательные реакции. Уменьшается флексорная гипертония, нарастает объем движений, начинает развиваться экстензорный тонус. Ребенок чаще разгибает руки, отводит их в сто­роны, поднимает до горизонтального уровня и выше, потягивается, удерживает вложенную в руку игрушку, тянет ее в рот, иногда разгибает руку и она лежит свободно вдоль туловища. При виде яркой игрушки вначале происходит зрительное сосредоточение, затем оживление и вскидывание рук. Ребе­нок задевает ее, толкает, но еще не захватывает. В положе­нии на спине сгибает голову и тянется вперед.

Речь. Начинает гулить, произносит единичные гласные звуки, повторяет короткие цепочки звуков.

Психика. Впервые проявляются положительные эмоци­ональные реакции, улыбка при обще­нии со взрослыми, на­чальный смех. В необычной ситуации испытывает беспо­койство. На втором месяце хорошо фиксирует взор на не­подвижном предмете. К трем месяцам - выра­женная зри­тельная фиксация и прослеживание движущегося предмета в горизонтальной плоскости. Поворачивает глаза и голо­ву к источнику звука.

3 период (3-6 мес.) Сенсорные реакции. Дли­тельно фиксирует предмет и прослеживает его во всех на­правлениях. Активно переводит взгляд с предмета на пред­мет. Появляются по­пытки бинокулярного зрения. Развива­ется зрительная и слуховая дифференцировка: разли­чает своих и чужих, различает некоторые интонации, отдает предпочтение любимым игруш­кам. Появляется начальное манипулирование с предметами. Быстро и точно захваты­вает видимую игрушку. Появляется более точная вкусовая дифференцировка. Локализует так­тильный раздражитель (поворачивает голову в сторону прикосновения).

Безусловные рефлексы в основном заторможены. Шейный выпрямляющий рефлекс к концу периода сменяется выпря­мляющим рефлексом туловища. Туловище больше не сле­дует за головой как единое целое. Может повернуться со спины на живот и с живота на спину.

Двигательные функции. Нормализуется мышечный тонус, развиваются активные движения рук. Поворачивается со спины на бок и к концу периода на живот. Хорошо держит голову, сидит с поддержкой. В положении на животе опирается на предплечье под прямым углом и приподнимает верх­нюю часть туловища. Может следить за движущимся предметом. В положении на спине при тракции за руки сгибает голову, приподнимает плечи и тя­нется вперед. Выпрямляет руки, отводит в сторону, подни­мает вверх. Ребенок ощупывает свое тело руками, складыва­ет их вместе, удерживает одну руку другой, тянет в рот. В четыре месяца начинает ощупывать пе­ленки, перебирает паль­чиками. После этого появляется реакция рассматривания рук. В четыре месяца хватательный рефлекс угасает и развивается произвольное захватывание.

Речь. Гуление становится активным и протяжным, появля­ется лепет, подражание собствен­ным звукам. Варьирует тон голоса. Появляется звук «м», увеличивается число средних и задних гласных звуков.

Психика. Развивается комплекс оживления. При об­щении со взрослыми почти одновременно начинает улыбать­ся и издавать звук. К шестимесячному возрасту, ребенок, лежа на спине, бы­стро и точно протягивает руки к игрушкам. Появляется из­бирательная улыбка, связанная с предпочитаемым раздра­жителем. Развивается общение с помощью жестов (подни­мает руку - немой жест, чтобы его подняли). Игры стано­вятся более длительными и постоянными (ребенок манипу­лирует игрушками, держит один кубик, тянется за другим, находит упавшую игрушку).

4 период (6-9 мес.). Сенсорные реакции. Преобладает бинокулярное зрение. Зрительные и звуковые реакции диф­ференцированы. Узнает лица и голоса знакомых. Более чет­ко локали­зует слуховые и тактильные раздражители.

Безусловные рефлексы заторможены, за исключением сосательного.

Двигательная функция. Появляются реакции равновесия. Ребенок поворачивается со спины на живот и с живота на спину. Ротация и реакция равновесия дают возможность ре­бенку лежа на животе вытягивать одну руку и в то же вре­мя поддерживать себя другой рукой. Позднее он уже сво­бодно перемещает свою массу тела с одной руки на другую, лежа на жи­воте, тянется за игрушкой. Движения рук уже контролируется зрением. Для этого периода характерно полное развитие выпрямляющих рефлексов туловища. Шейная выпрямляющая реакция уже модифицирована. Лабиринтная реакция на голову также модифицирована, ста­новится настолько сильной, что ребенок в положении на жи­воте хорошо опирается на вытя­нутые руки и полностью разгибает бедра и голени, выражен поясничный лордоз. Для этого периода характерно развитие функции сидения. В по­ложении на спине ребенок приподни­мает голову, поворачи­вает ее в сторону, за головой следует верхняя часть тулови­ща. Пере­вернувшись на бок, ребенок, опираясь на руку, садится. Вначале ребенок сидит неустойчиво. Стоит ему от­влечься или потянуться за игрушкой, как он падает. Без опо­ры, с прямой спиной и согнутыми в бедрах ногами он сидит в шесть-семь месяцев. Чем быстрее осваивает пово­рот со спины на живот с ротацией, тем быстрее он садится. Повороты со спины на живот, хороший контроль головы, опора на предплечья, взор ребенка, обращённый вперед, яв­ляются тем исходным положением, которое дает начало ползающим движениям. Ползающий ребенок стремится вперед, чтобы достичь предмета. Ползание на животе (ре­бенок подтягивается вперед с участием только рук, ноги вытянуты) появляется в семи-восьмимесячном возрасте и является основой для развития ползания на чет­вереньках. Более выраженной становится реакция стояния. В семь-восемь месяцев ребенок стоит при поддержке за обе руки на выпрямленных ногах. В семь-восёмь-девять месяцев уже может стоять у барьера. Характерны пов­торные движений (похлопывание рукой по игрушке, пока­чивание головой, перекладывание предмета из одной руки в другую, подражательные дви­жения- «ладушки»). Совер­шаются тонкие движения кисти и пальцев. Развивается не только захват, но и умение держать кисть и положить пред­мет, захватить двумя пальцами мелкий предмет, скла­дывать пирамидку и т. д.

Речь. Активное развитие лепета. Ясно произносит звуки «ма», «ба», «да» и другие. В лепете появляются интонации удовольствия и неудовольствия. Начинает повторять звуки окру­жающих и копирует их интонацию. Лепет и жест выра­жены как средство общения, начинает понимать жесты других.

Психика. Развиваются подражание и начальное ситуаци­онное восприятие обращенной речи (подражание жестам, взмахивание рукой, качание головой), находит глазами наз­ванных чле­нов семьи, отчетливо реагирует на чужих, инто­нацию, тянется к людям, требует к себе вни­мания. Развива­ется активное манипулирование предметами (стучит ложкой по столу, держит два кубика).

5 период (9-12 мес.). Сенсорные реакции. Развито би­нокулярное зрение. Различает по внеш­нему виду пищу, хо­рошо различает лица, начинает распознавать все большее количество объектов и геометрические формы; различает отдельные шумы, звуки, интонацию, слушает музыку, тиканье часов, начинает понимать обращенную к нему речь, от­рицательно реагирует на неприятные запахи, проявляет неприязнь к тому или другому виду пищи, локализует бо­левую точку (дотрагивается рукой до места укола).

Двигательные функции. Характерно совершенствование ползания на четвереньках, стояния и ходьбы. При ползании туловище удерживается горизонтально, голова поднята высо­ко вверх. Одновременно передвигаются перекрестные рука и нога. Стоянию и ходьбе предшествует вставание на ноги. Ребенок поворачивается на живот, опираясь на руку, садит­ся и, наконец, сильно оттолкнувшись руками от пола, вста­ет. Под контролем зрения он направляет руку к барьеру, схватывается и подталкивает корпус. Вставая и передвига­ясь, ребенок сначала дер­жится за мебель или перила, при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Затем по­степенно начинает ходить самостоятельно, вначале широко расставляя ноги. В 12-13 месяцев при ходьбе руки приподняты - это помогает сохранять равновесие. От первых попыток хо­дить самостоятельно без поддержки до уверенной ходьбы проходит 1-2 месяца. Затем ребе­нок ходит самостоятельно, останавливается, поворачивается, сохраняя при этом равно­весие.

Речь и психика. Повторяет слоги, копирует интонацию, воспроиз­водит мелодичную схему знакомых фраз, приветствий. Голосом выражает сваи биологические нужды, эмоции, удовольствие и неудовольствие. Об­ращается к своему изо­бражению в зеркале, обращает внимание на лицо говоря­щего. Отве­чает действием на словесные просьбы. Кивает головой в знак утверждения и отрицания. Го­ворит «ма-ма», «да-да», «ба-ба». К концу этого периода развивается речевое общение при помощи однословного предложения. Говорит около 5-6 лепетных слов. Понимает обращен­ную к нему речь. Различает окружающих. Начинает понимать обращенную к нему речь, развивается речевое общение, иг­ровая манипулятивная и предметная деятельность (играет в прятки, зво­нит в колокольчик, привлекает внимание взрос­лых, смеется и закрывает лицо, играет со своим изображением в зеркале). Развиваются подражательные игры: «ладушки», «соро­ка», любит играть со звучащими иг­рушками. Пьет из чаш­ки, ест ложкой. Помогает при одевании. Отличительными чертами этого периода являются интен­сивное развитие понимания обра­щенной к нему речи, раз­витие манипулятивной и предметной деятельности. У ребен­ка фор­мируются первые представления, составляющие категорию наглядного, а затем и образного мышления. Интен­сивно продолжается развитие подражания.

6 период (12-24 мес.). Сенсорные реакции. Сенсорные реакции дифференцированы и избира­тельны. Развивается дальнейшее восприятие формы и пространства.

Безусловные рефлексы не проявляются.

Двигательные функции. Развивается статистическое рав­новесие, походка приобретает устой­чивость и подвижность. К концу этого периода ребенок ходит устойчиво, бегает, хо­дит вверх и вниз по лестнице с поддержкой, а к концу пери­ода - самостоятельно, приставляя ногу. Зале­зает на боль­шой стул. Ударяет ногой по мячу. Точно захватывает и бросает предметы, уда­ряет мяч рукой. Переворачивает страни­цы в книге, строит башню из кубиков, пьет из чашки, не про­ливая жидкость, хорошо ест ложкой.

Речь. Узнает имена и названия лиц и предметов, пони­мает слова «здесь», «сейчас», говорит около 50-70 слов, и из них более половины существительные. В речи преобладает восклица­ние, появляются двух и трехсловные предложе­ния, личные местоимения.

Психика. Понимает обиходную речь. Говорит фразы из 2-3 слов. Активно играет с игруш­ками, начинает проявлять интерес к детям. Развивается подражательная игра. Воспроизводит по подражанию форму круга, треугольника, квадрата, имитирует круговые линии. К концу периода формиру­ются представления о схеме тела.

7 период (24-36 мес.) Сенсорные реакции. Сенсорные реакции дифференцированы и избира­тельны. В зрительном восприятии начинает доминировать один глаз (обычно пра­вый). Пра­вильно распознает одновременные симметричные раздражения. Различает предметы по массе, форме, цвету и величине. Происходит дальнейшее формирование представления о схеме тела и восприятия пространства (понимает значение основных предметов). Начинает складывать раз­резную картинку из двух частей.

Двигательные функции. Развиваются реакции равновесия при ходьбе, но еще не может сто­ять на одной ноге. Может ходить, держа предмет в одной руке, поднимается по лестни­це, поднимая ноги. Бросает мяч и ловит его. Уверенно пере­ворачивает страницы книги, развора­чивает бумажки на конфетах. Имитирует вертикальные и горизонтальные штрихи каранда­шом, начинает самостоятельно есть, используя лож­ку и вилку.

Речь и психика: Речь развернутая, фразовая. Запоминает стихи и короткие сказки. Понимает обиходную речь, содержание сказки. Активно общается с окружающими при помощи речи. К кон­цу периода начинает говорить о себе в первом лице и зада­вать много вопросов. Развивается функция общения на на­глядно-конкретном уровне (объединяет пред­меты по цвету, форме, величине). Появляются сюжетные игры. Активно стремится к кон­такту с детьми. Начинает проявлять самосто­ятельность и стремление к независимости от взрослых. Развивается функция самосознания. Характерной особен­ностью этого периода является бур­ное развитие речи. На этом эта­пе развиваются сугубо человеческие особенности психичес­кой деятельности - речь, мышление (формируются началь­ные понятия), возникает первое представление о своей лич­ности, появляется чувство «Я», а также развивается целена­прав­ленная деятельность. Благодаря развитию коммуника­тивной функции речи формируются первые социальные отноше­ния. Благодаря речи сенсорный опыт ребенка превращается в акт познания. Речь становится важнейшим инструментом мышления и опорой в процессе его развития. Объектом мысли ребенка становится не только конкретное воспри­ятие, но возни­кает возможность оперировать представлени­ями. Поведение ребенка двух-трех лет характеризуется актив­ностью и целесообразностью. Он постоянно чем-то занят, интенсивно развивается игровая деятельность (появляются сюжет­ные игры и игры с перевоплощением). Действия, по­ступки начинают подчиняться опреде­ленной цели, формируются волевой акт и функция активного внимания. Ребенок этого возраста склонен к познанию мира. Он ак­тивно разбирает игрушки, чтобы узнать природу вещей. Уже в этот период формируются особенности поведения мальчи­ков и девочек, чувство половой, принадлежности.