Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Биполярное аффективное расстройство (F31). Клиника Расстройство, квалифицируемое ранее как маниакально-депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены — от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности, или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2—3 лет. Продолжительность маниакальных состояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные. По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение. Диагностика Основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в нижеследующих клинических вариантах. При диагностике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод аффективного расстройства, например гипоманиакальный, маниакальный без психотических расстройств или с психотическими расстройствами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую депрессию с психозом или без него. Если расстройств не отмечается, указывается диагноз ремиссии, которая часто связана с профилактической терапией. Дифференциальная диагностика Биполярное аффективное расстройство чаще дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое также практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения сопровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Эти симптомы не характерны для биполярного аффективного расстройства. Терапия Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия приступов. Особенности терапии определяются глубиной аффективных нарушений и наличием других продуктивных симптомов. При депрессивных эпизодах используют чаще трициклические антидепрессанты, ЭСТ, лечение депривацией сна, растормаживание закисью азота. При маниакальных эпизодах сочетания карбоната лития и нейролептиков. В качестве поддерживающей терапии: карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития. Билет 51 Острая алкогольная интоксикация: определение понятия, классификация (МКБ 10), характеристика Алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация, — состояние, возникающее в результате воздействия алкоголя на центральную нервную систему, проявляющееся психическими, неврологическими и соматовегетативными нарушениями, являющимися первичным звеном в развитии алкоголизма. Патологическое опьянение — острый транзиторный психоз, протекающий в виде сумеречного помрачения сознания Основные характеристики патологического опьянения (Матвеев В. М., 1975): 1. Внезапное начало и внезапный конец. 2. Состояние развивается вскоре после употребления алкоголя в диапазоне от 10-15 мин до 1 ч, независимо от дозы выпитого спиртного. 3. Длится от нескольких часов до нескольких минут. 4. Не сопровождается внешними признаками опьянения. 5. Заканчивается тотальной или парциальной амнезией, оставляя после себя астению. 6. Чаще возникает у не страдающих алкоголизмом лиц, и не обнаруживающих ранее признаков психического заболевания. 7. Предрасполагающими факторами являются: травмы головного мозга, латентно протекающая эпилепсия, сосудистое заболевание мозга, перенесенные инфекции и интоксикации 8. Провоцирующими моментами могут являться сильное волнение, испуг, страх, гнев, бессонница, переутомление 10. Показания для госпитализации: Острая интоксикация алкоголем средней степени, не осложненная. Тип госпитализации – экстренная. Перечень основных диагностических мероприятий: сбор жалоб и анамнеза осмотр врачом психиатром-наркологом Перечень дополнительных диагностических мероприятий: определение глюкозы ЭКГ осмотр терапевта и невролога по показаниям Диагностические критерии: Диагностические критерии острой интоксикации не осложненной F10.3: Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию. Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения. Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством Жалобы и анамнез: Тошнота, рвота, головная боль, обложенность языка, вздутие живота, жидкий стул, анорексия, боли в области сердца, одышка. Средняя степень опьянения развивается при употреблении в среднем 300 мл водки или коньяка, 1000 мл вина. Физикальное обследование: Замедление мышления, суждения становятся банальными, нарушается способность концентрации внимания, затруднение понимания и правильной оценки окружающего, снижение критики, расторможенность влечений, эмоциональные реакции приобретают брутальный характер, настроение склоняется к угрюмости, гневливости, тупому равнодушию или благодушию. Атаксия, нистагм, нарушение координации движений, дизартрия, ослабление болевой и температурной чувствительности. Гиперемия или бледность лица, тахикардия, тахипноэ. Лабораторные исследования: Инструментальные исследования . Цели лечения: нивелирование психических и соматоневрологических расстройств, развивающихся в состоянии алкогольного опьянения. . Тактика лечения: . Немедикаментозное лечение: -консультирование больных врачом наркологом -обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ. -мероприятия по нивелированию психических и соматоневрологических расстройств, развивающихся в состоянии алкогольного опьянения с использованием фармакологических мероприятий. - промывание желудка, очистительная клизма. . Медикаментозное лечение: Терапия состояния острой интоксикации алкоголем средней степени неосложненной. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача. Лечение острой интоксикации тяжелой степени должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения. В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации. Основной целью является выведение алкоголя и его метаболитов из организма. В этом случае рекомендуется проведение парентеральной инфузионной терапии, назначаются энтеросорбенты, антидоты, витамины, а также антигистаминные препараты. − антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: при легкой степени - активированный уголь per os в 3-4 приема. при средней степени тяжести - рекомендуется введение натрия тиосульфата 30% р-ра 5-15 мл внутривенно струйно медленно; − инфузионная терапия в/в капельно медленно: натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,2-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5-10 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин 2 мл); − диуретики: фурасемид '/2 таблетки (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон по 1 табл (0,025) 2 р транквилизаторы и седативные, снотворные препараты (диазепам - до 20-50 мг, феназепам 1мг зопиклон 7,5 мг); − в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: нейролептики (галоперидол 0,5% - до 1 мл/сутки, оланзапин 10-20 мг/сут. При выраженном гипотензивном эффекте необходимо назначение кордиамина. Высокая степень риска развития аментивноподобных состояний, сопора и комы возможна при применении нейролептиков широкого антипсихотического спектра действия в больших дозах. Многие нейролептики, проявляя общее и селективное антипсихотическое действие при горячечных состояниях, уменьшая аффективную напряженность и подавляя психомоторное возбуждение, оказывают нейротоксическое действие, усугубляют метаболические сдвиги, ухудшают гемодинамику, в том числе в легочном круге кровообращения, что повышает риск развития пневмонии. Нейролептики могут повышать судорожную готовность. солевое слабительное; антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: активированный уголь per os в 3-4 приема. При средней степени тяжести состояния острой интоксикации рекомендуется введение натрия тиосульфата 30% р-ра 5-15 мл внутривенно струйно медленно; инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин 2 мл); диуретики: фурасемид '/2 таблетки (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон по 1 табл (0,025) 2 раза в день; транквилизаторы (диазепам - до 40-50 м г/сутки); нейролептики (галоперидол 0,5% - до 3 мл/сутки). Другие виды лечения: нет Хирургическое вмешательство: нет Профилактические мероприятия: нет Дальнейшее ведение: в случае наличия симптомов зависимости обращение для оказания специализированной помощи к врачу-наркологу(данные согласно протоколу лечения) билет 43 Организация лечебной и профилактической помощи при синдроме алкогольной зависимости. Этапы и принципы лечения. Лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) основывается на принципах, реализуемых во взаимодействии следующих компонентов: больные наркоманией (больной) — персонал реабилитационного учреждения (реабилитационная бригада) — реабилитационная среда (терапевтическое сообщество) с условным выделением основных периодов (этапов) и соответствующих клинико-психологических мишеней - узлов формирования наркотической зависимости: - Мишень № 2 –патологическое влечение к алкоголю во всех проявлениях данного феномена; - Мишень № 3 – патологический личностный статус больных наркоманией (дефицит личностных свойств психологического здоровья антинаркотической устойчивости; характеристики собственно патологического личностного статуса, обслуживающего синдром зависимости); - Мишень № 4 – нормативный личностный статус больных наркоманией; - Мишень № 5 – дефицитарный социальный статус больных наркоманией (коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношений в микросоциуме); - Мишень № 6 – уровень мотивации больных наркоманией на полноценное прохождение реабилитационной программы, соответственно, на достижение стойкой ремиссии и повышение качества жизни. Терапевтическое сообщество (община) «therapeutic community», являясь одним из основных компонентов лечебно-реабилитационного процесса, представляет хорошо структурированную, отработанную на практике систему с реабилитационно-терапевтическим содержанием, трансформирующую патологическую личность в нормативную. Основные принципы ТС: 1. терапевтическое сообщество – это реабилитационно-терапевтическая среда в течение 24 часов в сутки; 2. воспитательный опыт осуществляется в общине себе подобных через идентификацию с ролевыми моделями (сотрудники реабилитационной бригады, старшие резиденты, разделяющие идеи ТС); 3. нормы и правила определяют поведение и образ жизни в ТС, способствующие и препятствующие выздоровлению, для всех членов общины (как профессионалов, так и реабилитантов); 4. система штрафных санкций и позитивных поощрений, при чем поощрения и привилегии имеют относительно большую терапевтическую ценность 5. переход по вертикали от одной стадии к другой в пределах иерархии ТС осуществляется через последовательность определенных ступеней и соответствует личностному и социальному росту; 6. принцип самообеспечения и самообслуживания функционирует через реализацию деятельности всех подразделений центра; 7. постоянная занятость (структурирование дня) обеспечивается различными видами трудовой деятельности и активности; 8. система контроля и самоконтроля (определяется условиями контракта и уставом ТС) функционирует по принципу немедленного реагирования на происходящие нарушения; 9. принцип потенцирования позитивного потенциала каждого реабилитанта и формирования позитивного ядра ТС обеспечивает эффективность в отношении отрицательных лидеров Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: В отношении пациента (на 2-м этапе): 1. контроль трезвости; 2. противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к алкоголю; 3. психотерапевтическая работа в формате мультимодальной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости – психологического здоровья у пациентов; 4. программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения, а также на формирование адекватной самооценки и связанного с ней уровня притязаний, формирование навыков выбора и ответственности; коррекцию либо – формирование системы ценностей; 5. на развитие нормативных субличностей (Я-телесное, Я-ребенок, Я- взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал). 6. мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе пациентов; Основные психолого-психотерапевтические мероприятия: 1. функционирование в нормативном личностном статусе; 2. -редукция и блокирование патологического влечения к алкоголю; 3. -восстановление потенциала биологической и социальной адаптации пациента; 4. -формирование и развитие личностных и социальных свойств антинаркотической устойчивости в условиях лечебно- профилактического учреждения; 5. -стабилизация и закрепление результатов развития свойств 6. - работа с семьей, со значимыми другими лицами в процессе семейного консультирования (семьи зависимых лиц), консультирования созависимых, 7. - работа по профилактике срывов и рецидивов в процессе противорецидивной психотерапии, тренингов Медикаментозное лечение: Клиническая тактика Терапия патологического влечения к алкоголю в период воздержания от спиртных напитков. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача. а) антиконвульсанты: карбамазепин, обладающий вегетостабилизирующим, нормотимическим и эмоциотропными действием. Для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства. Рекомендуемая доза до 400 - 600 мг/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения; б) в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут, палиперидона 3-6 мг/сут. в) с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику рекомендуется назначение антидепрессантов. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, миртазапин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна). Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача. − анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней. Препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин в разовой дозе индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней. − антидепрессанты: флувоксамин - в разовой дозе 25 мг - 50 мг на ночь -физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, электросон) Основные психотерапевтические мероприятия: − функционирование в нормативном личностном статусе; − редукция и блокирование патологического влечения к спиртным напиткам; − восстановление потенциала биологической и социальной адаптации пациента; − формирование и развитие личностных и социальных свойств антинаркотической устойчивости в условиях лечебно- профилактического учреждения; − стабилизация и закрепление результатов развития свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья. Другие виды лечения: 1. электросон – патогенетическое лечение 2. гальванизация – рефлекторное воздействие на ЦНС 3. магнитотерапия – лечение сопутствующей патологии 4. амплипульстерапия – лечение сопутствующей патологии 5. микроволновая терапия – лечение сопутствующей патологии 6. дарсонвализация – рефлекторное воздействие на ЦНС, лечение сопутствующей патологии. Хирургическое вмешательство: нет Профилактические мероприятия: противорецидивная терапия |