Шишков В.В. Практикум по психосоматике почему болит и что делать. Практикум по психосоматике санктПетербург 2007 Почему болит и что делать
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Автор термина «рациональная психотерапия» Пьер Дюбуа считал, что больной-невротик обладает неким заблркдением ума и задачей врача является логическое обоснование этого заблуждения, с тем чтобы пациент осознал это и сам на чисто логическом уровне уяснил для себя иррациональность собственных представлений и рассуждений, приведших его к неврозу. Проблема в том, что большинство невротиков прекрасно понимают, что они не правы, но что-то реально менять в своей жизни не хотят (или уже просто не могут).  Больные же психосоматическими расстройствами часто никак не связывают свои психологические проблемы с болями и дискомфортом в той или иной части тела. Задача специалиста — выявить и показать эту взаимосвязь. Рациональная, разъяснительная психотерапия сочетается практически со всеми методами и методиками, может применяться как индивидуально, так и в группе. 7i Например, работая с больным гипертонической болезнью, врач-психотерапевт должен объяснить больному сущность заболевания, причины его возникновения с учетом психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во «внутреннюю картину болезни»; затем убедить больного в необходимости перемен в своем отношении к болезни, причем не только на рациональном (понятийном), но и на эмоциональном уровне. Дальнейшая психотерапевтическая работа имеет своей целью переориентацию—достижение перемен в установках больного, изменение его системы ценностей, вначале выводящее пациента за пределы болезни, а затем и открывающее ему перспективы вне болезни. Если рациональная психотерапия проводится в группе, то могут использоваться такие эффективные приемы, как анонимное обсркдение и психотерапевтическое зеркало. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Методом, наиболее часто сочетаемым с рациональной психотерапией, является поведенческая психотерапия. Ее еще называют условно-рефлекторной психотерапией или терапией стимула и реакции. Опять же, перед тем как рекомендовать пациенту ту или иную методику поведенческой психотерапии, надо разъяснить ему смысл ее применения, конечную цель, примерный механизм ее действия; этот инструктаж может проводиться в рамках рациональной психотерапии. Одной из методик поведенческой психотерапии является методика систематической десенсибилизации страхов, например, с помощью рисунков или игр, когда пациент, прорисовывая или проигрывая ту или иную фобию, тем самым как бы получает своеобразную прививку от этой фобии; реально стол-" кнувшись с объектом которой в будущем он перестанет испытывать страх. Обучение специальным приемам релаксации, дыхатель-j 72 ной гимнастике именно для снятия патологических симптомов является разновидностью поведенческой психотерапии и с успехом работает при вегетативных нарушениях. Приводимую ниже методику прогрессирующей мышечной релаксации вполне можно рассматривать и в рамках поведенческой психотерапии. ПСИХОАНАЛИЗ Целью психоанализа является предоставление пациенту возможности понять подсознательные корни своих проблем и таким образом высвободить связанные с ними эмоции и чувства. Основные приемы, которые использовал 3. Фрейд для проведения психоанализа, — анализ сновидений пациента и свободные ассоциации. Во время проведения психоанализа спонтанно возникают явления переноса (трансфера) и противопереноса (контртрансфера). Перенос (в качестве психоаналитического термина) — эмоциональное восприятие пациентом аналитика, психотерапевта, других людей с позиций прошлого опыта общения с особо значимым кругом лиц, преимущественно в раннем детском возрасте. Противоперенос (в качестве психоаналитического термина) — эмоциональное восприятие аналитиком, психотерапевтом своих пациентов с позиций прошлого опыта общения с другими людьми Выделяют также гипноанализ — метод ускоренного психоанализа под гипнозом. Основные приемы: вызов свободных ассоциаций и внушение фантазий или сновидений с последующей интерпретацией их психотерапевтом в соответствии с психоаналитическими критериями. 73 ГЛУБИННАЯ (ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ К ней относятся личностно-ориентированные методы, направленные на анализ и устранение бессознательных причин заболевания, связанных с неадекватным формированием эмоционально-инстинктивной деятельности индивидуума, начиная с раннего возраста и заканчивая периодом жизни, непосредственно предшествующим обращению к психотерапевту. За рубежом глубинные методы преимущественно отождествляют с психоанализом или другими, основанными на психоанализе, методами. В СССР (в 1960—1980-е годы) широкое распространение получил метод личностно-реконструктивной патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева, лечебными целями которого являются: ! осознание пациентом причин переживаний, способов no-i ведения и эмоционального реагирования, начиная с дет-; ства, а также условий и особенностей формирования своей системы отношений к себе, к окружающим, к мненикх окружающих о себе; i реконструкция способов переживания, восприятия пациенч том самого себя и своих взаимоотношений с 01фркающими.^ Личностно-реконструктивная психотерапия может прово-1 диться как индивидуально, так и в психотерапевтической группе.; Задачами психотерапевта, использующего индивидуальную! версию данного метода, будут, всестороннее и глубокое изучение; личности пациента; выявление причинно-следственных механиз-» мов, вызвавших и поддерживающих невроз; достижение понимания пациентом связи его заболевания с особенностями его, неправильной системы отношений; помощь больному в разре-; шении психотравмирующей ситуации (по возможности); изме-; нение системы отношений пациента, реконструкция его реак-« ций и форм поведения. 74 Групповая психотерапия — метод, при котором с терапевтической целью используется групповая динамика (процесс структурирования социально-психологического развития группы), то есть отношения и взаимодействия членов группы как с психотерапевтом, так и между собой. Автор этого определения — известный чешский психотерапевт Станислав Кратохвил. Этим групповая психотерапия в корне отличается от применения отдельных психотерапевтических методов в группе больных, когда психотерапевт воздействует одновременно на нескольких или многих пациентов, которые формально не взаимодействуют друг с другом, но могут оказывать друг на друга косвенное положительное воздействие (феномен групповой индукции). Для таких методов психотерапии, делая акцент на одновременном воздействии врача на нескольких пациентов, корректнее будет употреблять термин коллективная психотерапия, с расшифровкой, где будет указан сам метод (к примеру, коллективная гипнотерапия, что будет эквивалентно «гипнотерапия в группе», но никак не «групповая гипнотерапия»). Одним из основных приемов, используемых при проведении [групповой психотерапии, является групповая дискуссия. ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ Метод психотерапии, основанный на гештальт-психологии. Включает в себя такие понятия, как фигура и фон, осознание чувств, сосредоточенность на настоящем (все события рассматриваются так, как будто они происходят в настоящий момент и в данной аудитории, — принцип «здесь и теперь»). Основная цель гештальт-терапии — пробркдение скрытых возможностей человека, поощрение его поведенческих стереотипов, направленных на реализацию собственных потребностей 75 и достижение психологической зрелости. Основатель метода Фредерик С. Перлз родился в Берлине в 1893 году, много лет занимался психоанализом, но в 1940-х годах отрекся от психоанализа и опубликовал ряд научных работ по гештальт-терапии. ТРАНСАКТНЫЙ (СТРУКТУРНЫЙ) АНАЛИЗ Социометрическое направление в психотерапии, которое определяет личность как комплекс межличностных отношений. Основатель метода — американский психиатр Эрик Берн. Первые публикации, посвященные трансактному анализу, относятся к 1960-м годам. По Берну, состояние «Я» любого индивида состоит из трех компонентов: «Я — Родитель» (угрозы, запреты, правила, критика), «Я — Взрослый» (объективная оценка действительности и самого себя), «Я — Ребенок» (эмоциональные реакции и влечения). От соотношения этих компонентов зависит конкретная структура трансакций (единиц общения). Важнейшим видом такой структуры является «игра». Анализ жизненных игр и моделирование новых игровых ситуаций лежат в основе метода ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ (ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ) Один из методов психотерапевтического воздействия на детей и взрослых с использованием различных игр. Цель игровой терапии — улучшение коммуникативного взаимодействия па-76 циентов на фоне игровой динамики, отреагирование на предшествующие психотравмирующие ситуации. По многим параметрам игровая терапия является разновидностью групповой психотерапии. Этот метод широко используется с начала 1920-х годов. Основоположником игровой терапии считается психотерапевт Яков (Джекоб) Леви Морено, разработавший методику игровых инсценировок — драматизации (психодраму). Большой вклад в разработку теории и практики современной игровой терапии детей и подростков внесли Александр Иванович Захаров — в рамках групповой психотерапии, Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер и Викторас Юстицкис — в рамках семейной психотерапии. Психодраму можно выделить и в качестве самостоятельного метода психотерапии, во время которой пациент может освободиться от своих переживаний, отреагировав на них во время «импровизации». Метод аналитической психодрамы с наибольшим успехом применяется на кафедре детской и подростковой психиатрии и психотерапии СПб МАПО под руководством заведующего этой кафедрой всемирно известного семейного психотерапевта и психоаналитика профессора Эдмонда Эйдемиллера СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Что же такое семейная психотерапия? Авторы 656-странич-ной монографии «Психология и психотерапия семьи» Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис честно признаются в «Заключении», что не знают ответа на этот вопрос. Наверное, этого так никто никогда и не узнает. С одной стороны, это комплекс всех уже описанных и неописанных методик, применяемых психотерапевтом сознательно или интуитивно к каждому члену семьи; с другой — изучение группового взаимодействия членов семьи, анализ их вза- 77 имоотношений с целью возможной реконструкции нарушенных, явившихся причиной внутрисемейных конфликтов. Проблема в том, что большинство родителей, приводящих к нам на прием детей и подростков с неврозами или поведенческими нарушениями, как правило, встречают в штыки любые советы врача изменить что-то в них самих, во взрослых (но совсем не «Взрослых» с точки зрения трансактного анализа) членах семьи. Большинство из них обвиняет во всем ребенка, болезни, медицину, страну; кто-то вообще никогда не придет на прием, кто-то давно ушел из семьи и т. д. Получается замкнутый круг. С одной стороны, нарушенные взаимоотношения в семье — основной источник психотравми-рующих ситуаций для ее членов, приводящих к развитию у них того или иного психогенного расстройства; с другой — сами больные неврозом или психосоматическим заболеванием, не говоря уже о пациентах с более тяжелыми нарушениями психики, часто являются причиной семейной дезорганизации. Тем не менее, опять же цитируя авторов вышеупомянутой монографии, перспективы и возможности излечения в той или иной степени есть у каждой семьи. Задача семейной психотерапии — постараться отыскать их. НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ (НЛП) Одно из хронологически последних направлений психотерапии. Основой НЛП является нейролингвистика — наука, изучающая механизмы речевой деятельности. Основоположниками метода считаются Р. Бендлер и Дж. Гриндер. Для разработки метода НЛП авторами использована техника эриксонианского гипноза, предложенного американским психотерапевтом Мил-тоном Эриксоном в 1923 году. 78 Метод основан на активном участии пациента в процессе гипнотизации, активной стимуляции его внимания на собственных ощущениях, спонтанных и внушенных двигательных актах. При этом психотерапевт использует технику присоединения (под-страивания) к моторике и дыханию пациента, а также особый стиль речи, фиксирующий все происходящее с пациентом и по-бркдающий его к новым ощущениям и действиям таким образом, чтобы все эти изменения воспринимались им как собственный выбор. Одна из ведущих методик НЛП — рефрейминг (переформирование), который может рассматриваться и как отдельный метод на базе основных положений НЛП. ГИПНОСУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Исторически именно этот метод является первым из методов психического воздействия. Чем-то подобным занимались колдуны, шаманы, жрецы бога медицины Асклепия — асклепиады. Посредством ритуальных действий они вызывали у некоторых людей чудесные исцеления: хромые начинали бегать, слепые прозревали и т. п. Ретроспективно можно предположить, что речь шла о «чудесном» исцелении от истерических симптомов. Автором учения о так называемом «животном магнетизме» по праву считается Франц-Антон Мессмер, который в XVIII веке предположил, что весь мир заполнен магнетическим флюидом или «эфиром», который, концентрируясь у особенно одаренных, может передаваться страждущим через прямое или опосредованное прикосновение. Термин «гипноз», что в переводе с греческого означает «сон», впервые его ввел в практику английский хирург Джеймс Брейд после того, как был поражен увиденным на сеансе одного из известных «магнетизеров». В1863 году Брейд опубликовал книгу «Нейрогипнология». 79 Расцвет эры гипнологии связан прежде всего с Францией, где активно конкурировали две школы: парижская (сальпетриер-ская), которой руководил Жан-Мартен Шарко, и нансийская с Ипполитом Бернгеймом во главе. Первая проповедовала гипноз, ссылаясь на возможность гипнотизации даже животных, вторая, отрицая гипноз, говорила о внушении. Хотя в обеих школах речь шла об одном и том же состоянии. Представить себе внушение в бодрствующем состоянии просто, как и внушение в состоянии аутогенного транса, гипнотического или наркотического сна Но представить гипноз без внушения можно скорее теоретически, хотя чисто с формальных позиций можно определить, что гипнотерапия — это использование гипноза в качестве самостоятельного лечебного метода с целью достижения седативного и вегетонормализующего эффекта, а тшгносуггестивная терапия — метод лечения внушением после предварительного введения пациента в гипнотическое состояние. Но в литературе под гипнотерапией чаще всего подразумевается гипносуггестивная терапия. Природа гипноза до настоящего времени окончательно не выяснена Существует множество определений этого состояния, часть из них, на наш взгляд, излишне физиологична, как определение И. П. Павлова, что гипноз — частичный сон, состояние, переходное между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных в различной степени участков коры головного мозга сохраняется «сторожевой» пункт, обеспечивающий возможность взаимосвязи между гипнотизирующим и гипнотизируемым, или чересчур психологизированы, как определение 3. Фрейда, что гипноз — это своеобразный перенос в бессознательной сфере на гипнотизера вытесненных пациентом отношений отца к сыну. Приведем два наиболее приемлемых, с нашей точки зрения: 1) гипноз — состояние измененного внимания, которое вызывается искусственно и во время которого наблюдаются определенные феномены; 2) гипноз — искусственно вызываемое и качественно особое состояние ЦНС, характеризующееся динамическим сужением поля сознания в диапазоне сон—бодрствование и формировали- 8о ем раппорта, то есть избирательного эмоционально-вербального контакта между гипнотизируемым и гипнотизирующим Хотя данный метод подробно описан во всех руководствах по психотерапии, все же его обычно относят к поверхностным, симп-том-центрированным (то есть воздействующим в большей степени на проявления заболевания, чем на причину его возникновения и причинно-следственные связи, вызвавшие эти проявления). На наш взгляд, это совсем не так. Во-первых, сам гипноз обладает не только психологическим, но и биологическим действием, способным в ответ на его применение вызвать в организме положительные изменения, то есть как бы поднять порог устойчивости пациента к стрессу, сделать его не только внешне, но и внутренне спокойным, невосприимчивым к целому ряду неблагоприятных психогенных факторов. Во-вторых, гипносуггестивная терапия, проводимая опытным психотерапевтом — обязательно врачом, имеющим глубокие знания в медицине в целом, органично впитывает в себя и сочетается со всеми другими методами психотерапии и не только психотерапии. В частности, мы рке упоминали гипноанализ, еще одним крайне интересным приемом считается гипнокатарсис — эмоционально-стрессовое отреагирование на психотравму, которая предположительно спровоцировала данное заболевание и была воспроизведена под гипнозом в виде галлюцинаций. Наиболее интересным методикам, применение которых возможно в ходе гипнотического или психорегулирующего сеанса, возрастной регрессии и прогрессии, мы посвятили следующий раздел Большой вклад в изучение и развитие гипноза внесли Август Форель, опубликовавший в 1904 году трактат «Гипнотизм, или Внушение и психотерапия», Оскар Фохт, автор «фракционого» гипноза, и Леон Черток. В нашей стране одним из самых известных врачей-психотерапевтов, успешно применявших гипноз, по праву считается профессор Павел Игнатьевич Буль. Одним из первых, кто, применив серьезный научный подход, стал успешно использовать гипноз для лечения не только неврозов, не только психосоматических заболеваний, а вообще с целью нормализовать различные функции организма, нарушенные не 8i только вследствие психотравм, но и вследствие ряда хирургиче-, ских и соматических заболеваний, был Александр Ильич Нахимовский. Его диссертация «Симптоматическая психотерапия недержания мочи и кала у детей», несмотря на свое скромное название, убедительно показала как раз далеко не симптоматическое влияние специальной психотерапии, в основе которой лежала гипносуггестия, для достижения функциональной ком-: пенсации у детей с органическими расстройствами. При этом им были разработаны четкие показания и противопоказания к применению специальной психотерапии у таких больных, а также] критерии прогнозирования ее эффективности. Таким образом^ Александр Ильич Нахимовский задолго до нашумевших телесе-» ансов невероятно расширил рамки применения психотерапии,' причем сделал это с соблюдением всех научных, деонтолошче-ских (касающихся отношений между врачами) и этических норм. Тихий, скромный Человек, он никогда бы не позволил опубликовать о себе даже этот абзац. Врач-психотерапевт, врач-анестезио-, лог, врач-невропатолог, врач-психиатр, врач-педиатр, он век} жизнь посвятил лечению детей, и не только детей. Еще 7 мая; 2003 года он, будучи тяжелобольным уже около года, принимал-пациентов, а 17 мая 2003 года его не стало. Невосполнимая потет ря. Мне выпала честь быть его учеником и соавтором. ВОЗРАСТНАЯ РЕГРЕССИЯ (ПОГРУЖЕНИЕ В ПРОШЛОЕ), ВОЗРАСТНАЯ ПРОГРЕССИЯ (ПЕРЕНОС В БУДУЩЕЕ) Говоря о гипносуггестивной терапии, мы уже вспоминали с* чем-то подобном, выделить же это в отдельный раздел нас по* будила нашумевшая телепередача, в которой метод «погружен 82 ния в прошлое», применяемый одним из зарубежных психотерапевтов, рассматривался как нечто из ряда вон выходящее и сопровождающееся временным перевоплощением пациентов в известных исторических персонажей, в частности в Наполеона или царицу Савскую. Д,о того как высказать наш собственный взгляд на эти применяемые нами довольно часто методы психотерапии и сопутствующие им феномены, было бы уместным поговорить о реинкарнации, то есть о возможности человека путем перевоплощения, после смерти возвращаться в жизнь на Земле. Согласно древнейшим учениям, утвердившимся в великих религиях Востока: буддизме и индуизме, именно такое перевоплощение обусловливает изменение духовного уровня личности в лучшую или худшую сторону. Обсркдая эти противоречивые темы, нельзя не упомянуть польского ученого Анджея Донимирского, занимавшегося вопросами существования «генетической реинкарнации», и американского профессора, доктора медицины Реймонда Муди, проанализировавшего впечатления более чем 150 пациентов, перенесших состояние клинической смерти или находившихся на волоске от смерти. Современная официальная наука считает эти вопросы делом эелигии и парапсихологии, однако позиция огульного отрицания гипотезы, существовавшей тысячелетия и имеющей сотни миллионов приверженцев, ничем не мотивируется. Известны явления человеческой психики, когда в мыслях людей присут-:твуют отрывочные воспоминания о давнем прошлом и местах, где они когда-то жили. Отчасти близок к таким воспоминаниям феномен «уже виденного никогда не виденного», названный психологами и неврологами французским выражением «дежа-вю». Будучи загипнотизированы, такие люди мысленно возвращаются в свою «прошлую жизнь», подчас на много веков назад, и рассказывают о событиях, происходивших с ними в те времена Этим ф4еноменам пытаются давать различные объяснения: одни утверждают, что всему причиной связь между психикой человека и его «астральным телом», другие видят данный феномен как психическую репродукцию пере- |