Приложение 31. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение 30
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный диагноз: Корь
|
|
Краснуха
|
|
Другой (указать)
|
|
|
|
|
|
|
A. Идентификация Эпидномер случая кори
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
|
|
|
|
Пол: Мужской
|
|
Женский
|
|
|
|
|
Дата рождения, возраст
|
|
|
|
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)
|
|
|
Адрес:
|
|
|
|
регистрация по месту выявления
|
|
|
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
Дата подачи экстренного извещения
|
|
|
|
|
|
МО, подавшее экстренное извещение
|
|
|
|
Дата заболевания
|
|
Дата обращения
|
|
|
|
Место работы, профессия
|
|
|
|
Место учебы
|
|
ДОУ N
|
|
Неорганизованный
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Дата последнего посещения
|
|
|
|
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*
|
|
|
|
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)*
|
|
|
|
Болел ранее корью: да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
, дата заболевания
|
|
|
|
Госпитализирован: да
|
|
нет
|
|
Дата госпитализации
|
|
|
|
Место госпитализации
|
|
|
|
|
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)
|
|
Сыпь: дата появления
|
|
Длительность сохранения (календарные дни)
|
|
|
|
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
|
за ушами
|
|
лицо
|
|
шея
|
|
|
|
грудь
|
|
другое
|
|
|
|
Этапность появления сыпи:
|
есть
|
|
Нет
|
|
|
|
Характер сыпи:
|
Пятнисто-папулезная
|
|
Везикулярная
|
|
Другая
|
|
|
|
Температура: Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
Дата повышения
|
|
|
|
Максимальный подъем температуры
|
|
его продолжительность
|
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
|
Кашель:
|
Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Ринит:
|
Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Коньюктивит:
|
Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Пятна Коплика:
|
Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Энантема:
|
Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Пигментация:
|
Есть
|
|
Нет
|
|
Неизвестно
|
|
|
|
Летальный исход: Да
|
|
Нет
|
|
Дата смерти
|
|
|
|
|
C. Лабораторные данные.
|
|
На 4-5-й календарный день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.
|
|
Образцы: Кровь 1. Дата взятия
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦгиЭ
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию РЦ
|
|
|
|
Сыворотка 1.
|
|
Результат: Дата результата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позитивный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Негативный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сомнительный
|
|
|
|
|
|
Кровь 2. Дата взятия
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
|
|
|
|
Дата поступления в лабораторию РЦ
|
|
|
|
Сыворотка 1.
|
|
Результат: Дата результата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позитивный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Негативный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сомнительный
|
|
|
|
|
|
|
D. Возможный источник инфекции
|
|
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 календарных дней перед
|
|
появлением сыпи (подчеркнуть): да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
|
|
Если да
|
|
, указать где (семья, ДДУ и прочее)
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
|
|
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного:
|
|
да
|
|
, нет
|
|
, неизвестно
|
|
.
|
|
Выезжал ли пациент в течение 7-21 календарных дней до появления сыпи: да
|
|
нет
|
|
|
|
неизвестно
|
|
куда
|
|
|
|
Связан ли данный случай с завозным случаем: да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
|
|
Если да
|
|
, указать откуда:
|
|
субъект Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
страна
|
|
|
|
|
|
|
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом НПО)
|
|
|
|
Корь
|
|
Краснуха
|
|
Аллергическая реакция
|
|
Вакцинальная реакция
|
|
|
|
Другое
|
|
Указать диагноз
|
|
|
|
Особенности:
|
|
|
|
Подтвержден: Лабораторно
|
|
Эпидемиологически
|
|
Клинический диагноз
|
|
|
|
Импортирован: да
|
|
нет
|
|
неизвестно
|
|
откуда
|
|
|
|
Дата окончательного диагноза
|
|
(для кори указать - форма, тяжесть течения
|
|
и осложнения)
|
|
Дата расследования
|
|
Подпись врача МО
|
|
|
|
Подпись врача-эпидемиолога
|
|
|
|
|
* В случае заболевания ребенка до 1 года, отмечать прививочный статус матери
|
|
Приложение 31. Сведения о заболевших корью, краснухой и эпидемическим паротитом в разных возрастных группах
Приложение 31
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
(заполняется 1 раз в месяц)
|
|
|
|
|
|
|
в
|
|
за
|
|
20
|
|
года
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
(месяц)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о
|
Возраст
|
заболевших
(в абс.ед.)
|
до 6 мес.
|
6-12 мес.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18-
19
|
20-
24
|
25-
29
|
30-
39
|
40-
49
|
50 и старше
|
Всего
|
Непривит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинирован
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинирован
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болел корью ранее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез неизвестен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число заболевших корью лабораторно обследованных для подтверждения диагноза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них число лабораторно подтвержденных случаев кори
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число госпитализи-
рованных
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число умерших
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Скачать 1.41 Mb.