Приложение 29. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Приложение 29
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
|
|
Первичный диагноз: Краснуха
|
|
Корь
|
|
Другой (указать)
|
|
|
|
|
|
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
|
|
Пол: Мужской
|
|
Женский
|
|
|
|
|
Дата рождения, возраст
|
|
|
|
(Число, месяц, год, количество полных лет и (или) месяцев)
|
|
|
Адрес:
|
|
|
|
регистрация по месту выявления
|
|
|
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
Дата подачи экстренного извещения
|
|
|
|
|
|
МО, подавшее экстренное извещение
|
|
|
|
Дата заболевания
|
|
Дата обращения
|
|
|
|
Место работы, профессия
|
|
|
|
Место учебы
|
|
ДОУ N
|
|
Неорганиз.
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Дата последнего посещения места работы, учебы
|
|
|
|
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*
|
|
|
|
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*
|
|
|
|
Болел ранее краснухой: да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
, дата заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болел ранее корью: да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
, дата заболевания
|
|
|
|
Госпитализирован: да
|
|
нет
|
|
Дата госпитализации
|
|
|
|
Место госпитализации
|
|
|
|
|
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)
|
|
Сыпь: дата появления
|
|
Длительность сохранения (календарные дни)
|
|
|
|
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная
|
|
Везикулярная
|
|
Другая
|
|
|
|
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные поверхности
|
|
конечностей
|
|
спина
|
|
ягодицы
|
|
другое
|
|
|
|
Лимфоаденопатия: Есть
|
|
Нет
|
|
|
|
Артралгия: Есть
|
|
Нет
|
|
|
|
Увеличение заднеушных и (или) заднешейных лимфоузлов: Есть
|
|
Нет
|
|
|
|
Температура: Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
Дата повышения
|
|
|
|
Максимальный подъем температуры
|
|
его продолжительность
|
|
|
|
Летальный исход: Да
|
|
Нет
|
|
Дата смерти
|
|
|
|
|
C. Лабораторные данные. На 4-5-й день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
|
|
Образцы: Кровь 1. Дата взятия
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию РЦ
|
|
|
|
Сыворотка 1.
|
|
Результат: Дата результата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позитивный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Негативный
|
|
|
|
|
|
Кровь 2. Дата взятия
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию РЦ
|
|
|
|
Сыворотка 2.
|
|
Результат: Дата результата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позитивный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Негативный
|
|
|
|
|
|
|
D. Возможный источник инфекции
|
|
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21
|
|
календарных дней перед появлением сыпи (подчеркнуть): да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
|
|
Если да
|
|
указать где (семья, ДОУ и прочее)
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
|
|
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного:
|
|
да
|
|
, нет
|
|
, неизвестно
|
|
.
|
|
Выезжал ли пациент в течение 7-21 календарных дней до появления сыпи: да
|
|
нет
|
|
|
|
неизвестно
|
|
куда?
|
|
|
|
Связан ли данный случай с завозным случаем: да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
|
|
Если да
|
|
, указать откуда:
|
|
субъект Российской Федерации
|
|
страна
|
|
|
|
|
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО)
|
|
|
|
Краснуха
|
|
Корь
|
|
Аллергическая реакция
|
|
Вакцинальная реакция
|
|
|
|
Другое
|
|
(указать диагноз)
|
|
|
|
Форма тяжести: легкая
|
|
средне-тяжелая
|
|
тяжелая
|
|
|
|
Осложнение:
|
|
|
|
Подтвержден: Лабораторно
|
|
Эпидемиологически
|
|
Клинический диагноз
|
|
|
|
Импортирован: да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
откуда
|
|
Дата окончательного диагноза
|
|
|
|
Дата расследования
|
|
Подпись врача МО
|
|
|
|
Подпись врача-эпидемиолога
|
|
|
|
|
* в случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус
|
матери
| |
Скачать 1.41 Mb.