Шишков В.В. Практикум по психосоматике почему болит и что делать. Практикум по психосоматике санктПетербург 2007 Почему болит и что делать
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
27 дыдущем разделе, разбирая проблему головной боли и гипертонической болезни. Для нейроциркуляторной дистонии по кардиальному или смешанному типу присущи симптомы, характерные для большинства психовегетативных дисфункций, а также головные боли, головокружения, тяжесть в голове, обмороки, боли в сердце, сердцебиения, экстрасистолии, субъективно воспринимаемые пациентом как перебои в работе сердца, неспецифические изменения на ЭКГ, отсутствие признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, подтвержденное как клинически, так и данными инструментальных и лабораторных исследований. У этой группы больных часто выявляется высокий уровень невротизации, причинами которого, опять же, становятся семейные и социальные факторы: доминирующая гиперпротекция или воспитание по типу повышенной моральной ответственности, неблагоприятный психологический климат в семье, дополнительные психические нагрузки, связанные с посещением целого ряда факультативных занятий или учебой в гимназии с повышенными требованиями. Приступы выраженного сердцебиения (более 150—170 ударов в минуту), часто спровоцированные действием эмоциональных факторов, вызывают у детей чувство стеснения в грудной клетке, неприятные ощущения в груди или вверху живота. Отмечаются головокружения, обмороки, тошнота и рвота Боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу различаются по интенсивности (могут быть сильными или слабыми), по продолжительности (кратковременными или длительными), по субъективному их восприятию подростком или ребенком (колющими, режущими, сдавливающими, ноющими). Эти боли не связаны с физическими нагрузками, если, конечно, эмоциональные переживания ребенка не распространяются и на уроки физкультуры. Иногда, особенно в возрасте, предшествующем половому созреванию, и у подростков отмечается дыхательная аритмия (увеличение сердцебиений при вдохе и наоборот, уменьшение их на выдохе), усиливающаяся на фоне эмоцио- 28 нальных нагрузок, а также экстрасистолия (лишние, внеочередные сокращения сердечной мышцы). Иногда эти ощущения протекают бессимптомно (подросток не испытывает никакого дискомфорта), но чаще, особенно у астеноневротиков, тревожно-мнительных, эмоционально-лабильных, сенситивных и даже порой у ригидно-импульсивных, на фоне ощущений, субъективно воспринимаемых как толчок, замирание или «остановка» сердца, возникает сильный страх. В случаях, когда боли в сердце или перебои в его работе обусловлены вегето-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонией, психотерапия показана в первую очередь, применять ее не только возможно, но и нужно. Психотерапия играет огромную роль в лечении психовегетативных дисфункций, причем ввиду преобладания стрессорного компонента в развитии и (или) поддержании этих заболеваний практически все ее виды, а особенно сеансы психорегуляции (см. ниже), эффективность которых именно при этой патологии очень велика. Но даже если эти симптомы имеют под собой реальные изменения со стороны сердца или сосудов, психотерапия также применима, но не как основной метод лечения (здесь все должен решать кардиолог), а как компонент в комплексной терапии заболевания.  Что касается использования психотерапии при ише-мической болезни сердца (ИБС), то прежде всего следует определить, что самостоятельно (без терапевта или кардиолога) психотерапевт не вправе лечить инфаркт; предынфарктное состояние, проявляющееся не только болями, но и специфическими изменениями на ЭКГ; недостаточность кровообращения любого происхождения, тем более в стадии декомпенсации; опасные для жизни пациента аритмии. Хотя результаты успешного применения психотерапии даже в реанимационных ситуациях у нас есть, все же в условиях мегаполиса рисковать жизнью пациента никто не имеет права, по- 29  скольку вероятность потери драгоценного времени в случае неуспеха психотерапии также велика. Оговоримся, что речь идет об изолированном применении психотерапевтических техник, а не об использовании психотерапии в качестве одного из компонентов лечебного процесса — это просто необходимо. А вот использование психотерапии, влияющей не только на сам симптом — боли в сердце, но и на причину, их вызвавшую, — спазмы коронарных сосудов, на начальных стадиях развития ИБС даже без медикаментов, но под контролем ЭКГ и кардиолога вполне возможно. Тем более использование различных, включая личностно-ориентированные, психотерапевтических техник для профилактики этого заболевания, особенно с учетом данных психодиагностических и клинических исследований о своеобразных личностных особенностях людей, склонных к тем или иным заболеваниям, Так, люди, которые в основном заинтересованы в самой работе, в достижении какой-то цели, чаще страдают гипертонической болезнью, а вот люди, которые в первую очередь обеспокоены отношением к ним окружающих их людей, вследствие чего они тоже стремятся к достижению целей, возможно, и достигая многого, чаще страдают ИБС. Коррекция нарушенной системы отношений (в случае ИБС — отношения личности к мнению окружающих о себе) должна быть предметом работы клинического психолога или психотерапевта.  Гипервентиляционный синдром, дыхательный невроз, дыхательные тики, вздохи Как еще называют гипервентиляционный синдром? Что делать, если ребенок постоянно вздыхает? Может ли воздух не доходить до легких? Почему частое дыхание может вызвать обморок? Нужен ли при этом заболевании пульмонолог или кардиолог? При чем здесь сахарный диабет? Кого проще избавить от симптомов? Что мешает обойтись без лекарств? Синдром гипервентиляции встречается как проявление веге-то-сосудистой дистонии или же неврозов, ключевой его симптом — внезапно повышающаяся частота дыхания. Часто он описывается такими терминами, как «состояние тревоги с гипервентиляцией», «нервный дыхательный синдром» или «гипервентиляционный криз». И если у детей в рамках этого синдрома чаще отмечаются вздохи, то рке у подростков, а тем более у взрослых этот синдром проявляется усиленным дыханием, нарастающей тревогой, ощущением нехватки воздуха с невозможностью вдохнуть или выдохнуть воздух полной грудью. Несмотря на усиленное дыхание, больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Возможно появление чувства кома в горле, «мурашек» на коже, похолодания рук и ног, нестойкости походки. Может возникать страх потери сознания или даже смерти. Все эти проявления резко обостряются в ситуациях эмоционального напряжения (экзамен, долгожданная встреча, публичное выступление, транспорт, особенно метро, высота). При сильной выраженности этого синдрома дыхательные нарушения сопровождаются сердцебиением, чувством сжатия или боли в груди, что может имитировать сердечный приступ. Кожные покровы бледные, или же, наоборот, отмечается их покраснение. Кроме того, возможно появление головной боли. Нередко обнаруживается усиление работы желудочно-кишечного тракта со вздутием живота и отрыжкой, позывы на мочеиспускание и жидкий стул Часто возникают мышечные подергивания и спазмы. Еще одно важное проявление синдрома, который можно рассматривать как его осложнения, — обмороки. Их возникновение связано с тем, что при повышенной частоте дыхания резко уменьшается содержание углекислоты в крови, вследствие чего гемоглобин «не отдает» тканям кислород, 2 Зак П89 ** то есть затрудняется его отщепление и переход в ткани органов. Таким образом, уменьшается снабжение кислородом головного мозга, что и является причиной потери сознания при обмороке. Пациенты с симптомами гипервентиляции, как правило, приходят на прием к кардиологу или пульмонологу, требуя «проверить сердце и легкие». Однако сердечные или легочные заболевания практически не могут вызвать описанную выше симптоматику. Теоретически, развернутые приступы гипервентиляции — чрезмерно частое дыхание (но не вздохи и чувство нехватки воздуха) — могут отмечаться в случаях тяжелого диабета (на грани прекома-тозного состояния), когда организм человека повышенной частотой дыхания как бы пытается компенсировать наличие выраженного кетоацидоза в крови. Поскольку для неспециалиста отличить различные виды частого дыхания один от другого непросто, а осложнения сахарного диабета, выявленного порой впервые, крайне опасны, проведение несложных анализов крови (сахар, кислотно-щелочное равновесие) и мочи (сахар, кетоновые тела) правомерно. Но все это редкость, а вынужденно возникшее (вследствие несовершенства классификаций и неоднозначности терминов) теоретизирование может привести нас к тому, что шумное дыхание Куссмауля, свойственное пациентам в диабетической коме, фрагментами напоминает периодическое дыхание Чейн-Стокса, свидетельствующее о близости летального исхода (интересующиеся историей вспомнят сводки о состоянии здоровья вождя народов в 1953 году). Дети и подростки со вздохами легко поддаются разубеждению в своей «тяжелой» болезни, а в сочетании с сеансами психорегуляции — и полному избавлению от симптомов. В свою очередь, не у всех взрослых пациентов с гипервентиляционным синдромом возможно проведение сеансов психорегуляции (гипноза), так как сам симптом (ощущение нехватки воздуха, гипервентиляция) часто мешает самому пациенту сконцентрировать внимание, препятствуя вхождению в глубокое состояние. Психиатры назначают при данном синдроме транквилизаторы и антидепрессанты с транквилизирующим эффектом. Это допустимо, но, на наш взгляд, только на первом этапе лечения. Затем, на фоне психотерапии, медикаменты постепенно отменяют.  Боли и дискомфорт В ЖИВОТЕ; ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ; ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ; ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ; ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛУДКА И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Почему вначале нужен хирург? Есть ли у желудочно-кишечных расстройств свой психологический портрет? Может ли неправильное воспитание вызвать запоры? Во всем ли виноват хеликобактер? Каких пациентов с желудочно-кишечными проблемами традиционно направляют к психотерапевту ? Может ли психорегуляция помочь остальным? Являются ли органические изменения поводом для отказа в психотерапии ? Императивное внушение, гипноз способны снять боль в животе у значительного числа пациентов, причем независимо от причины ее возникновения. Но в этом-то и кроется огромная опасность! Если боль явилась следствием невроза или психосоматического расстройства, какого-то спазма — тогда психотерапия сыграет положительную роль, заменив собой таблетку анальгетика и спазмолитика; если же боль была следствием хирургического заболевания (к примеру, острого аппендицита), тогда, сняв боль (а это вполне реально), мы только затрудним хирургам диагностику заболевания и потеряем драгоценное время, необходимое для скорейшей операции. Поэтому при возникновении таких симптомов следует незамедлительно обратиться к хирургу. Если он подтвердит наличие острого хирургического заболевания, то в этом случае госпитализация, а возможно, и операция жизненно необходимы; любые методы самолечения, особенно тепловые процедуры — крайне опасны, до консультации хирурга показан режим «холод, голод, покой», прием любых медикаментов, особенно анальгетиков, существенно затруднит хирургу диагностику заболевания. Если же хирург исключил наличие острого хирургического заболевания, то счет уже не идет на часы, поэтому желательно пройти обследование у опытного гастроэнтеролога (включающее осмотр, УЗИ, лабораторные, включая бактериологические, исследования крови и кала, возможно, и ФГДС-обследование и т. п.). Участие нервно-психических факторов в развитии и поддержании хронических желудочно-кишечных расстройств практически никем не оспаривается. Как правило, личность таких боль- 37 ных заключает в себе признаки тревожно-мнительного, лабильного, астеноневротического и сенситивного типов, они ранимы, обидчивы, неуверенны в себе, их самооценка занижена; тревожность взрослых пациентов с язвенной болезнью еще выше, к тому же они еще и замкнуты в себе (интровертированы). По данным обследования детей, страдающих хроническими нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта, у них в два раза чаще выявлялись неблагоприятные ситуации в семье, такие дети чаще воспитывались в режиме повышенной моральной ответственности. Психосоматическую природу гастродуоденальной патологии не способны поколебать и модные в последнее время теории, доказывающие преимущественную роль инфекции (хеликобак-тера) в развитии этих болезней. На самом деле у многих пациентов с высокими цифрами хеликобактера в действительности не обнаруживается никаких клинических проявлений не только язвы, но и банального гастрита (гастродуоденита), в то время как при незначительных цифрах того же хеликобактера клиника болезни может быть выраженной. Не говоря о предрассудках родителей, страхе подростков перед психиатром и далее перед психотерапевтом, заметим, что и большинство педиатров считают психотерапию применимой главным образом к поведенческим нарушениям, проблемам общения, а также к тем состояниям, в развитии которых роль психотравмы очевидна Считая так, гастроэнтеролог, имеющий, как правило, весьма смутное представление о возможностях психотерапии, направляет к психотерапевту пациентов с психогенными рвотами, девочек-подростков, сознательно отказывающихся от еды с целью похудания (нервной анорексией); подростков, жалующихся на боли в животе или (и) с обстипа-ционными и констипационными расстройствами (запорами и поносами); в случаях, когда, во-первых, многократные клини-ко-лабораторные и инструментальные исследования не выявили никаких изменений, а во-вторых, поведение таких детей или подростков носит ярко выраженный демонстративный оттенок; 38 а также пациентов с сопутствующими невротическими расстройствами или поведенческими нарушениями. Все вышеперечисленные состояния нуждаются в помощи психотерапевта Психокоррекционная работа, направленная на изменение отношения личности пациента к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе, к своему заболеванию, может быть осуществлена в рамках психологического консультирования пациента клиническим психологом, в рамках рациональной, семейной и групповой личностно-реконструктивной психотерапии; но, рассуждая подобным образом, врачи косвенно отказывают в психотерапевтической помощи большой группе пациентов, которым психотерапия может помочь еще в большей степени, чем первым. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит, дискинезия желчевыводя-щих путей, а также функциональное расстройство желудка и синдром раздраженного кишечника Эти заболевания в полной мере относятся к разряду психосоматических расстройств — заболеваний, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма. Наличие органических изменений не является противопоказанием к применению психотерапии, они должны удовлетворять только одному требованию — не должно быть 100% препятствия для функциональной компенсации. Исходя из этого постулата, психотерапия гастроэнтерологических расстройств не должна проводиться при малейшем подозрении на наличие у больного острого заболевания органов брюшной полости, то есть при состояниях, требующих экстренного хирургического вмешательства, гемотрансфузии (переливания крови) или антибактериальной терапии (антибиотиков). В любом случае психотерапевт не может заниматься такими пациентами без параллельного наблюдения, а при необходимости и лечения гастроэнтеролога (хирурга), и наоборот. И здесь мы согласны с Д. Н. Исаевым (2000) в том, что педиатр 39 (хирург, гастроэнтеролог) не может принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психологическую коррекцию, но он должен владеть основами клинической психологии и иметь правильное представление о психотерапии, чтобы вступать в продуктивное сотрудничество с психотерапевтом и психологом.  Учащенные мочеиспускания, поллакиурия, психогенное повышение частоты мочеиспусканий; боли при мочеиспускании (цистальгия) Что такое невротическая поллакиурия? Может ли данная проблема появляться только в определенных местах? С чего нужно начинать обследование? Может ли школа стать причиной данного расстройства? Может ли туалет быть страшнее двойки? Что такое туалетный комплекс? Каковы плюсы и минусы домашнего обучения? Как вернуться к нормальной учебе? Насколько трудно вылечить невротическую поллакиурию ? Всегда ли ребенок хочет выздоравливать? Каковы причины цис-тальгии? Применима ли здесь психотерапия? Еще более странной проблемой, чем энурез или дневное недержание мочи, с точки зрения родителей, может показаться невротическая поллакиурия, когда ребенок, как правило, испытывает потребность ходить в туалет значительное количество раз с многократным превышением нормы, иногда до 50—60 раз в день, причем мочится незначительными количествами мочи. У многих детей поллакиурия связана с какими-то предстоящими событиями. К примеру, одна девочка бегала в туалет по четыре раза перед тем, как сесть в автобус, и вследствие этого она вообще отказалась от поездок в автобусе. Потом то же самое явление развилось при посещении танцевального кружка, и она отказалась продолжать занятия. В то же время дома и в школе все было в порядке. При детальном расспросе утверждала, что учащенных, сильных позывов к мочеиспусканию никогда не испытывала Из этого можно сделать вывод, что возникающая при определенных ситуациях потребность часто посещать туалет у этой девочки никак не была связана с раздражением рецепторов мочевого пузыря. Другие дети в аналогичных ситуациях, наоборот, испытывают сильные позывы к мочеиспусканию, причем нередко именно тогда, когда посещение туалета связано с возможными попаданиями в неловкую ситуацию, например, во время урока в школе. И еще одна группа детей с невротической поллакиурией не связывает учащение позывов к мочеиспусканию с какими-либо событиями. Что делать, если у ребенка отмечается поллакиурия? Педиатр должен решить, в какой степени в каждом конкретном случае необходимо нефрологическое или урологическое обследование. Именно с обследования стоит начать в случае, если |