Фтизивтрия. Пояснение для моих дорогих коллег, приступающих к сдаче экзамена по фтизиатрии
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Ситуационная задача 17. Больной Щ. 32 лет страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. Обратился к терапевту с жалобами на субфебрильную температуру тела, кашель со светлой слизистой мокротой, слабость, потливость, похудение. При рентгенологическом обследовании обнаружены изменения в верхней доле левого лёгкого. Решение ситуации. 1. Предварительный диагноз. 2. План обследования. 3. Перечислите факторы риска (по данным анамнеза). 4. Данные объективного обследования в этом случае. 5. Назначьте режим химиотерапии исходя из предположения, что лекарственной устойчивости возбудителя не обнаружено. Решение. 1). Кавернозный туберкулез верхней доли 3 сегмента левого легкого, фаза распада и обсеменения. 2). ОАК; ОАМ; Б/Х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; бактериологическое исследование мокроты на МБТ с антибиотикочувствительностью; молекулярно-генетические методы исследования; КТ легких; фибробронхоскопия; иммунограмма. 3). Ухудшение работы иммунитета в следствии снижения активности лейкоцитов, фагоцитов и других клеток иммунной системы; ацидоз тканей, который является последствием кетоацидоза; нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена; нарушение реактивности организма. 4). При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, после покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. В основном бывают немые каверны. 5). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес. Ситуационная задача 18. У студента 21 года при очередном профилактическом осмотре методом флюорографии в верхней доле правого лёгкого обнаружено негомогенное затемнение неправильно округлой формы, без чётких контуров с краевым просветлением и полиморфными очагами по периферии (схема). Заподозрен туберкулёз. Решение ситуации. 1. Составьте план обследования; 2. Предварительный диагноз при МБТ+. 3. Режим химиотерапии исходя из того, что обнаружена лекарственная устойчивость возбудителя к изониазиду и стрептомицину. 4. Патогенетическое лечение. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение. 1). ОАК; Б/х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; при кашле с выделением мокроты исследование провести бактериоскопию; посев материала на среды с определением чувствительности к антибиотикам; рентген легких в двух проекциях; линейная томография; при отсутствии выделения мокроты и наличию сухого кашля провести фибробронхоскопию; иммунограмма. 2). Инфильтративный туберкулез легких в верхней доле 3 сегмента правого легкого, фаза распада и обсеменения; МБТ +; 3). Интенсивная фаза: Максаквин 13,3 мг/кг 2 р/д; Протионамид 12,5 мг/кг 2 р/д; Пиразинамид 25 мг/кг 2 р/д; Этамбутол 30 мг/кг 1 р/д; Канамицин 16 мг/кг 1 р/д. Продолжение лечения: рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E). 4). Госпитализация в стационар; Диета ОВД; Медикаментозно: глутамил-цистеинил-глицин динатрия; Декарис; антиоксиданты (витамин E, витаминв группы В), 5). Интенсивная фаза: 3-6 месяцев; Поддерживающая фаза: 6-9 месяцев. Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев. Ситуационная задача 17. Больной Щ. 32 лет страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. Обратился к терапевту с жалобами на субфебрильную температуру тела, кашель со светлой слизистой мокротой, слабость, потливость, похудение. При рентгенологическом обследовании обнаружены изменения в верхней доле левого лёгкого. Решение ситуации. 1. Предварительный диагноз. 2. План обследования. 3. Перечислите факторы риска (по данным анамнеза). 4. Данные объективного обследования в этом случае. 5. Назначьте режим химиотерапии исходя из предположения, что лекарственной устойчивости возбудителя не обнаружено. Решение. 1). Кавернозный туберкулез верхней доли 3 сегмента левого легкого, фаза распада и обсеменения. 2). ОАК; ОАМ; Б/Х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; бактериологическое исследование мокроты на МБТ с антибиотикочувствительностью; молекулярно-генетические методы исследования; КТ легких; фибробронхоскопия; иммунограмма. 3). Ухудшение работы иммунитета в следствии снижения активности лейкоцитов, фагоцитов и других клеток иммунной системы; ацидоз тканей, который является последствием кетоацидоза; нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена; нарушение реактивности организма. 4). При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, после покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. В основном бывают немые каверны. 5). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес. Ситуационная задача 18. У студента 21 года при очередном профилактическом осмотре методом флюорографии в верхней доле правого лёгкого обнаружено негомогенное затемнение неправильно округлой формы, без чётких контуров с краевым просветлением и полиморфными очагами по периферии (схема). Заподозрен туберкулёз. Решение ситуации. 1. Составьте план обследования; 2. Предварительный диагноз при МБТ+. 3. Режим химиотерапии исходя из того, что обнаружена лекарственная устойчивость возбудителя к изониазиду и стрептомицину. 4. Патогенетическое лечение. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение. 1). ОАК; Б/х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; при кашле с выделением мокроты исследование провести бактериоскопию; посев материала на среды с определением чувствительности к антибиотикам; рентген легких в двух проекциях; линейная томография; при отсутствии выделения мокроты и наличию сухого кашля провести фибробронхоскопию; иммунограмма. 2). Инфильтративный туберкулез легких в верхней доле 3 сегмента правого легкого, фаза распада и обсеменения; МБТ +; 3). Интенсивная фаза: Максаквин 13,3 мг/кг 2 р/д; Протионамид 12,5 мг/кг 2 р/д; Пиразинамид 25 мг/кг 2 р/д; Этамбутол 30 мг/кг 1 р/д; Канамицин 16 мг/кг 1 р/д. Продолжение лечения: рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E). 4). Госпитализация в стационар; Диета ОВД; Медикаментозно: глутамил-цистеинил-глицин динатрия; Декарис; антиоксиданты (витамин E, витаминв группы В), 5). Интенсивная фаза: 3-6 месяцев; Поддерживающая фаза: 6-9 месяцев. Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев. Ситуационная задача 19 Мальчик пяти лет вакцинирован БЦЖ в роддоме. Проба Манту – папула 8 мм, предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные. Решение ситуации. 1) План обследования; 1.Сбор жалоб и анамнеза, в т.ч. эпидемиологического анамнеза 2.ОАК, ОАМ 4. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови 4.Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях 5.Бактериологическое исследование мокроты (при наличии кашля с выделением мокроты) или мазка из зева в связи с тем , что у детей младшего возраста сбор мокроты вызывает большие трудности 6. КТ в сомнительном случае 7. Обследование окружения ребенка на туберкулез- всем членам семьи проводится флюорография 2) Возможные факторы риска при сборе анамнеза жизни; 1.Эпидемиологические факторы- контакт с больным туберкулезом, 2.Медико-биологические факторы- иммунодефициты первичные и вторичные, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца), частые ОРВИ, перенесенные пневмонии и бронхиты, сахарный диабет и др. 3. Социальные факторы( ребенок из неблагополучной семьи, либо оставшийся без попечения родителей и воспитывающийся в детском доме и др.) 3) Тактика ведения пациента при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза. Диспансерное наблюдение в противотуберкулезном диспансере у фтизиатра в течение 1 года. В течение 3-6 месяцев проводится химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами 1 ряда (превентивная терапия)- изониазид по 10мг/кг/сут. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года». Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции. 4) Объясните положительную пробу Манту. Возможно является свидетельством латентной туберкулезной инфекции или поствакцинальной аллергии. 5) Сформулируйте диагноз при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза. Латентная туберкулезная инфекция Ситуационная задача 20 1. Предполагаемый диагноз. Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II) левого легкого в фазе распада и обсеменения , МБТ? 2. Дополнительные методы обследования. ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ, бак посев мокроты с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. КТ в сомнительном случае. 3. Окончательный диагноз после дообследования. Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II) левого легкого в фазе распада и обсеменения , МБТ? 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. I стандартный режим химиотерапии. Больному вначале назначается химиотерапия в интенсивной фазе , включающей: Изониазид-300-600 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента Рифампицин- 450-600мг в сутки в зависимости от массы тела пациента Пиразинамид- 1000-2500 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента Этамбутол- 800-2000 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Интенсивная фаза терапии не менее 2 месяцев, фаза продолжения- не менее 4 месяцев. Билеты Билет№5 –задачи 9, 13 Билет №6 – задачи 15, 1 Билет №7 – задачи 2, 16 Билет №8 – задачи 11, 14 Билет №9 – 1я задача 17 Ситуационная задача 2. Мальчик пяти лет вакцинирован БЦЖ-М в роддоме. Рубчик 4 мм Динамика пробы Манту: 1 год – папула 7 мм; 2 года – 3 мм; 3 года – отрицательная; 4 года – отрицательная; 5 лет – 10 мм. Решение ситуации. 1. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ. 2. Возможные факторы риска при сборе анамнеза жизни; 3. Тубинфицирован ли ребенок? 4. Если да, то в каком возрасте был «вираж»? 5. Сформулируйте диагноз при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза 1. Вакцинация не эффективна: с 3х лет проба Манту отрицательная (у вакцинированных возникает аллергическая реакция), к 5 годам вираж туберкулиновой пробы - свидетельство об инфицировании. 2. Возможные факторы риска: контакт с больным туберкулезом, социальные факторы, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, частые ОРВИ, гипотрофии, заболевания, при которых требуется длительная терапия гкс). 3. Ребенок тубинфицирован. 4. Вираж в возрасте 5 лет. 5. Диагноз: Латентная туберкулёзная инфекция Билет №10 – 1я задача 18 Ситуационная задача 2. Больная П. 27 лет. Заболела инфильтративным туберкулёзом лёгких в возрасте 17 лет. Жалобы на сухой кашель, кровотечение в течение двух дней, одышку, похудение, слабость. Прогрессирование процесса на фоне постепенно нарастающей социальной дезадаптации больной. Объективно: общее состояние средней тяжести, асимметрия грудной клетки, притупление перкуторного звука слева, аускультативно - разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, больше слева. АД 100/50 мм. рт. ст. Анализ крови: HВ – 83 г/л., лимфоциты – 18%, СОЭ – 65 мм/ч. Анализ мокроты: МБТ+. ИФА на СПИД: обнаружены антитела к ВИЧ. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: левое лёгкое сужено за счёт выраженного плеврофиброза. В верхних долях обоих лёгких полости, слева размером 10,0×7,0 см., справа 7,0×6,0 см, с очагами вокруг. Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. Фиброзно-кавернозный туберкулез с локализацией в верхних долях обоих легких, фаза обсеменения, МБТ +, I группа учета. Плеврофиброз. Анемия средней степени тяжести. ВИЧ-инфекция. 2. Дополнительные методы обследования. микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не менее трех образцов мокроты, туберкулинодиагностика, МСКТ. Диагностика ВИЧ методом иммуноблоттинга.Определение количества CD4 лимфоцитов и вирусной нагрузки. 3. Определите круг сходных заболеваний. Хронический абсцесс, центральный рак легкого с распадом, кисты легкого. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. Режим химиотерапии IV стандартный. Интенсивня фаза: капреомицин 500-1000мг, левофлоксацин 750-1000мг, пиразинамид 1000-2500мг, циклосерин 500-750мг, протионамид 500-1000мг, аминосалициловая кислота 10-12г. Дозировка зависит от массы тела. Поддерживающая фаза: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Интенсивная: при ограниченных процессах без бактериовыделения не менее 90 доз. Поддерживающая: не менее 310 суточных доз (12 месяцев). Билет №11 С  итуационная задача 1. Больной М. 51 года страдает хронической алкогольной интоксикацией и находится на учете у врача-нарколога. Обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на кашель (более 3 месяцев) и кровохарканье. Рентгенологически обследован 4 года назад, в лёгких были обнаружены единичные обызвествлённые очаги. В настоящее время при рентгенологическом обследовании в проекции верхних долей обоих лёгких выявлены полиморфные очаговые тени размером, местами сливающиеся между собой. Слева, в проекции 2 сегмента участок инфильтрации размером 3х3 см, неоднородной структуры. Объективно: астенического телосложения, видимые слизистые бледные, кожные покровы влажные, при аускультации - в лёгких слева в верхних отделах отмечается укорочение перкуторного звука, при покашливании единичные влажные хрипы.Решение ситуации. 1. Предварительный диагноз. 2. План дальнейшего обследования больного. 3.Определите круг сходных заболеваний. 4. План лечения больного. 5. Определите тактику врача общей практики в отношении данного пациента. Решение 1. Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II) левого легкого в фазе распада и обсеменения, I группа учета, МБТ? 2. ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ, бак посев мокроты с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. КТ в сомнительном случае. 3. Неспецифическая пневмония, переферический рак легкого, эозинофильный инфильтрат, инфаркт легкого, ателектаз легкого, пневмомикоз. 4. I стандартный режим химиотерапии. Больному вначале назначается химиотерапия в интенсивной фазе , включающей: Изониазид-300-600 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента Рифампицин- 450-600мг в сутки в зависимости от массы тела пациента Пиразинамид- 1000-2500 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента Этамбутол- 800-2000 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента 5. Напрвление к фтизиатру в туберкулезный диспансер. С  итуационная задача 2. Больная А. 38 лет. Обратилась к эндокринологу по поводу впервые выявленного сахарного диабета с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки, сухость во рту, слабость, быструю утомляемость в течение дня, потливость. При рентгенологическом обследовании выявлены изменения в лёгких (схема): справа массивное затемнение до IV ребра, однородное, с четкой верхней косой границей. До взятия на диспансерный учёт обследовалась рентгенологически год назад – без патологии. Ранее туберкулёзом не болела. Объективно: нормостенического телосложения, видимые слизистые бледные, кожные покровы влажные, в лёгких справа дыхание в нижних отделах резко ослаблено, в этой же зоне укорочение перкуторного звука. Анализ крови: СОЭ – 35 мм/час, лимфоциты – 19%.Решение ситуации. 1. Предварительный диагноз. 2. Методы дальнейшего обследования. 3. Укажите ряд сходных заболеваний. 4. План лечения больной. 5. Определите профиль лечебного учреждения при госпитализации больной. Решение 1. Правосторонний косто-диафрагмальный туберкулезный экссудативный плеврит, I группа учёта, МБТ (?). 2. Посев мокроты, пункция экссудата и его посев с определением чувствительности к а/б, рентгенография, ПЦР мокроты, ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ. 3. Системные заболевания соединительной ткани, панкреатит, постдиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз. 4. 1) Стационарный режим. 2) Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов. 3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму: Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4-5 препаратов. · Изониазид - 300–600 мг, ежедневно, однократно. · Рифампицин -600 мг · Пиразинамид -1750–2000 мг · Этамбутол -ежедневно однократно ,1200–1600 мг. Патогенетическая терапия: Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na), Витамины В1, В6 и С.При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном. В фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампи цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). 5. Торокальное отделение. |