Фтизивтрия. Пояснение для моих дорогих коллег, приступающих к сдаче экзамена по фтизиатрии
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Билет №16 Ситуационная задача 1. Больной Д. 38 лет выявлен как ВИЧ-инфицированный 8 лет назад, не наблюдался и не принимал антиретровирусную терапию. Употребляет наркотики. Ранее рентгенологически не обследовался, туберкулезом не болел. При выведении из состояния передозировки наркотиками выявлено кровохарканье. При лучевом обследовании (рентгенограмма) в проекции верхней доли правого легкого выявлен участок инфильтрации размером 3х4 см, без четких контуров, неоднородный (схема). О  бъективно6 видимые слизистые цианотичны, на кожных покровах конечностей следы инъекций, в легких справа в верхней половине перкуторно укорочение звука, при покашливании влажные хрипы. Анализ крови: СОЭ – 42 мм/час, лейкоциты – 10х109/л.Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение 1. Предполагаемый диагноз. Основной: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ+ Осложнение: Кровохарканье 2. Дополнительные методы обследования. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ), бронхоскопия, бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз. ПЦР. 3. Определите круг сходных заболеваний. Крупозная и очаговая пневмония, центральный рак лёгкого, эозинофильный инфильтрат. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. IV режим химиотерапии – из-за устойчивости к изониазиду и рифампицину. Не менее 5 препаратов в течение 6 месяцев в интенсивную фазу лечения: Z (пиразинамид) – 25-35 мг/кг в сутки, Е (этамбутол) 25 мг/кг в сутки, Pt (протионамид) -15 мг/кг в сутки, Сар (капреомицин) – 20 мг/кг в сутки в/м, К (канамицин) 16мг/кг в сутки в/м Не менее 3 препаратов минимум 12 месяцев в фазу продолжения: Е (этамбутол) 25 мг/кг в сутки, Pt (протионамид) -15 мг/кг в сутки, Rb (рифабутин) – 5-10 мг/кг 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Не менее 6 месяцев в интенсивную фазу и не менее 12 месяцев в фазу продолжения. С  итуационная задача 2. У ребенка, 6 лет, на приеме у педиатра установлены жалобы на повышенную раздражительность, снижение аппетита, периодически возникающее повышение температуры до 37,50С, сухой кашель, болезненность в коленных суставах. Из анамнеза: вакцинирован в роддоме БЦЖ, рубчик 8 мм. Реакция Манту в 4 года – 7 мм, в 5 лет – 5 мм, в 6 лет – 11 мм. Тубконтакт не установлен. В 3 года перенес ветрянку, отмечает редкие простудные заболевания. Объективно: кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно выявлено приглушение легочного звука в парастернальной области. Коленные суставы увеличены, кожа над ними гиперемирована, отмечается болезненность при их пальпации. Гемограмма: СОЭ – 14 мм/час, Нв – 130 г/л, лейкоциты – 9,8·109/л, с-я нейтрофилы – 45%, лимфоциты – 12%. Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, прозрачная, белок, сахар – не обнаружены, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – 1-2 в п/зр. Диаскинтест – 9 мм, папула.Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Решение 1. Предполагаемый диагноз. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, туморозная форма Диагноз поставлен на основании:- возраста (первичный туберкулёз) - вакцинация БЦЖ -вираж туберкулиновой пробы -рентгенологическая картина -реактивный артрит 2. Дополнительные методы обследования. БХ( АЛТ,АСТ, ЩФ, биллирубин, мочевина, креатинин, СРБ,электролиты) - иммунограмма (выявление иммунодефицита) - анализ крови на ВИЧ - туберкулинодиагностика - исследование мокроты – микроскопия трёхкратно, определение чувствительности к химиопрепаратам, ПЦР к МБТ - биопсия лимфатических узлов - ретгенограмма в боковой проекции - КТ органов грудной клетки (если есть деньги) -КТ коленных суставов - ЭКГ - УЗИ брюшной полости 3. Определите круг сходных заболеваний. Неспецифическая пневмония, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома, саркоидоз Бека, загрудинный зоб. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину. Интенсивная фаза: капреомицин 15-20мг/кг, левофлоксацин 7,5-10 мг/кг, пиразинамид 30-40 мг/кг, циклосерин-у детей начальная доза от 10 мг/кг массы тела в сутки, доза изменяется в зависимости от терапевтического эффекта и уровня препарата в крови. , протионамид 15-20 мг/кг, аминосалициловая кислота 1-5 мкг на мл. Поддерживающая фаза: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Интенсивная: не менее 240 суточных доз до получения двух отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. Поддерживающая: не менее 310 суточных доз (12 месяцев). Билет №17 Ситуационная задача 1. Ребенок 9 лет, учащийся средней школы, направлен в детский кабинет облтубдиспансера после проведенной пробы с туберкулином рекомбинантным (Диаскинтест). Из анамнеза: вакцинирован БЦЖ-М, рубчик 4 мм, ревакцинирован не был. Диаскинтест в 8 лет – 6 мм, в 9 лет – 16 мм. Год назад контакт с больным туберкулезом дядей (является бактериовыделителем, в настоящее время проходит лечение по поводу туберкулеза). Отмечает частые простудные заболевания. Перкуторно выявлено приглушение легочного звука в нижнем отделе грудной клетки справа, там же выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 85 в мин, АД – 120/85 мм рт. ст. По другим органам и системам – без особенностей.  Решение ситуации.1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если проведенный тест на лекарственную устойчивость показал сохранение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам.  5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.Решение 1. Первичный туберкулезный комплекс нижней доли левого легкого в фазе распада , мбт + 2. ОАК, ОАМ, БХ (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, СРБ) 3. С острой неспецифической пневмонией или с затянувшейся пневмонией 4. Лечение:изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев (60 доз). В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -6 месяцев (120 доз) санаторное лечение. 5. 2 и 4-6 месяцев  Ситуационная задача 2. Пациентка 45 лет, не работает, обратилась с жалобами на общую слабость, субфебрильную температуру тела, кашель со скудным количеством мокроты. Туберкулез легких впервые выявлен 1 год назад, лечилась нерегулярно, курс химиотерапии не завершила. Объективно: в верхнем отделе грудной клетки справа определяется укорочение перкуторного звука. На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции – в верхней доле правого легкого определяется кольцевидная тень округлой формы, с тонкой стенкой, слегка размытым наружным контуром, в окружающей легочной ткани определяются единичные очаговые тени на фоне фиброза.Решение 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Определите круг сходных заболеваний. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду. 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. 1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. 2. посев мокроты, фибробронхоскопия, иммунограмма, проба Манту с 2 ТЕ, ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя 3. Круг сходных заболеваний Хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, центральный рак лёгкого с распадом, кисты и кистозная дисплазия лёгких. 4. рифампицин 600 мг в сутки Изониазид 300 мг в сутки Пиразинамид 20-30 мг/кг/сутки Этамбутамол 15-25 мг/кг/сутки 9 месяцев или не менее 6 мес после последнего обнаружения возбудителя в посеве 5. Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 3 месяцев 5–ти основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин, и за этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено 2 месяцами (60 доз)   Задача 1 1. Кавернозно-цирротический односторонний туберкулез верхней доли правого легкого, фаза, МБТ + 2.Посев мокроты, фибробронхоскопия, иммунограмма, проба Манту с 2 ТЕ, ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя, диаскинтест 3.Кавернозно- Цирротический односторонний туберкулез верхней доли правого легкого, фаза, МБТ + 4.: а)Режим постельный, Диета N11 б)Сецифическая противотуберкулезная терапия: группа А - Isoniasidi, Rifampicini, группа Б - Pirasinamidi, Etambutolum. в)Патогенетическая терапия: специфическая иммунотерапия (туберкулин), неспецифическая иммунотерапия (декарис), кортикостероиды (преднизолон), антиоксиданты (vit E), десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C) 5.Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев (60 доз). В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -6 месяцев (120 доз) санаторное лечение. Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения К факторам риска - несформировавшийся рубчик и неадекватный противотуберкулезный иммунитет Задача 2 1. Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе обсеменения, МБТ-. 2. Гиперергическая реакция при туберкулинодиагностике; изменения на рентгенограмме, интоксикационный синдром. 3. Комплекс обследования: бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз, ПЦР, линейная томография. При выделении МБТ - определение чувствительности. 4. У пациентки МБТ не были выявлены, результатов лекарственной устойчивости нет, выбор режима химиотерапии на основании риска МЛУ (нет риска). Соответственно - III режим химиотерапии. Интенсивная фаза химиотерапии 2 месяца (не меньше 60 суточных доз), фаза продолжения - 4 месяца (не меньше 120 суточных доз). 5. Интенсивная фаза: изониазид (5-15мг/кг/сут), рифампицин (10мг/кг/сут), пиразинамид (25-35мг/кг/сут), этамбутол (25 мг/кг/сут). Фаза продолжения: изониазид, рифампицин. Билет № 18  Ситуационная задача 1. Пациент 59 лет, не работает, на приеме у терапевта предъявляет жалобы на кашель с большим количеством гнойной мокроты, одышку, боль в горле, повышение температуры до 38,00С, снижение веса на 6 кг, повышенную утомляемость, снижение аппетита. Из анамнеза: считает себя больным около 6-8 месяцев. Объективно: пониженного питания. При осмотре грудной клетки отмечается западение над- и подключичных ямок. Перкуторно выявлено укорочение легочного звука в верхних отделах легких. При аускультации в нижних отделах дыхание ослаблено, над всеми полями грудной клетки выслушиваются множественные сухие хрипы. Диаскинтест – 8 мм. Люминесцентная микроскопия мокроты – обнаружены КУМ. Решение Предполагаемый диагноз. Хронический диссеменированный туберкулёз, МБТ+ 2. Дополнительные методы обследования. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ Диаскинтест, Тесты освобождения гамма-интерферона, Квантифероновый тест .бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз При выделении МБТ - определение чувствительности обзорная и прицельная рентгенграфия органов грудной клетки боковая и прямая проекции Компьютерная томография. Фибробронхоскопия ПЦР. ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания 3. Определите круг сходных заболеваний. Доброкачственные опухоли, периферический рак,двухсторонняя пневмония, метостазы злокачественных образований, кисты и бронхоэктазы. 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину. По II режиму химиотерапии: канамицин 1г 1 раз в сутки , рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 , ломефлоксацин 0.8 в сут в течение 3-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 6 мес, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 , ломефлоксацин 0.8 в сут 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Интенсивная фаза – 3-4 мес , поддерживающая 6 мес Ситуационная задача 2. Пациентка 32 лет, доставлена машиной СМП в приемный покой больницы в тяжелом состоянии с жалобами на выраженную одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры тела до 400С. Пациентка 8 лет страдает ВИЧ-инфекцией. Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Истощена. В верхнем отделе грудной клетки слева перкуторно - укороченный легочный звук. Аускультативно – слева в верхнем отделе выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Пациентке выполнена обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции – тотальное однородное затемнение верхней доли левого легкого, в нижних отделах левого легкого имеются множественные очаговые тени малой интенсивности, сливающиеся в инфильтраты, распады. Гемограмма: СОЭ – 40 мм/час, эритроциты – 2,9·1012/л, Нв – 90 г/л, лейкоциты – 13,5·109/л, п-я нейтрофилы – 11%, с-я нейтрофилы – 52%, лимфоциты – 5%. Решение ситуации. 1. Предполагаемый диагноз. Казеозная пневмония осложнившая фиброзно-кавернозный туберкулез 2. Дополнительные методы обследования. Диаскинтест; мокрота или смывы с бронхов (фибробронхоскопия) на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением лекарственной устойчивости), неспецифическую флору, атипичные клетки; РГ ГК в прямой и боковых проекциях; линейная томография лёгких; КТ органов грудной клетки 3. Определите круг сходных заболеваний. Доброкачственные опухоли, периферический рак, пневмония, метастазы злокачественных образований, 4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если лекарственная устойчивость не выявлена. I режим химиотерапии (если МБТ (-) режим III) изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г + пиранзинамид 2 г + этамбутол 1.6 г в сутки 2 месяца (фаза интенсивной терапии). изониазид 0.6 г + рифампицин 0.6 г в сутки 4 месяца (фаза продолжения). 5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах. Продолжительность интенсивной фазы лечения 2-4 месяца, продолжительность поддерживающей фазы 4-6 месяцев. Общий срок лечения 6-10 месяцев.  Билет № 19  Ситуационная задача 1. Пациентка 21 года, учащаяся ВУЗа, поступила в стационар с жалобами на повышенную температуру тела до 37,40С, общую слабость, похудание, умеренный кашель с небольшим количеством мокроты. Аускультативно – в верхних отделах легких выслушиваются немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Обзорная рентгенография ОГК в прямой проекции – в верхней доле слева очаговые тени, малой интенсивности, с нечеткими контурами, с тенденцией к слиянию. Проведен курс неспецифической антибактериальной терапии в течение 10 дней. Клинически состояние несколько улучшилось, при контрольной рентгенограмме – данные без динамики.Решение ситуации. |