Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Дальнейшее ведение: Социальная реабилитация и реадаптация на III этапе лечения. В случае выписки - консультация врача нарколога по месту жительства (для республиканского уровня). Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в медицинской документации.(сведения согласно клиническому протоколу) билет 52 Деменция при болезни Альцгеймера, определение, классификация, показания для госпитализации, диагностические критерии согласно клиническому протоколу Деменция при болезни Альцгеймера, определение, классификация, показания для госпитализации, диагностические критерии согласно клиническому протоколу Определение: Деменция Альцгеймера – это первичная дегенеративная болезнь головного мозга неизвестной этиологии с характерныминейропатологическими и нейрохимическими проявлениями. Болезнь обычно начинается незаметно и медленно, но неуклонно прогрессирует в течение нескольких лет. Клиническая классификация: нет. . Показания для госпитализации Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: • психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующимипроявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или • решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: • непосредственную опасность для себя и окружающих; • беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; • существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы Диагностические исследования: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • экспериментально-психологическое обследование. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • ОАК; • ОАМ; • биохимический анализ крови (печеночные пробы); • ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии; • ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; • ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания; • РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге; • КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре: • ОАМ – не реже 1 раза в месяц; • ОАК – не реже 1 раза в месяц; • биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц; • ЭКГ – не реже 1 раза в месяц; • ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача. Дополнительные диагностические обследования, проводимыев стационаре: • ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; • ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания; • РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге; • КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно вовлеченной в патологический процесс. Жалобы и анамнез: Жалобы: ухудшение памяти,дезориентировка в собственной личности, утрата бытовых навыков. Анамнез: постепенное интеллектуальное снижение. Клинические признаки: Требуется наличие обоих признаков: Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти): Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников. Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых. Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников. Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации. Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности. Степень снижения должна оцениваться следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение) Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обуславливая, однако зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга. Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо. Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления. Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести). Снижение эмоционального контроля или мотивации,или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков: • эмоциональная лабильность; • раздражительность; • апатия; • огрубение социального поведения; Минимум одно из следующих требовани данные о прогрессировании; • в дополнение к нарушению памяти должны отмечаться афазия (амнестическая или сенсорная), аграфия, алексия, акалькулия или апраксия (вовлечение височной, теменной и (или) лобной долей); Отсутствие данных физического или специального обследования или данных из анамнеза о другой возможной причине деменции (например, о цереброваскулярном заболевании, заболевании, обусловленном БИЧ, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением), системном заболевании (например, гипотиреоидизме, дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемии) или о злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Физикальное обследование: корковые нарушения при нейропсихологическом или неврологическом обследовании. Лабораторное обследование: специфических диагностических изменений нет. Инструментальное обследование: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и D-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны, превышающие по амплитуде основную активность Наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%. Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента. Тактика лечения При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании. 14.1 Немедикаментозное лечение: Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): • общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. • режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. • режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. • усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. • строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами Медикаментозное лечение: Основные ЛС Холинергические препараты – предназначены для блокирования обратного захвата ацетилхолинэстеразы (патогенетическое лечение) (донепезил, мемантин). Дополнительные ЛС Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, сульпирид) Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (вальпроевая кислота) Транквилизаторы – препараты, предназначенные для купирования тревожных состояний Гипнотики – препараты, нормализующие ритм сон-бодрствование (зопиклон) Профилактические мероприятия: Первичная профилактика – нет. Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов. Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов. Факторы риска – ремиссия низкого качества, снижение количества социальных связей пациента. Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса. Билет 47 Организация лечебной и профилактической помощи при наркомании. Этапы лечения. Методы терапии Главная цель реабилитации зависимых от ПАВ, согласно концепции Ю.В. Валентика, – восстановление или формирование нормативного личностного и социального статуса больного, полноценная реинтеграция в общество на основе восстановления здоровья и обретения способности к успешному социальному функционированию. Создание реабилитационной средына 2 этапе обеспечивается совокупностью организационных и функциональных факторов (медицинских, трудовых, психолого-психотерапевтических образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных). Программа реабилитации направлена на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, формирование или развитие его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности адаптации к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ. Лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) основывается на принципах, реализуемых во взаимодействии следующих компонентов: больные наркоманией (больной) — персонал реабилитационного учреждения (реабилитационная бригада) — реабилитационная среда (терапевтическое сообщество) с условным выделением основных периодов (этапов) и соответствующих клинико-психологических мишеней - узлов формирования наркотической зависимости: Мишень № 1 – патологический соматический статус зависимых от опиоидов соматический уровень синдрома зависимости от опиоидов; признаки сопутствующей специфической и неспецифической соматической патологии). Редукция соматического дискомфорта повышает мотивацию пациента на дальнейшее участие в реабилитационной программе и способствует повышению возможностей психотерапевтического процесса. Мишень № 2 –патологическое влечение к психоактивному веществу (ПВ к опиоидам) во всех проявлениях данного феномена. Мишень № 3 – патологический личностный статус больных наркоманией (дефицит личностных свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости; характеристики собственно патологического личностного статуса, обслуживающего синдром зависимости). Мишень № 4 – нормативный личностный статус больных наркоманией. Мишень № 5 – дефицитарный социальный статус больных наркоманией (коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношений в микросоциуме). Мишень № 6 – уровень мотивации больных наркоманией на полноценное прохождение реабилитационной программы, соответственно, на достижение стойкой ремиссии и повышение качества жизни. Психотерапевтические технологии прямо или косвенно используются в работе практически со всеми мишенями, идентифицированными в программах медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ: 1) мотивационной сферой зависимых лиц; 2) патологическим соматическим статусом; 3) патологическим влечением к ПАВ; 4) патологическим личностным статусом; 5) дефицитарным или деформированным социальным статусом зависимых от ПАВ. Ведущие клинико-психологические мишени лечебно- реабилитационных мероприятий на 2 этапе МСР Универсальные задачи психолого-психотерапевтического компонента в структуре МСР следующие: формирование опыта жизни без наркотиков и развитие сопротивления влиянию наркотической среды; формирование адекватных представлений у зависимых от ПАВ: о наркологической болезни; о характеристиках здоровья – устойчивости к повторному вовлечению в химическую зависимость; формирование конструктивной и устойчивой мотивации: на получение квалифицированной и долговременной помощи в связи с теми проблемами, которые появляются с формированием химической зависимости; на трезвость и выполнение правил реабилитационного режима в период пребывания в программе МСР; на достижение полной абстиненции. Терапевтическое сообщество (община) «therapeutic community», являясь одним из основных компонентов лечебно-реабилитационного процесса, представляет хорошо структурированную, отработанную на практике систему с реабилитационно-терапевтическим содержанием, трансформирующую патологическую личность в нормативную. Основные принципы ТС: терапевтическое сообщество – это реабилитационно-терапевтическая среда в течение 24 часов в сутки; -воспитательный опыт осуществляется в общине себе подобных через идентификацию с ролевыми моделями (сотрудники реабилитационной бригады, старшие резиденты, разделяющие идеи ТС); -нормы и правила определяют поведение и образ жизни в ТС, способствующие и препятствующие выздоровлению, для всех членов общины (как профессионалов, так и реабилитантов); -система штрафных санкций и позитивных поощрений, при чем поощрения и привилегии имеют относительно большую терапевтическую ценность; - переход по вертикали от одной стадии к другой в пределах иерархии ТС осуществляется через последовательность определенных ступеней и соответствует личностному и социальному росту; -принцип самообеспечения и самообслуживания функционирует через реализацию деятельности всех подразделений центра; - постоянная занятость (структурирование дня) обеспечивается различными видами трудовой деятельности и активности; - система контроля и самоконтроля (определяется условиями контракта и уставом ТС) функционирует по принципу немедленного реагирования на происходящие нарушения; -принцип потенцирования позитивного потенциала каждого реабилитанта и формирования позитивного ядра ТС обеспечивает эффективность в отношении отрицательных лидеров Медикаментозное лечение: Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения наркотическими психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут, хлорпромазин50 - 200 мг/сут. Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут. Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, флуоксетин, миртазапин, амитриптилин, в среднесуточных дозировках. Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к ПАВ: приобострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики - галоперидол, клозапин, рисперидон; антидепрессанты - флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты – карбамазепин. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфитатерапия, электросон). Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а так же показаны ноотропы, витамины (Bl, B6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейноворотниковой зоны, массаж). Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы , аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (Bl, B6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж). Алгоритм терапии антагонистами опиоидных рецепторов: применение данного вида терапии применим у пациентов со средним и высоким уровнем реабилитационного потенциала в постабстинентном периоде налтрексона по следующей схеме 50 мг – 1 раз в сутки, с последующей схемой 100 – 150 мг. раз в два три дня per os, либо пролонгированные формы налтрексона 1 раз в месяц. По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультравысокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия. Другие виды лечения: Семейное консультирование, духовные практики. Хирургическое вмешательство: нет . Профилактические мероприятия: Противорецидивная терапия обострений патологического влечения в ближайший постабстинентный период. Дальнейшее ведение: Перевод на следующий этап. В случае выписки – консультация врача психиатра-нарколога по месту жительства (для республиканского уровня). Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в медицинской документации. |