Фтизивтрия. Пояснение для моих дорогих коллег, приступающих к сдаче экзамена по фтизиатрии
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 1 1)Предполагаемый диагноз - Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза инфильтрации 2) Дополнительные методы обследования – физикальное обследование, туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ), бронхоскопия, бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз. ПЦР. 3) Окончательный диагноз – Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза инфильтрации, МБТ + 4) Схема химиотерапии – 1 режим химиотерапии – интенсивная фаза H R Z E S - 2 месяца, поддерживающая фаза H R – 4 месяца. Изониазид (H) – 5-15 мг/кг в сутки, Рифампицин (R) - 10 мг/кг в сутки, Пиразинамид (Z) – 25-35 мг/кг в сутки, Этамбутол (E) – 25 мг/кг в сутки, Стрептомицин (S) – 16 мг/кг в сутки в/м (все остальные можно внутрь) 5)Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах - 2 и 4 месяца соответственно Задача 2 1) Предполагаемый диагноз – Бронхолобулярный туберкулёзный инфильтрат левой доли правого лёгкого, фаза инфильтрации 2) Дополнительные методы обследования – физикальное обследование, туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ), бронхоскопия, люминесцентная бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз. ПЦР. 3) Бронхолобулярный туберкулёзный инфильтрат левой доли правого лёгкого, фаза инфильтрации, МБТ + 4) Схема химиотерапии – 1 режим химиотерапии – интенсивная фаза H R Z E S - 2 месяца, поддерживающая фаза H R – 4 месяца. Изониазид (H) – 5-15 мг/кг в сутки, Рифампицин (R) - 10 мг/кг в сутки, Пиразинамид (Z) – 25-35 мг/кг в сутки, Этамбутол (E) – 25 мг/кг в сутки, Стрептомицин (S) – 16 мг/кг в сутки в/м (все остальные можно внутрь) 5) Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах - 2 и 4 месяца соответственно Задача 3 1) Кавернозный туберкулёз с локализацией в верхней доле правого лёгкого, фаза распада 2) Дополнительные методы обследования – физикальное обследование, туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ), бронхоскопия, люминесцентная бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз. ПЦР. 3) Кавернозный туберкулёз с локализацией в верхней доле правого лёгкого, фаза распада, МБТ + 4) Схема химиотерапии – 1 режим химиотерапии – интенсивная фаза H R Z E S - 2 месяца, поддерживающая фаза H R – 4 месяца. Изониазид (H) – 5-15 мг/кг в сутки, Рифампицин (R) - 10 мг/кг в сутки, Пиразинамид (Z) – 25-35 мг/кг в сутки, Этамбутол (E) – 25 мг/кг в сутки, Стрептомицин (S) – 16 мг/кг в сутки в/м (все остальные можно внутрь) 5) Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах - 2 и 4 месяца соответственно ЗАДАЧА 4 1. Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза обсеменения с отсевами в левое лёгкое. 2. Диаскинтест; мокрота или смывы с бронхов (фибробронхоскопия) на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением лекарственной устойчивости), неспецифическую флору, атипичные клетки; РГ ГК в правой и левой боковых проекциях;линейная томография лёгких; КТ органов грудной клетки. 3. Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза обсеменения с отсевами в левое лёгкое. МБТ (+). 4. I режим химиотерапии (если МБТ (-) режим III) изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г + пиранзинамид 2 г + этамбутол 1.6 г в сутки 2 месяца ( фаза интенсивной терапии). изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г в сутки 4 месяца (фаза продолжения). 5. 2 HRZE интенсивная фаза, 4 HR фаза продолжения. ЗАДАЧА 5 1. Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза обсеменения. 2. Диаскинтест; мокрота или смывы с бронхов (фибробронхоскопия) на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением лекарственной устойчивости), неспецифическую флору, атипичные клетки; РГ ГК в правой боковой проекции; линейная томография лёгких; КТ органов грудной клетки. 3. Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза обсеменения. МБТ (+). 4. I режим химиотерапии (если МБТ (-) режим III) изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г + пиранзинамид 2 г + этамбутол 1.6 г в сутки 2 месяца (фаза интенсивной терапии). изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г в сутки 4 месяца (фаза продолжения). 5. 2 HRZE интенсивная фаза, 4 HR – фаза продолжения. ЗАДАЧА 6 1. Туберкулёма верхней доли правого лёгкого, фаза обсеменения. 2. Диаскинтест; мокрота или смывы с бронхов (фибробронхоскопия) на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением лекарственной устойчивости), неспецифическую флору, атипичные клетки; РГ ГК в правой боковой проекции; линейная томография лёгких; КТ органов грудной клетки. 3. Туберкулёма верхней доли правого лёгкого, фаза обсеменения. МБТ (+). 4. I режим химиотерапии (если МБТ (-) режим III) изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г + пиранзинамид 2 г + этамбутол 1.6 г в сутки 2 месяца (фаза интенсивной терапии). изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г в сутки 4 месяца (фаза продолжения). 5. 2 HRZE интенсивная фаза, 4 HR фаза продолжения. Задача 7 1.Полисегментарный (лобитный) инфильтративный туберкулез прового легкого, фаза инфильтрации. 2.Посев мокроты, фибробронхоскопия, иммунограмма, проба Манту с 2 ТЕ, ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя, диаскинтест 3.Полисегментарный (лобулярный) инфильтративный туберкулез прового легкого, фаза инфильтрации, МБТ + 4.: а)Режим постельный, Диета N11 б)Сецифическая противотуберкулезная терапия: группа А - Isoniasidi, Rifampicini, группа Б - Pirasinamidi, Etambutolum. в)Патогенетическая терапия: специфическая иммунотерапия (туберкулин), неспецифическая иммунотерапия (декарис), кортикостероиды (преднизолон), антиоксиданты (vit E), десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C) 5.Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев (60 доз). В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -6 месяцев (120 доз) санаторное лечение. Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения К факторам риска - несформировавшийся рубчик и неадекватный противотуберкулезный иммунитет. Задача 8 1. Кавернозно-цирротический односторонний туберкулез верхней доли правого легкого, фаза, МБТ + 2.Посев мокроты, фибробронхоскопия, иммунограмма, проба Манту с 2 ТЕ, ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя, диаскинтест 3.Кавернозно- Цирротический односторонний туберкулез верхней доли правого легкого, фаза, МБТ + 4.: а)Режим постельный, Диета N11 б)Сецифическая противотуберкулезная терапия: группа А - Isoniasidi, Rifampicini, группа Б - Pirasinamidi, Etambutolum. в)Патогенетическая терапия: специфическая иммунотерапия (туберкулин), неспецифическая иммунотерапия (декарис), кортикостероиды (преднизолон), антиоксиданты (vit E), десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C) 5.Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев (60 доз). В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -6 месяцев (120 доз) санаторное лечение. Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения К факторам риска - несформировавшийся рубчик и неадекватный противотуберкулезный иммунитет Задача №9 1. Острый диссеминированный двусторонний (милиарный) туберкулез с локализацией по всей поверхности легких, легочная форма, фаза инфильтрации, I группа учёта, МБТ (?) 2. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ), бронхоскопия, бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз, ПЦР, рентгенологическое исследование, исследование ФВД. 3. Острый диссеминированный двусторонний (милиарный) туберкулез с локализацией по всей поверхности легких, легочная форма, фаза инфильтрации, I группа учёта, МБТ (-), без лекарственной устйчивости. 4. 1) Стационарный режим. 2) Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов. 3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму: Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4-5 препаратов. · Изониазид - 300–600 мг, ежедневно, однократно. · Рифампицин -600 мг · Пиразинамид -1750–2000 мг · Этамбутол -ежедневно однократно ,1200–1600 мг. Патогенетическая терапия: Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na), Витамины В1, В6 и С.При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном. В фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампи цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). 5. В интенсивной и поддерживающей фазах - 2 и 4 месяца соответственно. Задача № 10 1. Подострый диссеминированный двусторонний туберкулез с локализацией по всей поверхности легких, фаза инфильтрации и распада, I группа учёта, МБТ (?). 2. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ), бронхоскопия, бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз, ПЦР, рентгенологическое исследование, исследование ФВД. 3. Хронический диссеминированный двусторонний туберкулез с локализацией по всей поверхности легких, фаза инфильтрации и распада, I группа учёта, МБТ (+) без лекарственной устойчивости. 4. 1) Стационарный режим. 2) Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов. 3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму: Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4-5 препаратов. Изониазид - 300–600 мг, ежедневно, однократно. Рифампицин -600 мг Пиразинамид -1750–2000 мг Этамбутол -ежедневно однократно ,1200–1600 мг. Патогенетическая терапия: Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na), Витамины В1, В6 и С.При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном. В фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампи цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии) Изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г в сутки 4 месяца (фаза продолжения) 5. В интенсивной и поддерживающей фазах - 2 и 4 месяца соответственно. Ситуационная задача 11. У мужчины 37 лет, ранее не болевшего туберкулезом, при профосмотре выявлены изменения в легких в виде группы полиморфных очагов в проекции S 2 правого легкого. При клинико-лабораторном обследовании отклонений от нормы не выявлено. Решение ситуации. 1.Предполагаемый диагноз. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого ( S 2). Фаза инфильтрации. 2. Дополнительные методы обследования. Дополнительные методы обследования –1) Физикальное обследование, 2) Фибробронхоскопия 3) Диаскинтест или туберкулинодиагностика ( с 2 ТЕ ППД-Л) 4) Люминесцентная микроскопия мокроты 5) Посев мокроты для выявления роста МБТ 6) ПЦР мокроты, 7) КТ органов грудной клетки, 8) ОАК. 3. Окончательный диагноз после дообследования. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого ( S 2). Фаза инфильтрации, МБТ + 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. Схема химиотерапии – 1 режим химиотерапии – интенсивная фаза H R Z E S - 2 месяца, поддерживающая фаза H R – 4 месяца. Изониазид (H) – 5-15 мг/кг в сутки, Рифампицин (R) - 10 мг/кг в сутки, Пиразинамид (Z) – 25-35 мг/кг в сутки, Этамбутол (E) – 25 мг/кг в сутки, Стрептомицин (S) – 16 мг/кг в сутки в/м (все остальные можно внутрь) 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Продолжительность интенсивной фазы лечения 2-4 месяца, продолжительность поддерживающей фазы 4-6 месяцев. Общий срок лечения 6-10 месяцев. Ситуационная задача 12. У мужчины 37 лет, ранее не болевшего туберкулезом, при профосмотре (ФГ) выявлены изменения в легких в виде группы полиморфных очагов в проекции S 2 правого легкого. Жалоб на момент осмотра пациент не предъявлял, при физикальном обследовании без особенностей. При лабораторном обследовании отклонений от нормы не выявлено. Решение ситуации. 1. Назовите рентгенологический синдром выявленный (рисунок) на рентгенограмме. Очаговая тень ( затемнение диаметром не более 12 мм) 2. Предварительный диагноз. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого (S2). Фаза инфильтрации. 3. Заболевания, входящие в дифференциально-диагностический ряд. Мелкоочаговая пневмония, центральный рак легкого, инфильтративный туберкулез, остаточные изменения после перенесенного туберкулезного процесса. 4. Обследование для уточнения этиологической принадлежности выявленных изменений. 1) Фибробронхоскопия 2) Диаскинтест или туберкулинодиагностика ( с 2 ТЕ ППД-Л 3) Люминесцентная микроскопия мокроты 4) Посев мокроты для выявления роста МБТ 5) ПЦР мокроты, 7) КТ органов грудной клетки. 5. Диагностические мероприятия для определения активности туберкулезного процесса. Основные критерии Обнаружение МБТ при микроскопии или посеве на питательной среде, обнаружение специфического эндобронхита, положительные результаты пробной химиотерапии. Дополнительные Наличие симптомов интоксикации, кровохарканья. Ухудшение рентгенологической картины в легких. Изменение в лейкоцитарной формуле. Положительные туберкулиновые пробы. Задача 13 1. Туберкулёма верхней доли правого лёгкого. 2. На туберкулезную этиологию указывают: округлое затемнение (очаг) с чёткой «дорожкой» (лимфангит), ведущей к корню легкого; корень легкого затемнён (лимфоаденопатия). 3. Первичный туберкулёзный комплекс. 4. Дифференциальная диагностика: очаговая пневмония, абсцесс легкого; рак легкого 5. Дообследование: туберкулинолиагностика (диаскинтест; проба Манту с 2ТЕ), бронхоскопия, бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз, ПЦР. Задача 14. 1. Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе обсеменения, МБТ-. 2. Гиперергическая реакция при туберкулинодиагностике; изменения на рентгенограмме, интоксикационный синдром. 3. Комплекс обследования: бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз, ПЦР, линейная томография. При выделении МБТ - определение чувствительности. 4. У пациентки МБТ не были выявлены, результатов лекарственной устойчивости нет, выбор режима химиотерапии на основании риска МЛУ (нет риска). Соответственно - III режим химиотерапии. Интенсивная фаза химиотерапии 2 месяца (не меньше 60 суточных доз), фаза продолжения - 4 месяца (не меньше 120 суточных доз). 5. Интенсивная фаза: изониазид (5-15мг/кг/сут), рифампицин (10мг/кг/сут), пиразинамид (25-35мг/кг/сут), этамбутол (25 мг/кг/сут). Фаза продолжения: изониазид, рифампицин. Задача 15. 1. Инфильтративный туберкулез: облаковидный инфильтрат, очаги обсеменения в верхней доле правого легкого. МБТ + 2. Режим 1 в интенсивной фазе лечения ( схема 1). Режим 2а в интенсивной фазе лечения ( схема 2). 3. Инфильтративный туберкулез в фазе распада, очаги обсеменения в верхней доле правого легкого. Очаги бронхогенного обсеменения в нижней доле правого легкого, верхней и нижней доле левого легкого. 4. Признаки отрицательной динамики: очаги бронхогенного обсеменения в нижней доле правого легкого, верхней и нижней доле левого легкого ( на схеме 2 обозначены красными стрелочками). 5. Возможная причина: Нерациональный выбор выбор режима лечения - антибактериальной терапии, недостаточное отхождение мокроты. Коррекция лечения: режим 2а. Фаза интенсивной терапии: 3 Кm /Аm [Cm] R Z Fq [E] [Pto/ Eto] ( 90 суточных доз противотуберкулезных препаратов). Фаза продолжения: 6 R Z Fq [E] [Pto/Eto] ( не менее 180 суточных доз противотуберкулезных препаратов). Задача 16. 1. Первичный туберкулезный комплекс. 2. Дифференциально-диагностический ряд: острая неспецифическая пневмония, затянувшаяся пневмония, эозинофильный инфильтрат, пневмония при кори и коклюше. 3.Тактика: направление пациента в ПТД для дальнейшей диагностики и лечения. Обследования: сбор анамнеза, эпиданамнеза. Физикальное обследование. Лабораторно-инструментально: ОАК, ОАМ, микроскопическое исследование на КУМ (3х крактно), бактериологическое исследование биологического материала на микобактерии туберкулёза, выделение ДНК микобактерий туберкулеза молекулярно-генетическим методом, продольная томография органов грудной клетки, повтор реакции Манту и ДСТ. 4. Говорит о вираже , увеличении иммунного ответа, т.к. произошло развитие инфекции. 5. Режим химиотерапии 1. В фазе интенсивной терапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, не менее 2 мес (60 доз). В фазе продолжения: изониазид, рифампицин, этамбутол не менее 4 мес ( 120 доз). |