|
|
Дневник по ПП 4 курс ДТ рус.яз.. Преддипломной практики по дисциплине тинп тисп тибп тиок Профилактика и лечение болезней зубов и полости рта Хирургия зубов и челюстно лицевая травматология
Методы, применяемые при удалении зубов на нижней челюсти
Удаление нижних резцов. У этих зубов один прямой, тонкий и значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может быть слегка загнут. Кость у альвеол в области этих зубов с наружной стороны тоньше, чем с внутренней. При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, 1 пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны в альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и придерживает им нижнюю челюсть. Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками. Щипцы с широкими щечками могут привести к повреждению соседнего зуба. Шипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая — с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из лунки раскачиванием. Вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с боков, имеет конусовидную форму. На боковых поверхностях проходят хорошо выраженные продольные бороздки. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздваивается на язычную и губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше, чем внутренняя. Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как и при удалении нижних резцов. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого — влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении нижних резцов. Для удаления клыка используют шипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки. Зуб вывихивают, раскачивая его вначале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижних малых коренных зубов. Эти зубы имеют один закругленный, несколько сдавленный с боков (особенно в верхней части) корень. Иногда он искривлен. Корень второго малого коренного зуба более массивный и длинный, раздвоение его в области верхушки бывает очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах несколько тоньше, чем язычная, или обе стенки почти одинаковой толщины. При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач стоит справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II пальцем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем — язык, 1 пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и устройству такие же, как и для удаления нижних резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба. Вывихивают малые коренные зубы раскачиванием, вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление нижних больших коренных зубов. Первый и второй нижний большие коренные зубы имеют два корня: передний и задний. Корни сдавлены в переднезаднем направлении, плоские. Передний корень более длинный и толстый, нередко имеет небольшой дугообразный изгиб вперед. Задний корень прямой, отклонен кзади. В некоторых случаях возможно значительное расхождение и искривление корней. Полное сращение корней или только их верхушечных отделов происходит редко. Лунки этих зубов имеют толстые и прочные стенки. У первого большого коренного зуба толщина щечной и язычной стенок лунки одинаковая, у второго — щечная стенка за счет проходящей здесь косой линии толще и мощнее язычной. Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов (рис. 6.12, в, г). Удаляют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами, которые имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями. Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй — в язычную, потом в щечную сторону. Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону. Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина костных стенок альвеолы иногда создают большие трудности при удалении больших коренных зубов.
Удаление нижнего третьего большого коренного зуба. Этот зуб также имеет передний и задний корни, которые могут срастаться в один корень конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три расходящихся или сросшихся корня и более. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней — тонкий. Аномалии зуба (размер, форма, прорезывание), особенности строения кости нередко создают большие трудности при его удалении. Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.
Методы, применяемые при удалении корней зубов
Врач вводит пациенту местный анестетик, подобранный таким образом, чтобы исключить аллергию и другие реакции организма.
Спустя 10 минут (когда анестетик подействовал) круговую связку отделяют от шейки зуба. Если нет воспаления тканей десны, то их также отодвигают от края альвеолы. Если корень глубоко утоплен в лунке или успел зарасти, то потребуется разрезать десну и высверлить часть костной ткани для доступа к корню.
Далее происходит удаление корня зуба щипцами или стоматологическим элеватором. Если зуб имеет мультикорневую систему, сначала ее разделят при помощи бормашины или ультразвука, а потом удалят по частям. Это называется сложным удалением.
После удаления корня зуба лунка обрабатывается специальным раствором. Если десну разрезали, то после операции накладывают швы и обрабатывают прооперированную зону препаратами, которые помогут ускорить заживление.
Лечение осложнений встречающихся при удалении зубов:
- кровотечение из лунки;
- альвеолит.
Альвеолит, или сухая лунка – это проблема, при которой в лунке удаленного зуба не формируется кровяной сгусток. Этот сгусток необходим для нормального заживления раны. Если же сгусток не появится, либо вымоется, то это может вызвать воспаление и боль.
Причины альвеолита
Полоскание рта в первые дни после операции;
Курение;
Игнорирование гигиены полости рта;
Употребление после лечения острой, холодной и горячей пищи;
Сложная операция;
Ошибки врача;
Серьезные патологии организма.
Альвеолит является наиболее распространенным осложнением после операции по вырыванию зуба.
Симптомы альвеолита
Альвеолит проявляется покраснением и воспалением десны. Иногда в лунке появляется серый налет, может ухудшаться общее самочувствие. Если проблему игнорировать, то возникает боль, отдающая в висок, появляются головные боли и ломит челюсть. Иногда отекает щека.
Вовремя невылеченный альвеолит легко может стать причиной опасных заболеваний, например, остеомиелита.
Лечение альвеолита
Альвеолит диагностируется очень просто, в ходе визуального осмотра. Для его лечения необходимо вытащить из лунки все посторонние предметы, произвести антисептическую обработку и закрыть лунку тампоном с лекарством. Если воспаление распространилось дальше, может потребоваться вскрытие гнойных очагов. Также дополнительно может использоваться медикаментозная и физиотерапия.
Кровотечение из лунки
В нормальном случае после процедуры лунка должна кровоточить примерно минут 20. Небольшое кровотечение также может наблюдаться в первые несколько часов после операции, однако если оно продолжается дольше, либо неожиданно открывается через несколько дней, то уже можно говорить об патологии. Очень часто луночковое кровотечение является осложнением после удаления зуба мудрости.
Луночковое кровотечение лечится следующим образом:
Если кровь идет из мягких тканей десны, то требуется наложение швов;
Если поврежден сосуд, то к нему прикладывается лед, а в ранку на пять дней помещается кровоостанавливающий тампон;
Если все эти меры не помогают, то пациенту прописываются лекарства, ускоряющие свертываемость крови.
Травмы челюстно-лицевой области
Вывихи и переломы зубов
Диагноз ушиб зуба устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных. Несмотря на отсутствие рентгенологически выявляемых изменений при только что происшедшем ушибе зуба, рентгенографическое исследование его все же необходимо для исключения перелома корня зуба, при котором иногда отмечается такая же клиническая картина, как при ушибе. Кроме того, рентгеновский снимок, сделанный непосредственно после травмы, будет нужен в дальнейшем для выявления наступивших через различные промежутки времени после травмы патологических изменений в периапикальных тканях, что важно для решения вопроса о необходимости лечения. Ушиб зуба следует дифференцировать от неполного вывиха, при котором смещение зуба клинически не проявляется. От этого вида вывиха ушиб отличается меньшей подвижностью зуба, отсутствием на рентгенограмме расширенной периодонтальной щели. Необходимо также отличать ушиб зуба от перелома корня зуба при его минимальной подвижности или ее отсутствии. При переломе корня на рентгеновском снимке определяется нарушение целости контуров зуба и светлая полоска, разделяющая корень на две части, при ушибе же таких изменений нет. Возможны следующие исходы ушиба: . Восстановление функций пульпы. . Постепенный переход розового цвета коронки (если он был) в серый, что свидетельствует о гибели пульпы. Потемнение коронки может возникнуть первично, без предварительной розовой окраски, что является признаком некроза пульпы. Чаще окрашивается не вся коронка, а ее треть в пришеечной области, особенно с небной стороны. . Облитерация канала. . Гибель пульпы молочного зуба, в результате которой развивается периодонтит, нередко с вовлечением в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба. Гранулирующий процесс в периодонте молочного зуба ускоряет процесс резорбции его корня. Возможно образование радикулярной кисты, которая способствует прекращению рассасывания корня, обращенного в ее полость, приводит к изменению положения соответствующего формирующегося постоянного зуба или его ретенции. . Гибель пульпы постоянного зуба, что является причиной развития той или иной формы хронического периодонтита либо радикулярной кисты. . Гибель пульпы любого несформировавшегося зуба, приводящая к прекращению развития корня этого зуба. Вывих зуба Вывих зуба — травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой. Чаще возникают вывихи фронтальных зубов верхней челюсти, при этом возникает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка. Вывих зуба может быть изолированным. В клинике различают неполный вывих (экструзия), полный вывих (авульсия) и вколоченный вывих (интрузия).
Вывихи могут сочетаться с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти. Причины вывиха зуба: ‒ удар (травма); ‒ откусывание жесткой пищи; ‒ инородное тело в пережевываемой пище; ‒ вредные привычки (открывание зубами бутылок); ‒ неаккуратное удаление зубов, приводящее к вывиху рядом стоящего зуба. При неполном вывихе часть волокон периодонта разорвана, а зуб смещается кпереди или кзади, вниз (на верхней челюсти) или вверх (на нижней челюсти), в сторону рядом расположенного зуба, вокруг оси.
Перелом зуба — это травматическое повреждение зуба с нарушением целостности его твердых тканей, которое возникает в результате сильного удара по коронке зуба. Страдает чаще всего фронтальная группа зубов на верхней челюсти (88,9 %) и реже — на нижней челюсти (11,1 %). Перелом зуба может локализоваться в области коронки, шейки и корня зуба. Очень редко встречаются коронково-корневые переломы зубов. Различают: 1) переломы неполные (без вскрытия пульпы), а): ‒ трещины эмали и дентина ‒ краевой перелом коронки в зоне эмали; ‒ краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина в); 2) переломы полные (со вскрытием пульпы) (— открытые и закрытые: ‒ шейки зуба; ‒ корня; ‒ верхушки корня.
Перелом коронки зуба. Наиболее часто переломам коронки подвержены зубы верхней челюсти, страдают в основном центральные резцы, 13 иногда боковые, остальные в единичных случаях; зубы левой стороны подвергаются травме в 2 раза чаще правой. Отлом части коронки зуба определяется при клиническом обследовании и чаще проходит по косой линии (отлом угла коронки, при этом медиальный угол откалывается чаще, чем латеральный). Эмаль чаще откалывается по эмалево-дентинной границе, под острым углом — с небной поверхности зуба, под прямым — с вестибулярной. Отлому части коронки способствуют: ‒ пороки развития твердых тканей зуба; ‒ гиперплазия эмали; ‒ флюороз; ‒ дисплазия. В зависимости от величины отвалившейся части коронки зуба пульпа находится на разном расстоянии от поверхности отлома и бывает обнажена в одной точке или на большом протяжении. Пациенты лечатся у врача стоматолога-терапевта по поводу травматического пульпита, периодонтита или периостита в области травмированного зуба. При прохождении линии перелома по эмали и дентину без обнажения полости зуба обнаруживается множество трещин эмали, отходящих от поверхности отлома (чаще всего выявляются с помощью трансиллюминационного метода). При отломе части коронки зуба показана дентальная рентгенография для определения близости поверхности отлома к полости зуба, толщины стенки корня и для исключения перелома и вывиха зуба. При отломе режущего края коронка более короткая по сравнению с одноименным зубом. Если небная вестибулярная поверхность отлома не на одном уровне, то она проецируется в виде более светлой полоски. При отломе угла коронки ее форма не изменена. При переломе коронки в зоне дентина, но при близком расположении поверхности отлома по отношению к пульпе необходимо: ‒ защитить пульпу от внешних раздражений; ‒ предотвратить деформации прикуса; ‒ ликвидировать эстетические нарушения — это прерогатива врача стоматолога-терапевта. При переломе зуба на уровне шейки коронка может отсутствовать или удерживаться круговой связкой, но всегда возникает разрыв пульпы по линии отлома. Тактика по отношению к таким зубам решается коллегиально врачами-стоматологами: терапевтами, хирургами, ортопедами. Коронково-корневой перелом. Продольный (вертикальный) перелом коронки и корня относится к тяжелым, так как страдают все ткани зуба: эмаль, дентин, цемент, пульпа — и требуется хирургическое лечение.
Лечение переломов альвеолярного отростка
Главными принципами лечения переломов альвеолярного отростка являются те же принципы, что и в лечении любых переломов, а именно: ‒ правильная репозиция; ‒ иммобилизация. Иммобилизацию можно обеспечить при помощи: 1) гладкой шины-скобы а); 2) зубонадесневой шины: ‒ М. М. Ванкевича; ‒ А. И. Степанова; ‒ Вебера б) 3) шины-каппы (рис. 8, в, г). При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно зафиксировать отломок. К. С. Ядрова (1968) в зависимости от степени и направления смещения отломков рекомендует: 1. При смещении отломка кнутри шину изгибать, отступя от смещенных зубов кнаружи за пределы ранее расположенных зубов на 1–2 мм. После прикрепления шины к зубам неповрежденных участков альвеолярного отростка под местной анестезией отломок вручную перемещают кнаружи до соприкосновения коронок зубов с дугой шины. 2. При смещении отломка книзу после репозиции проволочную шину фиксируют к зубам специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность (3. При смещении тугоподвижного отломка кнаружи шину изгибают в соответствии с неправильным положением зубов. На шине вблизи и по ходу поврежденного участка изгибают «петли укорочения». После закрепления шины на зубах неповрежденных и поврежденных участков альвеолярного отростка «петли укорочения» поочередно сдавливаются, что приводит к вправлению отломков. После вправления и закрепления отломка альвеолярного отростка необходимо тщательно зашить разорванную слизистую оболочку десны.
Лечение переломов верхней челюсти:
- переломы по Ле Фор 1;
- переломы по Ле Фор 2;
- переломы по Ле Фор 3
Переломы верхней челюсти встречаются в 3,3 % случаев из общего количества травм челюстно-лицевой области [1]. Французский врач Ле Фор в результате исследований установил, что наиболее часто встречаемые переломы верхней челюсти относятся к одному из трех типов: I, II или III. Классификация переломов верхней челюсти по локализации (Le Fort, 1901): 1. Переломы альвеолярного отростка. 2. Переломы верхней челюсти I типа по Ле Фору (нижний тип переломов). 3. Переломы верхней челюсти II типа по Ле Фору (средний тип переломов). 4. Переломы верхней челюсти III типа по Ле Фору (верхний тип переломов). Классификация переломов верхней челюсти и их осложнения (А. А. Тимофеева, 1998): 1. Изолированные переломы верхней челюсти: 1) переломы тела верхней челюсти: – односторонние (сагиттальные); – типичные (по классификациям Ле Фора, Висмунда); – комбинированные; – атипичные; 2) переломы отростков верхней челюсти: – альвеолярного; – лобного; – небного; 3) оскольчатые переломы (тела и отростков). 2. Сочетанные переломы верхней челюсти: 1) с черепно-мозговыми повреждениями; 2) с повреждениями других костей; 3) с ранением мягких тканей. 3. Осложненные переломы верхней челюсти: 5 – ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждения сосудов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.); – поздние осложнения (паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, синусит, деформация лица и др.). Переломы верхней челюсти могут быть прямыми и непрямыми. В случае удара твердым предметом с широкой поверхностью обычно возникают непрямые переломы в наиболее слабых местах верхней челюсти вне зоны приложения травмирующей силы (например, в области соединения верхней челюсти с лицевыми костями и основанием черепа, отрыв альвеолярного отростка и др.).
Лечение пострадавших с переломами верхней челюсти следует проводить только в условиях стационара. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами верхней челюсти после остановки кровотечения, противошоковых мероприятий и предупреждения асфиксии необходимо, по возможности, репонировать костные отломки и временно зафиксировать их. Пострадавшего необходимо эвакуировать в стационар в положении лежа на боку. Временная иммобилизация костных отломков верхней челюсти. Почти все пострадавшие с переломами верхней челюсти нуждаются в транспортной иммобилизации. При оказании помощи больным с травмой лица надо всегда помнить, что переломы верхней челюсти могут вызывать дислокационную асфиксию. Этот вид осложнения происходит в результате закрытия дыхательных путей при перемещении фрагментов верхней челюсти кзади и книзу. Нельзя забывать о кровотечениях при переломах верхней челюсти, которые особенно опасны при потере сознания. Даже маленькая струйка крови постепенно аспирируется, незаметно заполняя дыхательные пути, и может привести к летальному исходу (аспирационная асфиксия). Все способы временной иммобилизации при переломах верхней челюсти сводятся к фиксации ее фрагментов к основанию черепа. В качестве временной иммобилизации отломков верхней челюсти при оказании первой помощи можно рекомендовать фиксацию к нижней челюсти, которая в данном случае используется как шина. Конечно, это возможно только в том случае, если нижняя челюсть осталась неповрежденной при травме. Временная иммобилизация костных отломков осуществляется с помощью: 1) бинтовой пращевидной повязки; 13 2) подбородочной пращи, пращевидной повязки Померанцевой– Урбанской; 3) транспортной иммобилизации по Аржанцеву
Постоянная иммобилизация костных отломков верхней челюсти. При переломах верхней челюсти применяют консервативные (ортопедические) и хирургические методы иммобилизации. К ортопедическим методам иммобилизации относятся: 1. Бимаксиллярное шинирование шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой и пращевидной повязкой, шинами Тигерштедта с модификацией Рауэра, шинами Васильева, Вебера, Ванкевича. 2. Шина Порта (рис. 6), которая применяется при полной вторичной адентии обеих челюстей. 3. Аппарат Збаржа
Лечение переломов нижней челюсти:
- переломы без смещения отломков;
- переломы со смещением отломков
Краниомаксиллярный остеосинтез по Фальтину–Адамсу и его модификации. Широко распространен способ скелетной фиксации по Фальтину–Адамсу (рис. 9). Чаще всего применяется методика, приведенная ниже.
Предварительно изготавливают назубные проволочные шины из ортодонтической проволоки с зацепными петлями, устанавливают правильный прикус и осуществляют фиксацию резиновой тягой. Под местным или общим обезболиванием проводят разрезы по наружному краю правой и левой орбит, скелетируют наружные края орбит. Бором на малых оборотах делают по одному фрезевому отверстию в скуловых отростках лобной кости с каждой стороны для будущих лигатур, а затем ретротуберально под скуловой костью с помощью специальных игл проводят проволочные лигатуры позади скулоальвеолярного гребня в полость рта и фиксируют их к шине в области 5-го и 6-го зубов с каждой стороны. Таким образом обеспечивают полную неподвижность отломков верхней челюсти. Фиксация отломков верхней челюсти по Федершпилю–Дингману (рис. 10). На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя толстую и длинную инъекционную иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к петлям, крючкам или дуге на гипсовой головной повязке. При тугоподвижности отломанной верхней челюсти, когда невозможно репонировать ее мануально, проволоку, выведенную изо рта, фиксируют к гипсовой 16 шапочке через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюстей. Прочное и надежное прикрепление ее к костям мозгового черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано при сочетанной черепно-мозговой травме.
Остеосинтез верхней челюсти костными проволочными швами. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу костные проволочные швы накладывают в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации костного отломка проволочный шов необходимо накладывать не менее, чем в двух местах. Остеосинтез верхней челюсти спицей Киршнера. Метод лечения переломов верхней челюсти по Макиенко основан на металлоостеосинтезе фрагментов верхней челюсти стальными спицами Киршнера. Под внутривенным наркозом репонируют отломки верхней челюсти, контролируя при этом привычный прикус, при необходимости челюсти фиксируют временной иммобилизацией по Айви. Место введения спицы выбирают в зависимости от типа перелома. Так, при переломах верхней челюсти I типа по Ле Фору для фиксации отломков спицу вводят через нижний край скуловой кости сзади наперед по направлению к переднему носовому выступу, сначала с одной стороны, а затем с другой.
|
Руководитель ПП
«____»________________ 20___г.
Подпись студента________________
«____»________________ 20___г.
|
|
|
Скачать 375.5 Kb.