Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медикобиологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники

• Название: Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медикобиологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники
• Дата: 22.03.2020
• Размер: 1.99 Mb.
• Имя файла: shpory-1_patshiz.doc
• Тип: Документы; #112775
• страница: 32 из 35

Последствия удаления различных отделов желудочно-кишечного тракта; патофизиология оперированного желудка.

• Полное удаление печени (модель острой печеночной недостаточ­ности) производится в несколько этапов (Манн и Магат):

1 этап — наложение обратной фистулы Павлова — Экка, анастомоза между нижней полой веной и веной воротной, с последующей перевяз­кой нижней полой вены выше места наложения соустья. Переполнение печени кровью от всей нижней половины туловища приводит к развитию мощных коллатералей, отводящих кровь, минуя печень (через v. thoracica Hv.mammariainterna).

2 этап — через 4-6 недель перевязывают воротную вену выше места наложения соустья.

3 этап — удаление печени. Цель трехэтапного вмешательства — избе­жать

острых гемодинамических расстройств, затушевывающих картину собственно печеночной недостаточности, которые влечет за собой про­стая гепатэктомия. Через 3-8 ч после 3 этапа операции собаки впадают в гипогликеми-ческую кому. Если у такого животного искусственно поддерживать эугли-кемическое состояние, оно живет в течение 20-40 ч — максимально до 100 час, после чего погибает при симптомах недостаточности дыхания и кровообращения. При этом в крови и в моче возрастает уровень амино­кислот и аммиака. В сыворотке нарастает содержание непрямого билиру­бина и снижается количество альбумина, протромбина, фибриногена, мочевины. Именно данная модель позволила Ненцкому установить роль печени в биосинтезе карбамида.

• Частичная гепатэктомия позволяет изучить особенности регене-

рации печени как органа. Удаление даже 75% массы печени не вы­зывает ее функциональной недостаточности, а в течение 4-8 не­дель печень полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии оставшихся частей. В основе этого лежит уникальная способность паренхиматозных и стромальных клеток данного орга­на к продукции ростовых цитокинов, например, инсулиноподоб-ных факторов роста. Обратной стороной столь выраженной реге-нерационной способности печени служит возможность регенерации с нарушением микроархитектуры органа и биполярной ориента­ции гепатоцитов. При этом образуются узлы регенерации, наруша­ются внутрипеченочный желчеток и кровоток и формируется цир­роз печени.

При гастроэктомии – синдром мальабсорбции
4. - Витамин А и каротиноиды: патофизиология дефицита и избытка

Ретино́л (истинный витамин A, транс-9,13-Диметил-7-(1,1,5-триметилциклогексен-5-ил-6)-нонатетраен-7,9,11,13-ол) — жирорастворимый витамин, антиоксидант, В чистом виде встречается только в продуктах животного происхождения, однако может быть синтезирован организмом из бета-каротина. Необходим для зрения и костей, а также здоровья кожи, волос и работы иммунной системы.

Ретинол является жирорастворимым, поэтому для его усвоения пищевым трактом требуются жиры, а также минеральные вещества. В организме его запасы остаются достаточно долго, чтобы не пополнять его запасы каждый день. Существует две формы этого витамина: это готовый витамин А (ретинол) и провитамин А (каротин), который в организме человека превращается в витамин A, поэтому его можно считать растительной формой витамина A. Витамин A имеет бледно-желтый цвет, который образуется из красного растительного пигмента бета-каротина.

Витамин А участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, играет важную роль в формировании костей и зубов, а также жировых отложений; необходим для роста новых клеток, замедляет процесс старения.

Витамин А поддерживает ночное зрение путём образования пигмента, называемого родопсин, способного улавливать минимальный свет, что очень важно для ночного зрения. Он также способствует увлажнению глаз, особенно уголков, предохраняя их от пересыхания и последующего травмирования сетчатки.

Витамин А необходим для нормального функционирования иммунной системы и является неотъемлемой частью процесса борьбы с инфекцией. Применение ретинола повышает барьерную функцию слизистых оболочек, увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и других факторов неспецифического иммунитета. Витамин А защищает от простуд, гриппа и инфекций дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочевых путей. Наличие в крови витамина А является одним из главных факторов, ответственных за то, что дети в более развитых странах гораздо легче переносят такие инфекционные заболевания как корь, ветряная оспа, тогда как в странах с низким уровнем жизни намного выше смертность от этих «безобидных» вирусных инфекций. Обеспеченность витамином А продлевает жизнь даже больным СПИДом.

Ретинол необходим для поддержания и восстановления эпителиальных тканей, из которых состоят кожа и слизистые покровы. Не зря практически во всех современных косметических средствах содержатся ретиноиды — его синтетические аналоги. Действительно, витамин А применяется при лечении практически всех заболеваний кожи (акне, прыщи, псориаз и т. д.). При повреждениях кожи (раны, солнечные ожоги) витамин А ускоряет процессы заживления, а также стимулирует синтез коллагена, улучшает качество вновь образующейся ткани и снижает опасность инфекций.

Ввиду своей тесной связи со слизистыми оболочками и эпителиальными клетками витамин А благотворно влияет на функционирование легких, а также является стоящим дополнением при лечении некоторых болезней желудочно-кишечного тракта (язвы, колиты).

Ретинол необходим для нормального эмбрионального развития, питания зародыша и уменьшения риска таких осложнений беременности, как малый вес новорожденного.

Витамин А принимает участие в синтезе стероидных гормонов (включая прогестерон), сперматогенезе, является антагонистом тироксина — гормона щитовидной железы.

Как витамин А, так и β-каротин, будучи мощными антиоксидантами, являются средствами профилактики и лечения раковых заболеваний, в частности, препятствуя повторному появлению опухоли после операций.

И витамин А, и β-каротин защищают мембраны клеток мозга от разрушительного действия свободных радикалов, при этом b-каротин нейтрализует самые опасные виды свободных радикалов: радикалы полиненасыщенных кислот и радикалы кислорода.

Антиоксидантное действие β-каротина играет важную роль в предотвращении заболеваний сердца и артерий, он обладает защитным действием у больных стенокардией, а также повышает содержание в крови «полезного» холестерина (ЛПВП).

Лютеин и зеаксентин — главные каротиноиды, защищающие наши глаза: они способствуют предупреждению катаракты, а также снижают риск дегенерации желтого пятна (важнейшего органа зрения), которая в каждом третьем случае является причиной слепоты. При авитаминозе витамина А развивается кератомаляция.

Ещё один каротиноид — ликопин (содержится в основном в помидорах) защищает от атеросклероза, предотвращая окисление и накопление на стенках артерий холестерина низкой плотности. Кроме того, это самый «сильный» каротиноид в отношении защиты от рака, особенно рака молочной железы, эндометрия и простаты.

Одним из ранних проявлений гиповитаминоза А является нарушение процессов дифференцировки и поддержания нормального состояния эпителиальных клеток. Это выражается в проявлении сухости и мелкого отрубевидного шелушения кожи, частичного ороговения фолликулов, сухости и ломкости волос, поперечной исчерченности ногтей. У детей грудного возраста легко возникают дерматиты и опрелости.

Эрозии на слизистых оболочках, конъюнктивиты и блефариты, стоматиты, снижение секреции желудочного сока, усиленное слущивание эпителиальных клеток почечных лоханок, мочевого пузыря, изменение эпителия слизистой оболочки кишечника, сопровождающееся нарушением всасывания и переваривания пищи - характерные для гипоавитоминоза А симптомы.

Гемералопия относится к числу наиболее выраженных функциональных расстройств в недостаточности витамина А. Ранними признаками гемералопии считают снижение зрения при переходе от света к темноте, мелькание "мушек" и "световое мерцание". При стёртых формах гемералопии отмечается плохая приспособляемость к слабому освещению, что особенно заметно у школьников.

При дефиците витамина А понижается сопротивляемость по отношению к вирусно-бактериальным заболеваниям. Длительный гиповитаминоз А ведёт к отставанию в физическом и интеллектуальном развитии.

Суточная потребность - Рекомендуемой суточной дозой витамина А является:

900 мкг (3000 ME) для взрослых (для беременных больше на 100 мкг, для кормящих — на 400 мкг);

400—1000 мкг для детей, в зависимости от возраста и пола;

При заболеваниях, связанных с недостаточностью ретинола, дозировка может быть увеличена до верхнего допустимого уровня потребления — 3000 мкг.

Билет№ 47

1. - Лейкоз - заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболева­ний кроветворной ткани, называемую гемобластозами.

Лейкоз подразделяют на острый и хронический в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейко-зные клетки сохранили способность дифференцироваться до зре­лых. При остром лейкозе основным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способ­ность к созреванию, при хроническом — созревающие и зрелые клет­ки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток.

По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лей­коз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь, хронический лейкоз подразде­ляют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз2.

Этиология. Установлена роль в возникновении лейкоза ряда при­чинных факторов - онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических канцерогенных веществ, генетических аномалий.

Онкогенные вирусы вызывают спонтанный лейкоз птиц, мышей, кошек, крупного рогатого скота, обезьян и других животных. Они относятся к С-типу РНК-содержащих вирусов. Вирус может переда­ваться через кал, мочу, отделяемое носа и глотки и от матери потом­ству (например, при висцеральном лимфоматозе кур). В экспери­менте лейкоз воспроизводится путем введения бесклеточных фильт­ратов лейкозных клеток больных животных здоровым.

Вирусное происхождение лейкоза человека доказано в отноше­нии злокачественной лимфомы Беркитта (ДНК-содержащий вирус Эпстайна-Барр) и Т-клеточного лейкоза (ретровирус типа C-HTLV). При этом обнаружен как вирус, так и антитела к нему не только у боль­ных, но и у здоровых лиц,

контактировавших с ними. Считается

1 - К гемобластозам, помимо лейкозов, относятся лимфогранулематоз, лимфосаркомы, лимфоцитомы и ряд других опухолей кроветворной ткани, которые возникают первич­но не в костном мозге (в лимфатических узлах, селезенке, коже и других органах и тка­нях), но по мере распространения заболевания по системе крови очень часто поражает­ся и костный мозг.

2 - Полная классификация лейкозов рассматривается в специальных руководствах по гематологии. Помимо морфологических и цитохимических особенностей лейкозных клеток, в ней учитываются их различие по цитогенетическим (хронический миелолей-коз - варианты с Ph'-хромосомой и без нее) и иммунологическим характеристикам (лимфобластный лейкоз - Т-форма, В-форма, ни Т-, ни В-форма).

По-видимому, под влиянием вируса Эпстайна— Барр. Для некоторых лейкозов человека установлено совпадение между участками по­вреждения хромосомы и локализацией вирусных онкогенов (это ге­ны ретровирусов, вызывающих злокачественные опухоли у живот­ных). Кроме того, роль генетических факторов в возникновении лейкозов доказана в экспериментах по выведению путем инбридин­га генетически чистых линий мышей с высокой (60—90%) и низкой частотой поражаемости лейкозом.

Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпи-геномное нарушение регуляции процесса размножения и созрева­ния кроветворных клеток II—III классов.

Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную пере­стройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкоге­ны переносятся в участок генома, где возможна их активация. Вне­дряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинки-назами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность транс­формировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лей-козную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых кле­ток, для которых характерны беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовав­шихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинако­вые хромосомные маркеры.

Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникно­вению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных про­должающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития — моноклоновую (относительно более доброкачественную) и поликлоно-вую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. главу XIII — «Опухоли»). Они становятся морфологически и цитохимически не-дифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличива­ется количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за преде­лы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны ор­ганизма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устой­чивых к этим воздействиям.

При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего то­го ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различ­ных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцито-поэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморраги­ческими проявлениями.

Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейко­зе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммуните­та (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образо­ванию запретных клонов, которые способны синтезировать антите­ла к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы.

Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная мо-ноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей тече­ния заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормаль­ное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50* 109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500 • 109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенера­тивные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цито­химический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а так­же анемия и тромбоцитопения.

Для острого лейкоза характерно появление в крови большого ко­личества бластных клеток, которые дифференцируются с помощью цитохимических методов исследования. Наблюдается «лейкемичес-кий провал», когда отсутствуют переходные формы между бластны-ми клетками и зрелыми сегментоядерными гранулоцитами. Это от­ражает глубокие нарушения лейкопоэза в кроветворных органах -утрату способности опухолевых клеток к дифференцировке.

При хроническом миелолейкозе в лейкограмме увеличивается ко­личество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палоч-коядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов. Может быть повышено число эозино-фильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базо-фильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лим-фоидной ткани. В терминальной стадии наступает властный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных кле­ток — миелобластов, затем недифференцируемых бластов.

Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом -80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встре чается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина— Гумпрехта (разрушенные лимфоциты). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Властный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3-4%).

МОДЕЛЬ - Лейкоцитоз у кролика получают введением под кожу бензола (0,2-0,2 мл на 1 кг массы тела животного). Введение больших доз бензола (1-1,5 мл на кг массы тела) на протяжении 8-10 дней приводит к лейкопе-т(модельлейкопении). Длительное внутрикостное и внутривенное вве­дение бензола и его производных позволило создать модель миелолейкоза Юдиной).

2. – Воспаление - эволюционно выработанный типовой патологический процесс, развивающийся в ответ ш местное повреждение, и проявляющийся в виде поэтапных изме­нений микроциркуляторного русла, системы крови и соедини тельной ткани, направленных на локализацию и уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление повреж­денной ткани. Воспаление наблюдается только в васкуляризо* ванных органах.

Воспаление, по-видимому, самый распространенный патоло­гический процесс. Врач любой специальности нередко имеет дело с его проявлениями. Причиной воспаления может быть взаимо­действие организма с любым фактором: физическим, химиче­ским, биологическим. Независимо от свойств повреждающего (флогогенного) агента, при их огромном разнообразии, ответ­ная реакция организма, в основных чертах, протекает одно­типно. Феноменологически основные пр-изнаки воспаления были охарактеризованы Галеном и Цельсов около 1800 лет назад, как «rubor, tumor, calor, dolor et functio laesa». Во второй поло­вине XIX века ГУВирхов создал первую научную теорию раз­вития воспаления — рлщ>1Ш1Ш1у1ю^_„ хвордао, основанную на ре­зультатах морфологических исследований. В соответствии с этой теорией, суть клеточной реакции при воспалении заключается в «нутритивном раздражении» "клеток и аттракции питательных веществ, формирующих в клетках включения и вызывающих па-томорфологическую картину клеточной дистрофии. Аттрагиро-ванные клеточные вещества используются в ходе последующей пролиферации и репарации повреждения. Затем Ю. КяыгеДм изучил сосудистую динамику пр<и воспалении и открыл явление эмиграции лейкоцитов.

И. И. Мечников открыл явление фагоцитоза и защитные функции лейкоцитов при воспалении. Г. Шаде были изучены физико-химические изменения в очаге воспалёкчя и их значение для процессов направленной клеточной миграции при воспалении. Дальнейшее развитие учения о воспалении связано с форми­рованием представлений о медиаторах воспаления (Д. Менкин), открытием лизосом и изучением их роли в воспалительном (про­цессе (1С де Дюв). Современное состояние учения о воспалении характеризуется интенсивным исследованием медиаторных си­стем, участвующих в динамике воспалительного процесса, и изучением тесных взаимосвязей между воспалением и механиз­мами иммунологической защиты.

ВОСПАЛЕНИЕ КАК АУТОХТОННЫЙ ПРОЦЕСС

Воспаление характеризуется а у т ох то н н. ость ю, то есть свойством раз начавшись протекать до конца, через все стадии, йезависимо от продолжения действия повреждающего агента. Воспалшее развив-а'ется по присущим ему В'нутре'ншш зако'н^м,. при участии каскадного принципа, когда предыдущая стадия яорождает последующую.

В развитии воспаления аутохтонные механизмы превалируют над оистемшй нейроэндокринной р'егуляцией. Однако, воспале­ние тесно связано с другими типовыми патологическими процес­сами: лихорадкой,, аллергией, стрессом, а также с иммунным от­ветом, и поэтому отражает не только местную, но и общую ре­акцию организма. В силу аутохтонности, процесс воспаления при любых условиях включает три основных компонента: аль­терацию, экссудацию с расстройствами микроциркуляции и про­лиферацию. Компоненты воспалительной реакции не представ­ляют собой сменяющие друг друга процессы. На протяжении большей части воспалительной реакции их проявления наблю­даются одновременно. Однако, начальным звеном воспаления всегда служит первичная альтерация, а пролиферативные про­цессы достигают наибольшего развития на поздних стадиях воспаления.

С учетом этого, патогенез воспаления может быть представ­лен в следующей последовательности (См. также рис. 6):

1. АЛЬТЕРАЦИЯ (повреждение ткани):

а) первичная альтерация;

б) вторичная альтерация.

2. ЭКССУДАЦИЯ (с и эмиграцией):

а) сосудистые реакции: I)

мня; 3) смешанная гиперемия; 4) венозная гиперемия; 5) стаз;

б) собственно экссудация;

в) маргинация и эмиграция лейкоцитов:

г) внесосудистые процессы: 1 —хемотаксис лейкоцитов; 2 — фагоцитоз.

3. ПРОЛИФЕРАЦИЯ

Опыт 1. Сосудистая реакция при воспалении на брыжейке лягушки (опыт Конгейма)

Порядок проведения опыта. Обездвиженную (уретан, кураре, разруше­ние спинного мозга), лягушку прикрепляют к дощечке вниз брюшком, бли­же к боковому круглому отверстию. С правой стороны брюшка производят продольный разрез: сначала кожи, затем мышечного слоя, брюшины и из­влекают петлю тонкой кишки (рис. 9). Брыжейку кишки осторожно рас­правляют над боковым круглым отверстием дощечки и фиксируют булав­ками (вкалывая их в толщу кишки).

При этом требуется тщательность, так как чрезмерное растягивание бры­жейки ведет к венозному застою и к полной остановке кровообращения.

Извлечение петли кишки из брюшной полости, действие на нее возду­ха (подсыхание препарата) являются флогогеном, достаточным для по­вреждения и развития острого воспаления.

Дощечка с прикрепленной на ней лягушкой помещается на предмет­ный столик микроскопа таким образом, чтобы круглое отверстие с рас­правленной над ним брыжейкой приходилось над осветительным аппара­том. Наблюдение ведется при малом увеличении.

Просматривают препарат под микроскопом, выбирают участок бры­жейки с достаточно разветвленной сетью сосудов различного диаметра и ведут над ним наблюдение. Отмечают фазу артериальной, смешанной и венозной гиперемии, наблюдают за появлением краевого стояния лейко­цитов (рис.10).

Для того, чтобы проследить процесс эмиграции лейкоцитов, необхо­димо положить на брыжейку кусочек покровного стекла и поставить пре­парат под большое увеличение (объектив 40Х).

Отметить, в какую фазу сосудистой реакции начинается краевое стоя­ние лейкоцитов. Зарисовать цветными карандашами краевое стояние лей­коцитов и их эмиграцию.

Опыт 2. Тканевые и сосудистые изменения при воспалении на языке лягушки.

Порядок проведения опыта. Лягушка кладется брюшком вниз и голо­вой к овальному отверстию дощечки. Открывается рот лягушки пинце­том, извлекается язык, идущий спереди от нижней челюсти назад. Язык аккуратно растягивается над овальным отверстием и фиксируется булав­ками к дощечке. Важно не перерастянуть язык и не перегибать его через нижнюю челюсть лягушки (рис. 5, 6).

Под малым увеличением микроскопа рассматривается кровообраще­ние в языке. После этого край языка прижигается небольшим кристалликом азот­нокислого серебра (ляпис). Под микроскопом наблюдаются зоны воспалительной реакции.

Цветными карандашами зарисовать зоны воспаления: некроза, веноз­ной и артериальной гиперемии.

3. - Печеночная недостаточность — состояние, при котором функцио­нальная деятельность печени не обеспечивает гомеостаз.

Классификация. Печеночная недостаточность может быть абсо­лютной, если снижение функции печени обусловлено ее поражени­ем, и относительной, когда она вызвана несоответствием функцио­нальной активности печени повышенным потребностям организма в ее функции.

В зависимости от основных патогенетических механизмов воз­никновения выделяют следующие разновидности печеночной недо­статочности: 1) печеночно-клеточную (при дистрофических и некро­тических поражениях гепатоцитов); 2) экскреторную, или холеста-тическую1 (в результате нарушения желчеобразовательной и желче-выделительной функций печени); 3) сосудистую (при нарушении кровообращения в печени). Однако, как правило, отмечается соче­тание нескольких механизмов при развитии функциональной не­полноценности печени. Так, холестаз сопровождается печеночно-клеточной и сосудистой формой печеночной недостаточности.

По степени выключения функций печеночная недостаточность бывает тотальной (нарушены все функции печени) и парциальной (частичной).

В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недо­статочности в зависимости от нарушения основных функций пече­ни.

Экспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недо­статочность моделируется хирургическим удалением печени (пол­ным или частичным), токсическим повреждением печени гепатот-

ропными ядами.

Полное удаление печени производят в несколько этапов: I - накладывают обратную фистулу Экка—Павлова (анастомоз между воротной и нижней полой венами и перевязка последней вы­ше соустья - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени кровью от всей нижней половины туловища привело к развитию мощных коллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracicae internae);

II - через 4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;

III - удаляют печень.

Через 3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-ской комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жиз­ни до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности крово­обращения и дыхания. На основании обнаруженных при этом изме­нений биохимического состава крови было установлено участие пе­чени в обмене веществ, свертывании крови и дезинтоксикационных

процессах.

Частичное удаление печени позволяет изучить особенности реге­нерации этого органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вы­зывает функциональной недостаточности ее, и в течение 4-8 нед. она полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии ос­тавшихся частей.

Токсическое повреждение печени достигается введением гепато-тройных ядов (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три нитротолуол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.

v\ Воротная v\ вена

1 Холестаз — нарушение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и кро­ви в результате снижения экскреторной функции гепатоцитов (первичный холестаз) или механического препятствия оттоку желчи в желчных протоках (вторичный холестач). В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недо­ги в зависимости от нарушения основных функций пече-

Зкспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недо-

жочность моделируется хирургическим удалением печени (пол­итичным), токсическим повреждением печени гепатот-нами. удаление печени производят в несколько этапов:

I накладывают обратную фистулу Экка-Павлова (анастомоз

огной и нижней полой венами и перевязка последней вы-I - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени I всей нижней половины туловища привело к развитию оллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю iv (через v. thoracicae internae);

II через4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;

III -удаляют печень.

Через3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-дни комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жиз-смерть наступает при симптомах недостаточности крово-i и дыхания. На основании обнаруженных при этом изме-1\имического состава крови было установлено участие пе-i не веи^еств, свертывании крови и дезинтоксикационных

Чостчноеудаление печени позволяет изучить особенности реге-

-юго органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вы-

нкциональной недостаточности ее, и в течение 4—8 нед.

«полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии ос-

пвшихся частей.

\еское повреждение печени достигается введением гепато-;он(четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три-ол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.

Экскреторная (холестатическая) форма печеночной недостаточ­ности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков. Так, подпеченочная (механическая) желтуха, сопровождающаяся холес-тазом, воспроизводится путем перевязки общего желчного протока.

Сосудистая форма печеночной недостаточности моделируется при нарушении печеночного кровообращения путем наложения фи­стулы Экка и Экка—Павлова (см. рис. 22.1, в), перевязки печеноч­ной артерии, воротной и печеночной вен, одномоментной деваску-ляризации печени.

Прямая фистула Экка заключается в наложении соустья между воротной и нижней полой венами и перевязке воротной вены выше анастомоза. В результате

этого прекращается по­ступление крови из сосудов пищевого канала в печень, кровоток в ней уменьшается в 2 раза, нарушаются метаболическая (особенно белковый обмен), обезвреживающая (в том числе образование моче­вины из аммиака) и другие функции печени. Развитие печеночной комы у оперированных собак ускоряется при кормлении их мясом («мясное отравление» по И.П.Павлову).

Перевязка печеночной артерии может привести собак к гибели, так как вследствие ишемии печень вторично инфицируется анаэроб­ной микрофлорой кишок и развивается массивный некроз ее. Вве­дение антибиотиков предотвращает возникновение некроза. Через 10 дней после перевязки артериальные коллатерали становятся на­столько мощными, что кровообращение в печени восстанавливает­ся, приток кислорода становится достаточным, чтобы воспрепят­ствовать развитию инфекции.

Перевязка воротной вены или печеночных вен, одномоментная дева-скуляризация печени (перевязка всех афферентных сосудов) у собак вызывает резкое нарушение кровообращения, быстро приводящее животных к гибели.

Для экспериментального моделирования портальной гипертен-зии - синдрома, сопровождающего сосудистую форму печеночной недостаточности, производят частичное сужение печеночных вен или женижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, а также сужение воротной вены. Следствием этих сосудистых нару­шений являются повышение давления в системе воротной вены, развитие портокавальных анастомозов, асцита, гипоксического по­вреждения гепатоцитов и цирроза печени.

В условиях хронического эксперимента для изучения функцио­нальной недостаточности печени (метаболической, барьерной и др.) используется метод ангиостомии (Лондон Е.С., 1919). При этом к стенкам воротной и печеночной вен подшиваются металлические канюли, свободный конец которых выводится наружу через пере­днюю стенку живота, и в хроническом опыте производится забор крови, притекающей к печени и оттекающей от нее.

Кроме того, применяются метод перфузии изолированной пече­ни и ряд клинических методов исследования: пункционная биопсия печени, радиоизотопное сканирование, биохимические и иммуно логические методы.

Печеночная кома — синдром, обусловленный токсическим пора­жением центральной нервной системы с глубокими расстройствами ее функций (потеря сознания, отсутствие рефлексов, судороги, на­рушение кровообращения, дыхания), возникающий вследствие пе-ченочно-клеточной (массивный некроз гепатоцитов) и сосудистой (наличие портокавальных анастомозов) форм печеночной недоста­точности.

Классификация. По патогенезу выделяют три разновидности пе­ченочной комы: 1) печеночно-клеточную; 2) портокавальную; 3) смешанную (при некрозе паренхимы печени и недостаточном функционировании портокавальных анастомозов у больных цирро­зом).

В эксперименте печеночная кома воспроизводится при помощи методики деваскуляризации печени и прямой фистулы Экка («мяс­ное отравление» собак).

Этиология. Причиной печеночной комы может быть любое забо­левание печени, но чаще всего вирусный гепатит, токсическая дист­рофия печени, цирроз, острое расстройство печеночного кровообра­щения, синдром портальной гипертензии.

Патогенез. Главным звеном в патогенезе печеночной комы явля­ется увеличение в крови содержания церебротоксических веществ, поступающих из кишечника в печень и не обезвреживаемых в ней при нарушении антитоксической функции гепатоцитов или образу­ющихся в печени при разрушении паренхимы. При наличии шунтов между воротной и полыми венами эти вещества поступают из ки­шечника в общий кровоток, минуя печень (при синдроме порталь­ной гипертензии).

К церебротоксическим веществам прежде всего относится амми­ак, наибольшее количество которого образуется в кишечнике из азотсодержащих соединений под влиянием ферментов кишечной палочки и протея. При патологии печени аммиак не включается в ней в орнитиновый цикл и не превращается в мочевину, а соединя­ется с а-кетоглутаровой кислотой (образуются глутаминовая кисло­та и глутамин). Выключение а-кетоглутаровой кислоты из цикла трикарбоновых кислот влечет за собой снижение продукции АТФ и угнетение АТФ-зависимых реакций. Вследствие снижения энерге­тического обмена в нейронах нарушаются реполяризация нервных клеток и их функции.

Кроме аммиака церебротоксическим действием обладают и другие вещества, образующиеся в кишечнике: белковые метабо­литы (фенолы, индол, скатол, амины, производные метионина), низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, вале­риановая), производные пировиноградной и молочной кислот (ацето-ин, бутилен гликоль). Так, жирные кислоты, взаимодействуя с ли-пидами мембран нервных клеток, тормозят передачу возбуждения в ганглиях.

Возникающее при печеночной коме нарушение аминокислотно­го обмена и дисбаланс в их содержании в крови (увеличение фени-лаланина, триптофана, тирозина, метионина и уменьшение валина, лейцина, изолейцина) могут привести к синтезу ложных нейромедиа-торов (октопамина, (3-фенилэтиламина), которые вытесняют такие медиаторы, как норадреналин и допамин, прерывают передачу воз­буждения в синапсах в центральной нервной системе, что также обусловливает неврологическую симптоматику при печеночной ко­ме. Нарушение церебральных функций при коме связано и с непо­средственным действием церебротоксических веществ на трансмем­бранный потенциал в результате увеличения' активности Na+-, К+-зависимой АТФазы и в связи с этим повышения проницаемости мембран нейронов.

Важнейшими звеньями в патогенезе печеночной комы являются гипогликемия (следствие снижения гликонеогенеза в патологически измененных гепатоцитах), усиливающая дефицит энергии в клетках мозга; гипоксия (нарушение транспорта кислорода в связи с блока­дой дыхательной поверхности эритроцитов токсическими вещества­ми и гемодинамическими расстройствами); сдвиги водно-электро-литного обмена и кислотно-основного состояния.

4. – Рахи́т (от греч. ῥάχις — позвоночник) — заболевание детей грудного и раннего возраста, протекающее с нарушением образования костей и недостаточностью их минерализации, обусловленное главным образом дефицитом витамина D (см. также Гиповитаминоз Д) и его активных форм в период наиболее интенсивного роста организма.

Классический витамин D-дефицитный рахит подразделяют по клиническим вариантам, по характеру течения, степени тяжести и периодам заболевания.
1. Клинические варианты рахита характеризуются изменениями концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Выделяют варианты:

кальцийпенический;

фосфопенический;

без выраженных изменений уровня кальция и фосфора.
2. По течению:

острое — преобладают явлениям остеомаляции и неврологические симптомы

подострое — преобладают явления остеоидной гиперплазии

рецидивирующее (волнообразное) — при наличии у ребёнка острого рахита, обнаруживаются и признаки (клинические, лабораторные и рентгенологические), указывающие на перенесённый в прошлом активный рахит.
3. По степени тяжести:

I — лёгкая — соответствует начальному периоду рахита

II — средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов

III — тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, появление осложнений рахита.
4. Заболевание характеризуется циклическим течением и в своём течении проходит четыре последовательные стадии:

начальный период;

период разгара;

период реконвалесценции (репарации);

период остаточных явлений.

Вторичный рахит часто возникает:

При синдромах мальабсорбции

при хронических болезях почек или желчевыводящих путей

при болезнях обмена веществ (тирозинемия, цистинурия и др.)

вызванный длительным применением противосудорожных средств (дифенин, фенобарбитал), диуретиков, глюкокортикоидов, а также, парентеральным питанием.

Витамин D-зависимый рахит:

Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)2D.

Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D.

Витамин D-резистентный рахит:

Фосфат-диабет

Синдром де Тони — Дебре — Фанкони (de Toni-Debré-Fanconi)

Гипофосфатазия

Почечный тубулярный ацидоз

Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3—4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше — в месяц-полтора, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей.
На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон — дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит — ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вяло сосёт,— иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления

интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. К этим проявлениям ещё может обнаруживаться и некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.

В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.

В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита.

Возникшие при рахите деформации скелета остаются и во взрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. У женщин перенесённый в детстве рахит может быть причиной сужения малого таза, что может затруднить течение родов и потребовать проведение кесарева сечения.

Лечение рахита зависит от периода и степени тяжести болезни. Специфическое лечение проводится препаратами витамина D.

Важное значение в лечении имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение массажа и лечебной гимнастики, УФО, солнечные ванны, солевые и хвойные ванны, витаминотерапия и другие общеукрепляющие мероприятия. УФО и солнечные ванны нельзя принимать одновременно с витамином D.

Во время приёма витамина D и активной минерализации костей, при кальцийпеническом варианте, может возникнуть гипокальциемия, требующая назначения препаратов кальция. При фосфопеническом варианте назначается АТФ. Возможно назначение цитратной смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике.

Прогноз для детей, перенёсших классический рахит, обычно благоприятный.

Билет №48

1. - Представление о клональной природе лейкоза, основанное на обнаружении хромосомных клеточных маркеров и обязательном прохождении им в процессе развития клонового этапа, поддерживается многими исследователями (Sptzer е. а., 1976; Воробьев, Бриллиант, 1976, 1977). При хроническом лейкозе переход от моноклонового опухолевого процесса к поликлоновому происходит быстро, характеризуется скачкообразным изменением всей клинической картины, появлением устойчивости к ранее эффективному цитостатическому препарату (Воробьев, Бриллиант, 1977). По заключению авторов, прогрессия при ХМЛ морфологически выражается в смене дифференцированных клеток клетками, которые могут быть отнесены к клеткам-предшественникам. Важным является тот факт, что бластные клетки на определенных этапах развития лейкоза по своей устойчивости к цитостатическим препаратам приближаются к стволовой клетке нормального гемопоэза.

Представление о клональном происхождении лейкоза является существенно важным, так как свидетельствует о том, что происходит не тотальное поражение родоначальных клеток крови, а сохранение при лейкозе нормальных стволовых клеток. Это делает реальным разработку подходов, направленных на восстановление функциональной способности неповрежденных стволовых клеток при лейкозе наряду с поисками факторов нормализации свойств лейкозноизменяемых клеток и способствующих их дифференциации.

2. – ПАТОГЕНЕЗ ЭКССУДАЦИИ С НАРУШЕНИЕМ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ЭМИГРАЦИЕЙ

Медиаторы воспаления, освобождаемые и генерируемые под. влиянием первичной, а позже вторичной альтерации обусловли­вают развитие экссудации, в основе которой лежат нарушения проницаемости сосудов и микроциркуляции.

Экссудация характеризуется комплексом сосудистых реак­ций, собственно процессом формирования отека, эмиграцией лейкоцитов, хемотаксисом и фагоцитозом.

Сосудистые реакции