Шишков В.В. Практикум по психосоматике почему болит и что делать. Практикум по психосоматике санктПетербург 2007 Почему болит и что делать
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
12 лить болезни на психосоматические и соматопсихические представляются достаточно условными. То есть, выражаясь проще, не только психоэмоциональный стресс приводит к возникновению патологии, но и само наличие того или иного расстройства вызывает у пациента тот же психоэмоциональный стресс. Представьте себе на несколько секунд, что у вас где-то без видимой причины появилась боль. Не уверен, что многие способны мгновенно выкинуть этот факт из головы, большинство, наоборот, «зациклятся» на этом, начав испытывать страх за свое здоровье. (Для особо внушаемых субъектов сию секунду стираем предыдущие строки.) Но смысл психосоматики, на наш взгляд, не в том, что первично, а что вторично, а в том, что в случае психосоматической патологии, прежде всего, имеет место выраженное несоответствие между данными объективного обследования больного и предъявляемыми им жалобами. Многочисленные обследования находят какие-то изменения со стороны внутренних органов и систем организма, но они, как правило, незначительны, тогда как жалобы пациента часто носят выраженный характер. Предложим еще одну концепцию: психосоматические болезни — это заболевания, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма В настоящее время ведущим является мнение, что любое психосоматическое заболевание возникает при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов. Так, известный советский и российский врач-психотерапевт, профессор Борис Дмитриевич Карвасарский уже в 1985 году, говоря о тенденции к интеграции психотерапии в соматической медицине, отмечает, что с помощью психотерапии можно воздействовать не только на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, но и на нейровегетативные и нейро-соматические функционально-динамические расстройства тех или иных систем организма. Также подчеркивается, что при 13 включении психотерапии в систему комплексного лечения больных необходимо правильно сочетать методы, ориентированные как на восстановление личностной гармонии, так и на устранение симптома (личностно-ориентированные и симптом-цент-рированные методы), хотя такое деление нам представляется достаточно условным. Выбор конкретных психотерапевтических техник необходимо, по мнению Б. Д. Карвасарского, определять с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на разных этапах лечения. Можно сколько угодно объяснять гипертонику или астматику все причины его заболевания, он, как правило, уже осведомлен о них благодаря кардиологу или аллергологу, можно пытаться убедить пациента изменить образ жизни, соблюдать режим, диету — все это необходимо, но все же главная задача комплексного лечения психосоматических заболеваний — нормализовать нарушенную функцию, к примеру, нормализовать артериальное давление при гипертонии или снизить частоту и силу приступов у больного бронхиальной астмой. А в этом незаменима как раз психотерапия, оказывающая влияние не только на личность пациента в целом, делающая его спокойным и уверенным в себе, но и действующая конкретно на симптом, на функцию того или иного органа Среди психотерапевтических техник, оказывающих влияние в первую очередь на функцию того или иного органа, одно из первых мест принадлежит методам психической саморегуляции. Никто не подвергает сомнению способность психотерапии воздействовать на сосудистый тонус: стоит человеку внушить, что ему холодно, как кожа его побледнеет, сосуды спазмируются; если внушить сильное тепло, представив, например, баню или пляж, то, наоборот, кожа покраснеет, сосуды расширятся; причем такую реакцию пациента мы сможем увидеть, даже если пациент не входит в глубокое гипнотическое состояние. Автор книги «Аутогенная тренировка» А. С. Ромен вообще утверждает, что каждый человек, занимаясь AT, способен само- Ч стоятельно изменять свой сосудистый тонус, понижая или повышая при этом АД.  Итальянский психолог, философ, теолог, социолог Антонио Менегетти (2004) считает, что первые признаки болезни субъекта проявляются либо в характере, либо в со-матизации (в органах) уже в возрасте до ше-сти-семи лет. Он полагает, что нельзя вылечить практически никакую© болезнь, не понимая ее этиологии (причины возникновения) и не учитывая психологического фактора. Он же справедливо говорит, что там, где проблема относится к компетенции медицины, психолог (именно психолог, а не врач-психотерапевт) должен остановиться, предоставив пациента врачу. Президент межрегиональной ассоциации интегративной медицины терапевт профессор ВМА им. Кирова Сергей Александрович Пар-церняк (2002), рассуждая о «психовегетативных дисфункциях», считает, что современная психотерапия не может и не должна стоять вне клиники внутренних болезней. Психотерапевт должен быть прежде всего не психологом, а грамотным клиницистом, потому что без умения правильно поставить диагноз нельзя четко и правильно определить показания и противопоказания к психотерапии, предвидеть возможные осложнения и выбрать метод психотерапии, наиболее полно соответствующий комплексному лечению данного конкретного заболевания. Сейчас довольно модно говорить о соматоформных расстройствах или соматоформных вегетативных дисфункциях. Такой диагноз существует, но он подразумевает не только отсутствие у пациента грубой органической патологии, что абсолютно правомерно, но и постоянные требования к врачам со стороны пациентов проводить все новые и новые обследования, их неве- 15 рие в отрицательные результаты этих обследований и консультаций. Но здесь не все так просто, здесь важен тип личности самого пациента, его отношение к болезни. Кто-то будет храбриться до тех пор, пока не потеряет сознание или умрет, хотя своевременное обращение к врачу спасло бы ему жизнь; кто-то будет лечить малейший дискомфорт в своем организме, доведя до нервного срыва всех своих родственников и врачей. Психовегетативные дисфункции, или расстройства, упрощенно молено определить как нарушение нормального функционирования одной или нескольких регулирующих систем организма, таких как центральная нервная система, вегетативная нервная система, гормональная система, иммунная система и другие), и систем, воспринимающих это влияние (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и других), а также нарушение их взаимодействия, возникающее вследствие воздействия стресса. Генетическими исследованиями доказана наследственная предрасположенность к психовегетативным дисфункциям, которые характеризуются следующими общими симптомами: снижение настроения; ощущение беспричинной тревоги; # быстрая утомляемость, нарушение внимания, памяти; чув ство разбитости по утрам; эмоциональная лабильность, вспыльчивость, раздражительность, обидчивость, повышенная конфликтность; нарушения сна и т. п.; и собственно вегетативными нарушениями: • учащение пульса; «скачки» артериального давления; «мраморность» и похолодание кожи рук и ног; повышенная потливость; ♦ неприятные ощущения в области сердца, включая субъек тивно воспринимаемые пациентом аритмии; приливы крови к лицу и шее; головные боли; ♦ функциональные желудочно-кишечные и мочеполовые нарушения. 16  ^ХЭти проблемы присущи, в той или иной степени, всем вегетативным дисфункциям. По-видимому, у каждого человека, если он даже «сделан из железа», есть свое слабое место (или места), поэтому конкретная клиническая симптоматика, а соответственно, и форма заболевания, будет проявляться в зависимости от того, функционирование какой из воспринимающих систем организма нарушено. Так, если «слабая» система — сердечно-сосудистая, то возможны проявления по типу нейроциркуляторной дистонии, начальных форм ишеми-ческой болезни сердца, начальных форм артериальной гипер-тензии; если дыхательная, то по типу «привычного» кашля или частых вздохов; если пищеварительная, то по типу дискинезии желчевыводящих путей, функционального расстройства желудка, хронического гастродуоденита, синдрома раздраженной кишки и т. п.; если мочеполовая, то дизурическими явлениями, такими как резкие позывы к мочеиспусканию или желание посещать туалет по 30 раз в день, и сексуальными дисфункциями. Следует отметить, что психовегетативные дисфункции в полной мере не являются болезнями, а служат скорее фоном для их образования. Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.  Головные боли, головокружения; вегето-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония, чрезмерная потливость; начальные стадии гипертонической болезни или артериальной гипертензии Что такое психовегетативные дисфункции илирас-стройства? Что такое гипертонический, гипотонический, кардиальный, смешанный типы нейроциркулятор-ной дистонии? Какие дополнительные обследования необходимы? Почему психорегуляция — метод выбора при нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии? Почему важна регулярность терапии при гипертонической болезни? Как сочетать лекарственные и безлекарственные методы влечении гипертонической болезни ? Что такое ПАТ? Почему гипертоники-мужчины считают себя здоровыми? Можно ли помочь, если пациент не хочет лечиться? Можно ли вылечиться, не бросая свой бизнес? Что такое интегративный подход к лечению гипертонии? Одним из самых распространенных заболеваний является неироциркуляторная дистония. Возможно, отчасти это будет терминологической ошибкой, но позволим предположить, что подавляющее большинство обывателей, особенно женщины, хорошо знакомы с этим заболеванием, но под названием «веге-то-сосудистая дистония» (ВСД)- Такой же термин употребляет и большинство практических врачей. Существует гипотеза, что это расстройство, как и многие другие, относимые к психосоматическим, проявляются в рамках так называемых психовегетативных дисфункций. Нейроциркуляторной дистонии присущи симптомы, характерные для большинства психовегетативных дисфункций, а также ряд специфических симптомов, проявляющихся в зависимости от еще более узкой специфики заболевания. Различают три типа нейроциркуляторной дистонии: гипертонический, характеризующийся головными болями, тяжестью в голове, нередко (но не всегда) повышением или пограничными цифрами артериального давления; гипотонический, характеризующийся повышенной утомляемостью, головокрркением, обмороками, нередко (но не всегда) пониженными цифрами артериального давления; кардиальный, характеризующийся болями в сердце, сердцебиениями, экстрасистолами, субъективно воспринимаемыми пациентом как перебои в работе сердца, неспецифическими изменениями на ЭКГ, отсутствием признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, подтвержденное как клинически, так и данными инструментальных и лабораторных исследований. 21 Существуют и смешанные формы нейроциркуляторной дис-тонии. Для уточнения диагноза, а также более верного подбора медикаментозных и безлекарственных методов лечения пациентам с такими жалобами рекомендуется пройти амбулаторное обследование у терапевта (кардиолога), проконсультироваться у ортопеда, сделать УЗДГ (ультразвуковая допплерография), направленную на выявление патологии сосудов, УЗИ головного мозга, способное косвенно выявить наличие повышенного внутричерепного давления. Лечение разнообразное, оно варьируется от использования сосудистых препаратов до мануальной терапии, причем у каждого вида лечения есть свои достоинства и недостатки, что обязан разъяснить вам специалист, практикующий тот или иной метод. Но все же, если речь идет о нейроциркулятороной дис-тонии, а проведенное обследование не выявило никакой грубой органической патологии, то психотерапия, а в особенности те ее методы, которые направлены именно на функцию, на сосудистый тонус, на достижение физической и психической релаксации, при этой патологии очень эффективны, и главное, в отличие от других методов, не имеют побочных эффектов. И речь здесь даже не в преобладающей роли стрессорного компонента в развитии и (или) поддержании этих заболеваний, а в способности сеансов психорегуляции воздействовать на сосудистый тонус, стойко нормализуя его.  Что касается гипертонической болезни или артериальной гипертензии, то здесь прежде всего важна регулярность терапии, недопустимо принимать лекарства от случая к случаю. Нервных и физических перегрузок на работе, дома, на улице полностью избежать вряд ли возможно, но подъем давления, обусловленный одним из этих факторов, на 22 60 мм ртутного столба с начальных цифр 130/80 до 190/100 — это одно, тот же подъем с цифр 180/100 соответственно до 240/ 110 может привести к нарушению мозгового кровообращения, а то и вообще оказаться роковым. Психотерапия может не только поднять порог устойчивости пациента к стрессу, но и, сняв сосудистые спазмы, в какой-то степени снизить артериальное давление. Быстро и навсегда — это из области чудес, хотя они иногда встречаются. Но всегда надо помнить о других 99% пациентах, которым проведение только психотерапии в случаях тяжелой гипертонии может принести вред только тем, что она просто не успеет подействовать к моменту, когда цифры АД на фоне нагрузки перейдут индивидуальный порог прочности сосудов. Первичное назначение медикаментов и регулярный их прием с параллельным подключением психотерапии, в процессе которой под контролем состояния возможно снижение дозировок гипотензивных препаратов, а в некоторых случаях и их отмена, — такой подход будет наиболее безопасным и эффективным для пациента. Другое дело — пограничная артериальная гипертензия (ПАГ), когда базовые цифры давления у взрослого человека составляют 150/90, — здесь можно и начать с методов психотерапии, направленных на функцию, лекарства же оставить в резерве. Гипертоническая болезнь — психосоматическое заболевание, поэтому подход к его лечению (да и к профилактике) должен быть комплексным. К сожалению, у большинства гипертоников-мужчин преобладает психологический защитный механизм: они отрицают свою болезнь, тем более что субъективно себя хорошо чувствуют. Поэтому убедить их в необходимости регулярного приема медикаментов и в посещении сеансов комплексной психотерапии, в том числе направленной как раз на нормализацию тонуса сосудов, рекомендовать изменить образ жизни, отдыхать, выбросив все из головы, — невероятно трудно. Вот здесь как раз и нужна интеграция усилий многих специалистов. Грамотный клинический психолог должен изме- 23 н  ить отношение таких пациентов к своей болезни, объяснив им, что, «сгорев» на работе, они так и не достигнут поставленной цели. В унисон с психологом должен работать и терапевт, убеждая пациента в необходимости регулярного приема медикаментов. Врач-психотерапевт, проводя специальные сеансы, должен грамотно сочетать формулировки, направленные на изменение сосудистого тонуса, снижение артериального давления (это вполне реально), и личностно-ориентированные формулы, призванные, не снимая поставленных пациентом задач, обеспечить движение к ним чуть более медленное, но исключающее риск для его здоровья. Никакого противопоставления терапевтического, психотерапевтического, психологического подходов к вопросам профилактики и лечения гипертонии быть не должно. Специалисты должны взаимодействовать между собой для блага пациента. БОЛИ, ЧАСТОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ И ПЕРЕБОИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА; НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ ПО КАРДИАЛЬНОМУ ТИПУ; НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС) ИЛИ СТЕНОКАРДИИ Что может скрываться за сердечными симптомами? Почему нельзя обойтись без визита к кардиологу? Что такое нейроциркуляторная дистопия по кардиальному (смешанному) типу? С чем связаны чрезмерно частые сердцебиения и «перебои» в работе сердца? Какие психологические факторы могут стать причиной «сердечных» проблем? Что первично — экстрасистолы или страх? Когда психотерапия основной, а когда вспомогательный метод при лечении НЦД? Что психотерапевт самостоятельно лечить не вправе ? Что такое комплексная психотерапия в лечении ИБС? Как болезнь выбирает пациента? Практически каждому взрослому человеку известно, что одни и те же симптомы (собственно ощущения, которые испытывает пациент) могут быть признаками совершенно разных заболеваний, причем как сравнительно безобидных, никак не угрожающих жизни, так и действительно опасных. Яркими примерами вышесказанного могут быть так называемые «сердечные» жалобы: боли в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха и т. п. Хотя чаще, особенно у подростков, такие жалобы не являются признаком опасного заболевания (инфаркта, опасных для жизни аритмий, сердечной или дыхательной недостаточности), необходимо в обязательном порядке проконсультироваться у кардиолога. Кардиолог осмотрит пациента, обращая внимание на наличие или отсутствие внешних признаков дыхательной и (или) сердечной недостаточности, измерит артериальное давление, пульс, проведет ЭКГ-обследование, а при необходимости — и другие исследования, включая лабораторные. В случае диагностики угрожаемых для жизни состояний необходима госпитализация, в некоторых случаях экстренная. Но все же, как правило, причиной этих жалоб будет все та же нейроциркуляторная (вегето-сосудистая) дистония. Но если при головных болях (см. соответствующий раздел) тип нейро-циркуляторной дистонии будет гипертоническим (гипотоническим), то в случае кардиальных (сердечных) жалоб диагностируется кардиальный или смешанный тип НЦД (ВСД). Все эти и многие другие расстройства, возможно, проявляются в рамках так называемых психовегетативных дисфункций, об общих симптомах которых мы подробно рассказали в пре- |