Шишков В.В. Практикум по психосоматике почему болит и что делать. Практикум по психосоматике санктПетербург 2007 Почему болит и что делать
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
55 тошнота или дискомфорт в животе; ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние; ощущение, что все вокруг стало «нереальным» или что «нереальным» стал сам пациент; страх «сойти с ума» или потерять контроль над своими поступками; страх смерти; ощущение покалывания или онемения; волны жара и холода. Описаны панические атаки, где симптомов было и меньше чем четыре, но интенсивность их была максимальной. Чтобы говорить уже не о панической атаке, а о паническом расстройстве, необходимо, чтобы, во-первых, такие атаки повторялись; во-вторых, пациент должен с тревогой ожидать повторной атаки, беспокоиться по поводу возможных, в его понимании, осложнений; в-третьих, его поведение должно измениться, причем существенно. При всем этом возникновение таких атак никак нельзя связать с соматическими заболеваниями или с действием тех или иных психоактивных веществ; эти атаки, как правило, не являются следствием других психических расстройств. Паническое расстройство (панические атаки, паника) обычно проявляется внезапным частым сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда болями в грудной клетке, головокружением, потемнением в глазах, ощущением, что вот-вот «упадешь в обморок», и т. п. Преобладание именно «сердечных» жалоб, по всей видимости, связано с особыми представлениями о витальной роли сердца в жизни человека. Параллельно этим ощущениям или сразу вслед за их появлением у человека возникает жуткий страх за свою жизнь, страх близкой смерти. Нередко такие эпизоды наблюдаются в одно и то же время, чаще непосредственно перед сном или ночью, или в определенных местах (агорафобия), чаще в метро, другом транспорте или в толпе. При такой специфичности симптоматики не всегда просто выяснить, что первично, а что вторично — паника и сопро- 56 вождающие ее вегетативные расстройства или страх той или иной ситуации, тем более что больные, страдающие паническим расстройством, часто стараются быстро выйти из метро, с людного места, а затем стараются таких мест избегать. Скорее здесь речь идет не о фобии (страхе) метро или толпы, а о постоянном тревожном ожидании (навязчивом страхе) новой панической атаки, которую пациент связал с тем или иным местом или ситуацией. Панику следует отличать от соматического заболевания (ишемической болезни сердца, стенокардии, различных аритмий, бронхиальной астмы и т. п.) и от собственно тревожных расстройств (страхов), когда страх той или иной ситуации является первичным. Паническая атака — эпизодическая паро-ксизмальная тревога, возникающая внезапно без видимых причин. Но паническое расстройство, по-видимому, может быть и вторичным. Человек не ожидает появления страха, но при попадании в непереносимую ситуацию у него возникает паническая атака Такие ситуации, называемые агорафобическими, бывают в аудиториях, в закрытом помещении, при необходимости пользоваться транспортом, особенно метро, при пребывании в толпе, магазине, очереди, на эскалаторе, при удалении от дома, пребывании пациента одного в доме и т. д. В том же лифте, к примеру, паника начинается на фоне клаустрофобии. В некоторых лагерях отдыха практикуется злая шутка — подбрасывание лягушек девчонкам за воротник одежды. То есть ситуации, провоцирующие панические расстройства, могут быть самые разные. И здесь также можно говорить о наличии переходных форм. Болезнь может развиться так: вначале возник внезапный страх на ситуацию, возможно, этому страху сопутствовала паника; пока еще никакого ожидания страха нет; но вот этот эпизод повторился в том же месте, к примеру, в метро. Если такая ситуация повторяется многократно, то, естественно, появится и ожидание страха, что в конечном счете может привести к формированию невроза навязчивости; тогда уже человек, перед каждой поездкой в метро или узнав о предстоящем выступле- 57 нии в аудитории, будет с тревогой ожидать повторения такого приступа. Ситуационность, присущая половине панических атак, может быть не только агорафобической, но и стрессоген-ной. Так, поездка на работу, где сложилась конфликтная ситуация с начальством, к родственникам, по отношению к которым пациент испытывает определенные комплексы, может провоцировать приступ. Эта связь далеко не всегда бывает очевидна для пациента, или даже он неосознанно вытесняет ее в подсознание. Также не сразу удается понять истинную причину приступа, возникающего у физически здорового, любящего свою жену мужчины, на фоне сексуальной близости с которой у него вдруг появляются боли в сердце, «перехватывает» дыхание, возникает страх смерти. Виновато же оказалось не сердце и не мифическая молодая секретарша, а тревожные мысли о, возможно, имеющейся у него сердечной патологии, появившиеся после смерти друга от инфаркта и неловкой интерпретации молодым кардиологом данных ЭКГ в присутствии тревожно-мнительного пациента. Сформировавшаяся у пациента кардиофобия и стала «паникогенным» фактором. Приведем пример панического расстройства. На прием пришла женщина 30 лет с жалобами на чрезмерное сердцебиение, нехватку воздуха, «предобморочное» состояние, возникающее каждый раз, когда она выходит из дома, остается одна или едет в транспорте. Неоднократно, проехав одну-две остановки в мет  ро, ей приходилось быстро выходить на улицу, а остальной путь проделывать пешком, несмотря на его длительность. Вследствие этого она перестала выходить из дома, ушла с работы, но и это помогло ей лишь частично, так как в 5 часов утра она постоянно просыпается в «холодном поту», с сильным сердцебиением, боясь умереть прямо в постели. Неоднократно она вызывала «скорую», но врачи ничего не находили, рекомендовав корвалол (обладающий в большей степени снотворным эффектом). Истерических черт в ее характере было мало, скорее даже пациентка была ярким представителем тревожно-мнительного типа личности. Семейная ситуация у нее была обычной, в супружеских отношениях до момента возникновения этих атак не было особой дисгармонии. Никакой выгоды эта болезнь ей не приносила. Скорее наоборот, именно сама болезнь резко нарушила социальную адаптацию этой молодой женщины.5» Психиатры обычно начинают лечение таких расстройств с назначения психотропных препаратов, что вполне правомерно, но, поскольку данная пациентка уже имела негативный опыт их применения, мы применили сеансы психорегуляции (см. ниже), помимо прочего, включающие в себя императивное внушение и гипноз. На фоне такого лечения (было проведено 5 сеансов), сопровождающихся рациональной и поведенческой психотерапией, все вегетативные симптомы паники (нехватка воздуха, чрезмерно частое сердцебиение, холодный пот, боли в сердце) прекратились, пациентка стала вести нормальный образ жизни, вышла на работу; однако навязчивые мысли о рецидиве паники сохранялись. Думаю, что оптимальным здесь бы было разумное сочетание психотерапии и психотропных препаратов. В трехсотстраничной монографии уже упомянутого академика РАМН А. М. Вейна, на которую мы ссылаемся, также отмечаются отличные результаты комплексной психотерапии панических расстройств. Более чем у 90% пациентов удалось добиться полного устранения панических атак, причем и спустя год после окончания психотерапии 70% больных считали себя полностью здоровыми, а эпизоды паники сохранялись лишь у 7%. Такого выраженного и стойкого эффекта не отмечено ни у одного лекарственного препарата  Истерия Чем же все-таки являются психовегетативные расстройства — болезнью или фоном для ее возникновения? Что такое порог устойчивости к стрессу? Каковы психологические причины психовегетативных расстройств? Что такое невротический конфликт? Может ли причиной болей в сердце у мужчины — директора крупной фирмы — быть... истерия? Что означает длянего расстаться с болезнью? Как его вылечить? Как вы уже поняли, психовегетативные расстройства не в полной мере являются болезнями, они скорее фон для их возникновения. Сами симптомы, присущие заболеванию (собственно функциональные расстройства того или иного органа (органов), той или иной системы (систем) организма) появятся в тот момент, когда порог устойчивости человеческого организма (или соответствующей его системы) по разным причинам будет превышен. Психологические причины превышения этого порога могут практически отсутствовать, «включаясь» уже тогда, когда симптомы болезни уже появились (соматопсихи-ческая составляющая, реакция личности на болезнь), а могут, наоборот, быть доминирующими. В этом случае речь идет об изначально имеющемся невротическом конфликте личности. И если о неврастеническом конфликте было сказано выше, возможно, этому будет посвящена отдельная книга данной серии, то об истерическом конфликте уместно, на наш взгляд, рассказать здесь.  Если вы — мужчина, бизнесмен, занимаете высокий пост, спортсмен высокого класса, не торопитесь переходить к следующей главе, думая, что истерия — удел изнеженных женщин, «истеричек» и маленьких детей. На самом деле все не так просто, если учесть, что эти реакции происходят на подсознательном уровне. Большинство из вас никогда не согласятся с таким диагнозом в отношении себя, предпочтя любые другие объяснения 63 своим симптомам, на худой конец, если от невротической природы заболевания будет «не отвертеться», вы предпочтете неврастению. Специалисты могут поспорить с отнесением истерии к «болезням стресса». Не торопитесь с выводами. Молодой человек с высоким интеллектом и уровнем психического развития, самолюбивый, жалуется на постоянные боли в левой половине грудной клетки, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Причем эти боли постоянные, то есть присутству  ют 24 часа в сутки, их можно терпеть, но они никогда не исчезают, быть может, только на короткое время после приема анальгетиков, и то не в полной мере. На первый взгляд можно заподозрить органическое поражение сердечной мышцы, спазм коронарных артерий, то есть ишемическую болезнь сердца. Однако всестороннее неоднократное обследование не выявило у него никакой серьезной патологии. Может быть, это соматоформное расстройство или психовегетативная дисфункция по типу нейроциркуляторной дис-тонии по кардиальному или смешанному типу? Вполне возможно, если придерживаться последних теорий и вспомнить о наличии в организме любого «слабого места» или наиболее уязвимой системы. Но после неоднократных встреч с этим пациентом удалось выявить у него своеобразный комплекс. Дело в том, что, успешно окончив школу, он поступил в престижный вуз, который закончил с отличием. Так получилось, что время его обучения совпало с тем периодом развития страны, когда у ряда людей появилась возможность заработать огромные деньги в сфере финансового бизнеса. Среди этих людей оказались многие его близкие знакомые, одноклассники, которые, так и не поступив либо бросив институт, проигрывая нашему пациенту в интеллекте и уровне развития, оказались очень обеспеченными людьми. Он, будучи умным человеком, выбрал себе престижную и востребованную профессию, получил в рамках этой специальности и дополнительное образование за границей, но не может (?) открыть свое дело, так как сейчас это сделать намного труднее — большинство идей «легкого» зарабатывания денег уже реализуется. И вот он, чтобы зарабатывать довольно приличные деньги, вынужден фактически работать с раннего утра до поздней ночи на одного из своих одноклассников. Нет, он не работает секретарем, не моет окна, его работа близка его специальности, он — директор крупной торговой компании. Но только директор, а хозяин — его одноклассник, который учился в школе на тройки и так и не поступил в вуз. А наш пациент — человек крайне самолюбивый и гордый. Хроническая психоэмоциональная напряженность? Безусловно, да. Но как вам такой внутренний конфликт:64 «Я умный, хорошо образованный, я, даже в нынешних условиях, обязательно открыл бы свое дело, превзошел бы всех своих необразованных одноклассников и не только их, если бы не... заболевание сердца; медицина ничего не находит, но таков уровень нашей (а возможно, и не только нашей) медицины. А с таким тяжелым заболеванием я уже достиг запредельного уровня, такое не под силу никому, стремиться дальше — означает риск в прямом смысле умереть на работе». В полной ли мере он хочет избавиться от болезни, выгодно ли это ему? Вряд ли, если рассматривать все это на уровне подсознания. Не напоминает ли этот молодой человек кого-то из ваших знакомых? Нет ли такого в вас самих? Громко ответьте «нет», но все-таки затем подумайте на досуге. У такого пациента любая терапия, направленная только на снятие симптомов, будет либо вовсе неэффективной, либо достигнутый в результате такой терапии эффект окажется кратковременным. Здесь необходима комплексная психотерапия, направленная как на избавление от симптомов, так и на реконструкцию у такого пациента системы личностных ценностей, причем последнее должно проводиться предельно деликатно, поскольку простое изложение (в рамках рациональной психотерапии) нашего видения проблемы натолкнется не только на несогласие, но и на выраженный негативизм пациента. В конкретном примере, с учетом настроенности пациента на краткосрочную терапию, ему, помимо сеансов психорегуляции, было рекомендовано постараться временно переключиться на другой вид деятельности, что он и сделал, начав заниматься вначале своей физической подготовкой, а затем и экстремальными видами спорта, где добился большого успеха, многое доказав прежде всего самому себе, избавившись от своеобразного комплекса неполноценности. Нет ничего удивительного, что его боли в сердце практически прекратились. Этот пример еще раз наглядно показывает сложность и неоднозначность как диагностики, так и терапии психосоматических, психовегетативных расстройств с учетом тесного пере- ЗЗак. 1389 65 плетения биологического, психологического, социальногов каждом индивидууме и в каждом конкретном случае. Ниже речь пойдет как раз о методах психотерапевтического воздействия.  Основные методы психотерапии, применяемые при лечении психовегетативных расстройств Что такое психокоррекция? Чем может помочь психотерапевт спортсмену? Почему тренеры в командных видах спорта побаиваются психолога? Может ли психотерапевт и тренер быть союзниками? Почему нельзя разделять методы, психотерапии на поверхностные и глубинные ? Почему без рациональной психотерапии не обойтись ? Что такое поведенческая психотерапия? Что такое психоанализ и гипноанализ? В какой форме проводится лич-ностно-реконструктивная терапия? Зачем нужен принцип «здесь и теперь» в гешталът-терапии? Может ли взрослый быть ребенком с точки зрения трансактного анализа? Бывают ли игры лечебными? Семейная психотерапия — миф или реальность? Не слишком ли в моде НАП? Ар конца ли изучен гипноз? Можно ли придумать универсальный метод психорегуляции? Когда методы психического воздействия применяются не для лечения, а для профилактики тех или иных расстройств, для улучшения тех или иных функций организма, то с формальной точки зрения правильно говорить не о психотерапии, а о психокоррекции. Психокоррекция широко используется в профессиональном спорте, где специалист, на наш взгляд, должен выполнять не функции психолога, подменяя тренера, а то и противопоставляя себя ему, а путем специальных психорегулирующих методик улучшать функциональную выносливость организма спортсмена, используя больше, чем обычно, внутренних резервов человеческого организма, внушать ему уверенность в себе в тех или иных эпизодах поединка, игры, выступления. Все это возможно только с учетом физического состояния спортсмена, оцениваемого объективно с участием врачей функциональной диагностики, а также психологических особенностей каждого игрока. В индивидуальных видах спорта все это развито неплохо. Если в этом контексте привести положительный пример, то это, несомненно, всемирно известный пловец, олимпийский чемпион и многократный рекордсмен мира Владимир Сальников. Имя спортивного психолога сборной СССР по плаванию доктора педагогических наук Геннадия Дмитриевича Горбунова очень хорошо известно среди пловцов и специалистов в области психологии и педагогики спорта. Многие тренеры в командных видах спорта категорически против привлечения к работе психологов, и их сомнения обоснованы, если подходить к проблеме узко, рассматривая преимущественно психолого-педагогический аспект. Взаимоотношения в коллективе, отношение к тренировочному процессу, выбор основного состава на 69  игру — прерогатива главного тренера; другое дело, что специалист (по просьбе тренера) может, изучив особенности каждого члена команды, дать определенные рекомендации по подходу к нему и общению с ним. Психотерапевт же может, как раз с учетом мнения тренера, помочь развить в каждом конкретном игроке недостающие тому качества, внушить ему уверенность в тех или иных игровых эпизодах, повысить его выносливость к нагрузкам, научить спортсмена в большей степени использовать скрытые резервы своего организма, помочь быстрее восстанавливаться в перерывах между таймами (периодами, раундами, схватками). У меня самого есть опыт успешного применения психорегуляции у спортсменов различного уровня в дзюдо, легкой атлетике, горных лыжах, фигурном катании. Мы понимаем психокоррекцию как систему специальных регулирующих воздействий на психику и через психику — на весь организм человека. Психотерапия — это психокоррекция, применяемая с лечебной целью. На практике же, как вы пони-, маете, грань между нормой и патологией весьма условна, тем более что существует множество пограничных состояний, где оценки состояния как норма и патология весьма субъективны. Поэтому и психотерапия выходит за формальные рамки, включая в себя как собственно психотерапию, так и психокоррекцию. Различные направления в психологии дали начало многочисленным методам психотерапии. Разделение всех методов психотерапии на поверхностные и глубинные нам представляется весьма условным, потому что, с одной стороны, даже самые, казалось бы, глубинные аналитические методы могут не выявить истинную психотравмирующую ситуацию, а значит, так и не добьются от пациента желаемого отреагирования; с другой стороны, методы, условно относимые к симптом-центри- 7° рованным (воздействующие на внешние проявления заболевания), могут, устранив тяжкий симптом и тем самым значительно уменьшив невротизацию пациента, добиться того, что пациент сам реконструирует свою нарушенную систему отношений. Ниже мы кратко приведем основные из применяемых в нашем кабинете методы психотерапии. |