Шишков В.В. Практикум по психосоматике почему болит и что делать. Практикум по психосоматике санктПетербург 2007 Почему болит и что делать
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
43 отсутствует четкая взаимосвязь учащенных мочеиспускании с какими-то событиями. Возникновение позывов при невротической поллакиурии, так же как и непроизвольное мочеиспускание при невротическом энурезе, мало связано с наполнением мочевого пузыря. Здесь действуют не физиологические, а преимущественно психологические, патопсихологические факторы. Императивные позывы могут возникать даже при пустом мочевом пузыре. Эти позывы могут быть эквивалентом внутриличностных расстройств, никак не связанных с внешними событиями. В то же время поллакиурия может быть симптомом невроза навязчивости, социофобии. Многие взрослые люди заранее изучают, где находятся туалеты по пути их следования, и обязательно посещают их вне связи с позывами к мочеиспусканию. Здесь действует страх перед императивными позывами и непроизвольным опорожнением мочевого пузыря в общественном месте. В рамках школьного невроза также бывает поллакиурия. Ребенок утром перед школой должен сходить 10 раз в туалет, пока не сходит — не пойдет в школу: он опаздывает на занятия, но ничего с собой поделать не может. Это нечто близкое к привычной рвоте школьников дома или на пути в школу. Если ребенок когда-то перенес воспалительное заболевание мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), сопровождавшееся непроизвольным мочеиспусканием в дневные часы только на период заболевания, то в дальнейшем (при отсутствии нефрологических расстройств) психотравма или ряд психотравм могут оживить в коре головного мозга старые условно-рефлекторные связи и привести к появлению дневного недержания мочи и (или) поллакиурии. У взрослых поллакиурия часто является симптомом других расстройств, но тем не менее поддерживается невротическим компонентом Например, у многих женщин отмечается послеродовая поллакиурия, иногда в сочетании с дневным недержанием мочи; у мужчин учащение позывов к мочеиспусканию часто обусловлено простатитом. Таким образом, всегда надо 44 учитывать многовариантность поллакиурии и в каждом случае разбираться отдельно, а это может сделать только специалист. Это относится как к поллакиурии, так и к дневному недержанию. Какие же методы лечения применяются при лечении недержания мочи и поллакиурии? Это, прежде всего, психотерапия, направленная на формирование условно-рефлекторной деятельности ЦНС, способствующей появлению нормального мочеиспускания. Широко применяются рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, мануальная терапия, лекарственная терапия и т. д. Однако какие бы методы лечения ни применялись, имеет значение четкое выполнение ряда условий: Спокойная, доброжелательная обстановка в семье, исключение физических наказаний ребенка, а также насмешек в связи с его проблемой. Снижение требований, предъявляемых к ребенку, особенно если они превышают его физические, интеллектуальные возможности вообще или на определенном этапе (например, в период выздоровления от той или иной болезни). Нередко школа является источником формирования дневного недержания мочи и поллакиурии. Дело в том, что многим детям на перемене сходить в туалет очень сложно: там большие мальчики курят, там они же закрывают на всю перемену более младших; очень часто более старшие «подкидывают» младших в женский туалет и, опять же, пытаются их там закрыть вместе с девочками, и т. п. То есть в той или иной степени речь идет об издевательстве над ребенком, причем это все делается довольно тихо, когда не видят учителя, не видят классные руководители, не видит большинство других детей. Порой это делается в нарочито смешной форме, так что не каждый ребенок расскажет об этом родителям, чтобы не выглядеть в невыгодном свете, не испытывать дополнительный стыд. Параллельно с этим учителя часто не разрешают детям посещать туалет во время уроков, создавая для некоторых из них безвыходную ситуацию. Есть дети, которые стараются в школьный туалет практически не 45 ходить, причем любой ценой — резким ограничением употребления жидкости с утра, прогулами последних уроков и т. д. Иногда причина даже не в издевательствах, а в особенностях психики ребенка, особенно если он отличается психологической неустойчивостью, повышенной чувствительностью. Для таких детей проблема туалета становится главной проблемой в школе. Именно эта проблема, а не уроки и не отметки. Можно ли решить эту проблему, если она станет явной? Очень трудно! Даже если родители принесут в школу справку от врача, предписывающую отпускать ребенка в туалет с уроков по его просьбе, и даже если эта справка подействует, то к нему может измениться отношение не только учителей, но и одноклассников, родителей других детей. Негативная информация о «смешной» болезни распространится очень быстро, послужит еще одним поводом для издевательств. Конечно, если выбор идет между вероятностью непроизвольного обмачивания на фоне переполнения мочевого пузыря и неприятностями, связанными с посещением туалета по справке или по просьбе родителей, то из двух зол следует выбрать меньшее. Несомненно, в идеальном варианте лучше всего приучать ребенка пользоваться туалетом в любых условиях. Ведь если нельзя изменить ситуацию, то можно изменить отношение ребенка к ситуации при помощи специальной психотерапии, лекарств с успокаивающим действием. Иногда ситуация достигает такой остроты, что ребенка (несмотря на все негативные моменты этого шага) стоит временно перевести на индивидуальное (но не домашнее) обучение, когда он каждый день приходит в школу для контроля за выполнением домашних заданий, написания контрольных и пр. Или можно использовать другую систему: освобождать его от отдельных уроков, но таким образом, чтобы в глазах окружающих эта причина была бы уважительной, не вызывающей насмешек одноклассников. Каждый случай требует особого подхода. Если психолог (психотерапевт) в состоянии быстро помочь ребенку пользоваться туалетом в любых условиях без изменения школьного режима — это оптимальный вариант. Если днев- 46  ное недержание мочи на фоне «туалетного комплекса» уже развилось, то лучше всего перевести такого ребенка на временное домашнее обучение, а после устранения симптома недержания мочи постепенно адаптировать его к школе. Главное, чтобы переход от домашнего обучения к обычному был постепенным; ребенок сначала может посетить один любимый урок, затем несколько и таким образом в конце концов выйти на нормальный ритм обучения с параллельным устранением «туалетного комплекса». Кроме того, необходимо стимулировать администрацию школы, родительский комитет школы к наведению порядка в работе туалетов, вплоть до установления дежурств учителей и родителей. Если эффекта от лечения нет, то врачам приходится пользоваться «методом проб и ошибок», переходя от одного вида лечения к другому. Одним из эффективных способов устранения энуреза, дневного недержания мочи и невротической поллаки-урии является внушение в гипнотическом состоянии. Однако при этом имеет значение не столько сам метод, сколько степень владения этим методом конкретным специалистом. Это, несомненно, относится и к другим лечебным методам, но гипнотерапия в этом плане занимает ведущее место. Однако бывают случаи, когда проведение полноценного гипнотического сеанса практически невозможно как раз по причине частоты самой поллакиурии. То есть ребенок испытывает позыв к мочеиспусканию каждые десять—пятнадцать минут, из-за этого не входя в гипнотическое состояние. Но даже в таком случае элементы гипнотерапии применимы, как минимум в виде материнского внушения ребенку во время сна. В задачу данного издания не входит конкретное описание лекарственной терапии, выбор которой во всех случаях должен определяться врачом. Можно упомянуть лишь общие принципы выбора лекарственных препаратов. Одни должны обладать общеукрепляющим эффектом, другие — успокаивающим эффектом, третьи — способностью воздействовать на тонус мочевого пузыря. 47  Проблему энуреза, дневного недержания мочи и поллакиурии, как в плане профилактики, так и в плане лечения пытаются решать разные специалисты: неонатологи, нефрологи, урологи, генетики, неврологи, психологи, психотерапевты и т. д. Однако до настоящего времени отсутствуют универсальные, «абсолютные» методы лечения. В то же время комплексный лечебный подход при данных расстройствах обеспечивает максимальную вероятность их устранения. Особое значение при этом имеет своевременное обращение к врачу и четкое выполнение родителями и самим ребенком всех медико-педагогических рекомендаций, исходящих от специалистов, принимающих участие в лечебном процессе. Боли при мочеиспускании (цистальгия), как и синдром частых мочеиспусканий, могут быть следствием перенесенного цистита, когда собственно инфекция и признаки воспаления уже устранены посредством правильно проведенной урологом или нефрологом терапии, включающей в т. ч. антибактериальные препараты. О полном излечении свидетельствуют и нормализовавшиеся лабораторные показатели, а боли при мочеиспускании остаются, закрепившись по типу условного рефлекса Немалое значение может иметь и страх перед болью (тревожное ожидание этой боли). Этот же симптом может проявляться в структуре т. н. сома-тоформного (похожего на соматическое) болевого расстройства или соматоформной вегетативной дисфункции мочевыделитель-ной системы. Подчеркнем, что психотерапия (и гипнотерапия, в частности) при цистальгии применима, но только после полного обследования, а возможно, и лечения у уролога или нефролога  СОМАТИЗИРОВАННОЕ РАССТРОЙСТВО (СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЖАЛОБ) Может ли у ребенка болеть «все на свете»? Что стоит за этими жалобами? О каких психологических проблемах «кричат» органы? Как защитить себя от сома-тизации? Нужно ли лечить «непослушание»? Можно ли быть правильным всегда и везде? Основной признак такого расстройства — наличие множественных, повторно возникающих, часто видоизменяющихся соматических симптомов. При этом неоднократные обследования не выявляют никаких серьезных органических изменений. К этим же расстройствам относится и множественное психосоматическое расстройство. К нам на прием привели девочку восьми лет, мать которой выражала обеспокоенность поведением дочери дома. С ее слов, девочка встречала в штыки любое требование матери, не слушалась с пер  вого раза, вовремя не ложилась спать и т. п., то есть, по мнению матери, проявляла признаки оппозиционно-вызывающего расстройства. Никаких других жалоб мать не предъявляла. Однако девочка была направлена к психотерапевту кардиологом, поскольку предъявляла жалобы на боли в грудной клетке, то в области сердца, то справа. Кардиологическое обследование ничего серьезного у девочки не выявило. С помощью прицельных расспросов удалось выявить также и боли в животе, возникающие чаще после приема любой пищи. Наши первоначальные попытки обратить внимание матери и на эти жалобы, предположив их возможный психогенный характер, наталкивались на непонимание. Мать упорно продолжала считать подобные жалобы предметом наблюдения и лечения кардиолога и гастроэнтеролога. Выяснить семейную ситуацию поначалу также не удалось, так как мать, упоминая о каких-то проблемах, упорно не желала их конкретизировать. Как на первом приеме, так и приходя в дальнейшем на лечение, девочка была контактна, улыбалась, но создавалось впечатление, что такое ее поведение было скорее наигранным, чем естественным. В самом начале лечения, включающего в себя как игровую психотерапию, так и сеансы психорегуляции, мы выявили у девочки еще и выраженную экзему, которая, впервые появившись в возрасте четырех лет, периодически несколько раз в год давала обострения. Наличие длительно существующих множественных и вариабельных соматических симптомов, отсутствие быстрого результата от лечения, несмотря на хорошую внушаемость5i и гипнабельность девочки, заставили задуматься о множественном психосоматическом расстройстве. Девочка прошла подробное психодиагностическое обследование, которое выявило ее крайне высокий уровень тревожности, а также подтвердило признаки сома-тизации этой тревоги. Мать девочки, под нашим давлением и ознакомившись с результатами тестирования, прояснила семейную ситуацию, с большой долей вероятности ставшую источником хронической психотравматизации ребенка. Отец этой девочки отказался жить с семьей с момента рождения ребенка, сославшись на свою занятость работой (?!), снял им квартиру, в которой четыре года не появлялся. Спустя четыре года, сказав, что освободился от тяжелых нагрузок на работе, перевез свою дочь с матерью жить к себе домой. По времени данный эпизод довольно точно совпадает с первым появлением экземы на руках девочки и возникшими через несколько месяцев болями в животе. На момент обращения к нам матери с ребенком семейная ситуация продолжает оставаться нестабильной, на вопрос о дальнейшей совместной жизни с отцом ребенка мать не может ответить ничего определенного. На момент написания этого раздела дальнейшее лечение проводится нами уже с учетом выявленных обстоятельств, наибольший акцент делается на уменьшение тревожности пациентки, хотя полноценную семейную психотерапию провести, скорее всего, не удастся. Содержание первоначальных жалоб матери на поведение девочки не только не должно быть предметом коррекции, наоборот, их наличие свидетельствует о попытках ребенка найти хоть какой-то выход из сложившейся ситуации. Сил справиться с этой психотравмой у девочки не хватило, поэтому ее стресс и вылился в множественное психосоматическое расстройство. Кстати, степень выраженности этого расстройства была бы еще тяжелее, если бы девочка, безукоризненно ведущая себя в школе, такой бы оставалась и дома. При подробном клиническом и психодиагностическом обследовании у больных с соматизированным расстройством может быть выявлен не только высокий уровень тревожности, но и признаки депрессии.  Паника, панические атаки, паническое расстройство; страх умереть, задохнуться, упасть в обморок и т. п. Откуда берется паника ? Какие симптомы наиболее часто встречаются при паническом расстройстве? Может ли паника возникать без видимой причины ? Что такое агорафобия? Всегда ли виновата молодая секретарша? Лечится ли паника без лекарств? Панические атаки, их также называют вегетативными кризами, — самое, пожалуй, драматичное, с точки зрения пациента, проявление синдрома вегетативной дистонии. Паника, по словам одного из американских исследователей, — это внезапно возникающая волна ужаса. Этимология данного термина черпает свое начало в мифах Древней Греции, где внезапно появлявшийся бог лесов и охоты Пан вызывал такой ужас, что человек обращался в бегство, порой не разбирая дороги и не отдавая себе отчета в том, что именно само бегство от мифического страха могло грозить гибелью. Неврологи считают панику психо-вегетативным пароксизмом Психиатры, в частности Зигмунд Фрейд, описывали панику как тревоясные атаки, в которых тревога возникала внезапно, не была спровоцирована какими-либо идеями и сопровождалась нарушениями дыхания, сердечной деятельности и других телесных функций. Согласно американской классификации, ПА — определенный период времени, в который имеет место внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующийся с чувством неминуемой гибели. Во время таких приступов присутствуют не менее 4 (четырех) симптомов из нижеперечисленных: пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс; потливость; озноб, тремор; ощущение нехватки воздуха, одышка; затрудненное дыхание, удушье; боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки; |