Фтизивтрия. Пояснение для моих дорогих коллег, приступающих к сдаче экзамена по фтизиатрии
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Билет №12 Ситуационная задача 1.Больной С. 58 лет. Сельский житель. Не работает. Ранее туберкулёзом не болел. При поступлении жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки, слабость. Болен в течение 5 месяцев, после переохлаждения. Лечился самостоятельно, без эффекта. Курит. Объективно: пониженного питания, бледный, кожа сухая, дряблая. В лёгких на фоне жёсткого дыхания в верхних сегментах справа выслушиваются сухие хрипы. Анализ крови: СОЭ–42 мм/час, лимфоциты–12%. Рентгенологически (схема): в проекции 2-го сегмента правого лёгкого участок инфильтрации размером 2х3 см, с чёткими контурами, средней интенсивности, неоднородной структуры.  Решение ситуации. 1. Предварительный диагноз. 2. Методы дальнейшего обследования больного. 3. Круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение 1.Инфильтративный туберкулёз; S2; фаза распада и обсеменения; МБТ? I учетная группа. 2. – ОАМ (вариант нормы); - бактериоскопия мокроты (присутствие КУБ: +,++,+++); - выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК, МБТ; - бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию (выделение чистой культуры) – обнаруживается рост единичных или колоний МБТ; - туберкулинодиагностика – проба Манту (чаще гиперергическая реакция); - исследование функции внешнего дыхания (снижение вентиляционной способности легких); - биохимический анализ крови (возможна диспротеинемия, повышение мочевины, креатинина, биллирубина, АЛТ, АСТ, СРБ); - продольная томография органов грудной клетки; - определение чувствительности к противомикробным препаратам; 3. – абсцесс легкого; - инфильтративный туберкулез легких в стадии распада; - киста легкого; - полостная форма рака; - полость, возникшая после распада эхинококкового пузыря; 4. Режим определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности: I режим: 4 основных препарата: Интенсивная фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки Рифампицин – 10 мг/кг в сутки Пиразинамид – 25-30 мг/кг в сутки Этамбутол – 15-25 мг/кг в сутки Препараты применяются ежедневно. Поддерживающая фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки Рифампицин – 10 мг/кг в сутки Препараты применяются ежедневно; 5. Интенсивная фаза – не менее 2-х месяцев Поддерживающая фаза – не менее 4-х месяцев. С  итуационная задача 2.У пациента В. 68 лет при прохождении проверочной флюорографии в 1-2 сегментах левого лёгкого обнаружена фокусная тень, размерами 3х6 см неоднородной структуры с дорожкой, идущей к корню лёгкого на фоне усиленного и деформированного бронхо-легочного рисунка. Жалобы на кашель со скудной мокротой, субфебрильную температуру в течение месяца. Другие клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса в лёгких отсутствуют.Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Окончательный диагноз после дообследования. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение 1. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; 2. – ОАК (снижены показатели красной крови, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ), -ОАМ (вариант нормы); - бактериоскопия мокроты (присутствие КУБ: +,++,+++); - выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК, МБТ; - бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию (выделение чистой культуры) – обнаруживается рост единичных или колоний МБТ; - туберкулинодиагностика – проба Манту (чаще гиперергическая реакция); - исследование функции внешнего дыхания (снижение вентиляционной способности легких); - биохимический анализ крови (возможна диспротеинемия, повышение мочевины, креатинина, биллирубина, АЛТ, АСТ, СРБ); - продольная томография органов грудной клетки; - определение чувствительности к противомикробным препаратам; 3. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; S1-S2; фаза инфильтрации; МБТ?; I учетная группа; 4. Режим определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности: I режим: 4 основных препарата: Интенсивная фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки, Рифампицин – 10 мг/кг в сутки Пиразинамид – 25-30 мг/кг в сутки Этамбутол – 15-25 мг/кг в сутки Поддерживающая фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки, Рифампицин – 10 мг/кг в сутки 5. Интенсивная фаза – не менее 2-х месяцев.Поддерживающая фаза – не менее 4-х месяцев  Задача №1 Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого(S1-2), фаза инфильтрации, МБТ+ 3х кратная прямая микроскопия мокроты с окраской по Цилю–Нильсену, люминесцентная микроскопия мокроты; культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух питательных сред (плотных — Левенштейна–Йенсена, Финна-2; жидких — Миддлбрука); молекулярно генетические методы (стриповая, картриджная технологии, ПЦР ). Для выявления возбудителя исследуют как минимум два образца мокроты или иного диагностического материала, собранного до начала химиотерапии. Иммунологические методы - IGRA-тест,Диаскинтест, туберкулиновая проба Манту, определение лекарственной чувствительности МБТ в виде скрининга по выявлению генетических маркеров устойчивости к препаратам, определяющим режимы лечения(рифампицин, изониазид, фторхинолоны, другие ПТП), с параллельной верификацией результатов ЛЧ МБТ культуральными методами.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови(К, билирубин, АЛТ,АСТ глюкоза клиренс креатинина;ЭКГ Неспецифическая пневмония, злокачественные и доброкачестенные новообразования легких, пневмомикозы, эозинофильный инфильтрат, инфаркт-пневмония Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии.необходим частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). Так как нет данных о наличии у больного диабетической ретинопатии, этамбутол может быть включен в стандартную химиотерапию. I режим химиотерапии . В фазе интенсивной терапии назначают четыре основных препарата изониазид внутрь после еды в дозе 10 мг/кг (до 15 мг/кг), рифампицин 10 мг/кг/сут, пиразинамид 1,5-2,0 г, 25-30 мг/кг/сут ежедневно и этамбутол 15-25 мг/кг, При положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз химиотерапии переходят на фазу продолжения. В фазе продолжения терапии –- два препарата первого ряда: изониазид(10мг/кг), рифампицин(10 мг/кг) на 4 мес (не менее 120 суточных доз) Продолжительность интенсивной фазы терапии составляет: 2 мес (не менее 60 суточных доз) — для больных впервые выявленным туберкулезом;Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания и должна проводиться не менее 4 мес (120 доз) Задача 2. Туберкулема верхней доли правого легкого(S2), фаза инфильтрации, МБТ+ 3х кратная прямая микроскопия мокроты с окраской по Цилю–Нильсену, люминесцентная микроскопия мокроты; культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух питательных сред (плотных — Левенштейна–Йенсена, Финна-2; жидких — Миддлбрука); молекулярно генетические методы (стриповая, картриджная технологии, ПЦР ). Для выявления возбудителя исследуют как минимум два образца мокроты или иного диагностического материала, собранного до начала химиотерапии. При отсутствии выделения мокроты – провоцирующие ингаляции. Иммунологические методы - IGRA-тест,Диаскинтест, туберкулиновая проба Манту, определение лекарственной чувствительности МБТ в виде скрининга по выявлению генетических маркеров устойчивости к препаратам, определяющим режимы лечения(рифампицин, изониазид, фторхинолоны, другие ПТП), с параллельной верификацией результатов ЛЧ МБТ культуральными методами.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови(билирубин, АЛТ,АСТ глюкоза клиренс креатинина;ЭКГ Периферический рак, метастазы опухолей различной локализации, доброкачественные опухоли, ретенционные кисты, эхинококкоз Химиотерапия в I режиме, как для впервые выявленного больного с сохраненной ЛЧ В фазе интенсивной терапии назначают четыре основных препарата изониазид внутрь после еды в дозе 10 мг/кг (до 15 мг/кг), рифампицин 10 мг/кг/сут, пиразинамид 1,5-2,0 г, 25-30 мг/кг/сут ежедневно и этамбутол 15-25 мг/кг, При положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз химиотерапии переходят на фазу продолжения. В фазе продолжения терапии –- два препарата первого ряда: изониазид(10мг/кг), рифампицин(10 мг/кг) на 4 мес (не менее 120 суточных доз) Продолжительность интенсивной фазы терапии составляет: 2 мес (не менее 60 суточных доз) —Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания и должна проводиться не менее 4 мес (120 доз) Билет №14 Ситуационная задача 1. Больной З. 26 лет в течение 12 лет страдает психическим заболеванием. Обратился с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела. Год назад обследован рентгенологически - норма. Ранее туберкулезом не болел. П  ри обследовании психиатром обнаружено резкое ухудшение основного заболевания. При лучевом обследовании (рентгенограмма) в верхней доле левого легкого выявлен участок инфильтрации размером 2х3 см, неоднородный (схема). Объективно: видимые слизистые с цианотичным оттенком, кожные покровы влажные, в легких слева в верхней половине перкуторно укорочение звука, при покашливании влажные хрипы.Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение. 1). Инфильтративный туберкулез левого легкого в 3 сегменте, облоковидный (округлый???) инфильтрат. МБТ+?. Кровохарканье. 2). Диаскинтест; мокрота или смывы с бронхов (фибробронхоскопия) на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением лекарственной устойчивости), неспецифическую флору, атипичные клетки; РГ ГК в левой боковых проекциях; линейная томография лёгких; КТ органов грудной клетки. 3). Очаговая пневмония, крупозная, аллергическая, рак осложненный пневмонией. 4). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес. 5). См выше (2 HRZE интенсивная фаза, 4 HR – фаза продолжения) С  итуационная задача 2. Больной К. 64 лет БОМЖ. Рентгенологически правое легкое уменьшено в объёме за счёт верхней доли, где на верхушке легкого визуализируется крупная полость с выраженной зоной перикавитарной инфильтрации. Трахея и органы средостения смещены вправо, правый корень подтянут кверху. В среднем и верхнем лёгочном поясе слева определяются полиморфные очаговые тени. Исследование мокроты выявило МБТ с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение. 1)Предполагаемый диагноз-Цирротический туберкулез с фиброзной каверной верхней доли правого легкого, с отсевами в левом легком в верхней и средней доле, фаза обсеменения и распада, МБТ(+) 2)Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, КТ, фибробронхоскопия, туберкулиновая диагностика, исследование мокроты: микроскопия. Посев на питательные среды, ПЦР мокроты. ОАК, ОАМ. Исследование функции внешнего дыхания 3)абсцесс, киста или полостной рак 4) 4 режим химиотерапии интенсивная фаза- 8 мес. Капреомицин+левофлоксацин+ пиразинамид+теризидон фаза продолжения-12-18 левофлоксацин+циклосерин+теризидон 5)продолжения терапии в интенсивной фазе 8 месяцев, в фазе продолжения терапии 12-18 мес. Билет №15 Ситуационная задача 1. Больной К. 46 лет страдает хронической алкогольной интоксикацией и наблюдается врачом-наркологом. При выведении из состояния запоя выявлен с жалобами на кашель и кровохарканье. Обследован рентгенологически 4 года назад, в легких были обнаружены единичные обызвествленные очаги. Ранее туберкулезом не болел. П  ри рентгенологическом обследовании в проекции верхних долей обоих легких выявлены полиморфные очаги, местами сливающиеся между собой. Слева в проекции 2 сегмента неоднородная инфильтрация размерами 3х3 см (схема). Объективно: видимые слизистые с цианотичным оттенком, кожные покровы влажные, в легких слева в верхней половине перкуторно укорочение звука, при покашливании единичные влажные хрипы.Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение 1. Предполагаемый диагноз. Инфильтративный туберкулёз. Инфильтративный туберкулёз обоих лёгких, фаза распада и обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье. 2. Дополнительные методы обследования. Общеклиническое обследование; туберкулиновые пробы (диаскинтест); мокрота на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением чувствительности к ПТП), неспецифическую флору, атипичные клетки; фибробронхоскопия ; РГ ГК в правой и левой боковых проекциях; линейная томография лёгких или КТ органов грудной клетки. 3. пневмония, рак осложненный пневмонией 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. I режим : изониазид + рифампицин + этамбутол + пиранзинамид 2 месяца ( не менее 60 суточных доз) – интенсивная фаза; изониазид + рифампицин 4 месяца ( не менее 120 суточных доз) – фаза продолжения. Ситуационная задача 2. Больная В. 28 лет. Выявлена гинекологом при обследовании во второй половине беременности с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку и повышение температуры тела. До взятия на диспансерный учет обследовалась рентгенологически год назад, когда в корне правого легкого определялся обызвествленный лимфатический узел. В детстве наблюдалась как инфицированная. При рентгенографии справа массивное однородное затемнение до 3 ребра, с верхней косой четкой границей. Объективно: бледная, кожные покровы влажные, в легких справа дыхание не прослушивается, здесь же укорочение звука (тупость). СОЭ – 35 мм/час.  Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение 1)Правосторонний туберкулезный костно-диафрагмальный экссудативный плеврит. МБТ +/-по результатам обследования 2)Посев мокроты, пункция экссудата и его посев с определением чувствительности к а/б, R-графия , КТ, проба Манту ,ОАК,ОАМ, БАК(белок,щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, билирубин), ПЦР –мокроты. 3)Диф. диагностика-инфаркт легкого, постинфарктный плеврит, пневмонический плеврит, эмпиема плевры 4)Выбор химиотерапии и лечения решается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера.У беременных используют- Рифампицин+ Изониазид+Пиразинамид+Этамбутол 5)Продолжительность интенсивной фазы 2-3 месяца, в поддерживающей фазе-3-4 месяца |