Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Шизофрения: определение, классификация, показания для госпитализации, диагностические критерии согласно клиническому протоколу Шизофрени́я (от др.-греч. σχίζω — раскалываю и φρήν — ум, рассудок), ранее лат. Dementia praecox («слабоумие преждевременное») — полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, связанное с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Классификация. В наше время, DSM содержит пять подклассов шизофрении: 1.Параноидный тип: присутствуют бредовые идеи и галлюцинации, но нет расстройств мышления, дезорганизации поведения, и аффективного уплощения (МКБ F20.0). 2.Гебефреническая шизофрения. Характерно сочетание расстройств мышления и уплощения аффекта (МКБ F20.1). 3.Кататонический тип: бросающиеся в глаза психомоторные нарушения. Симптомы могут включать кататонический ступор и восковую гибкость (МКБ F20.2). 4. Недифференцированный тип: присутствуют психотические симптомы, но не выполняются критерии параноидного, дезорганизованного или кататонического типа (МКБ F20.3). 5.Постшизофреническая депрессия: депрессивный эпизод, возникающий после редукции шизофренической симптоматики, с возможным наличием некоторых симптомов шизофрении в ослабленной форме (МКБ F20.4). 6.Остаточный тип: есть позитивные симптомы, но они слабо выражены (МКБ F20.5). В МКБ выделены ещё два подтипа: 7. Простая шизофрения: развивающиеся исподволь негативные симптомы, постепенно принимающие тяжелую форму, в отсутствие истории психотических эпизодов (МКБ F20.6). Диагностические критерии Согласно МКБ-10 должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков: Эхо мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим. Бред овладения, воздействия, или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям, или ощущениям; бредовое восприятие. Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела. Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию. Либо должны наблюдаться по крайней мере два из следующих «меньших» симптомов: Стойкие галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся лабильным или неполностью сформированным бредом, но без выраженного аффекта; либо постоянные, навязчивые сверхценные идеи. Неологизмы, шперрунги, разорванность речи. Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор. Достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощенностью собственными переживаниями, социальным аутизмом. Негативные симптомы (но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией), которые могут быть выражены апатией бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций социальной отгороженностью социальной непродуктивностью. При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2 с добавочным четвёртым знаком, обозначающим характер расстройства), а если они впоследствии продолжаются свыше месяца, то диагноз изменяется (перекодируется) на соответствующую форму шизофрении. При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными, эпилептическими, при других болезнях мозга, при интоксикации лекарствами и психоактивными веществами) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды. О порядке оказания психиатрической помощи в РК согласно Кодексу РК о здоровье народа и системе здравоохранения. Положение о проведении психиатрического освидетельствования. Статья 23. Психиатрическое освидетельствование 1. Психиатрическое освидетельствование проводится в целях установления психического расстройства у обследуемого лица, определения необходимости оказания психиатрической помощи и ее видов, а также для решения вопросов об опеке, определении временной нетрудоспособности и инвалидности. 2. Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или письменного согласия обследуемого или по письменному заявлению его законных представителей с указанием причины освидетельствования; в отношении несовершеннолетнего и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или письменного согласия их законных представителей. Данные психиатрического освидетельствования и заключения о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации. 3. В случае возражения или отсутствия законного представителя, освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде. 4. Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случая, предусмотренного в подпункте 1) пункта 5 настоящей статьи. 5. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случае, когда обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обуславливает: его непосредственную опасность для себя и окружающих; его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; существенный вред его здоровья вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 6. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением, в порядке, предусмотренном в пункте 1 статьи 27 настоящего Закона. 7. Различные психиатрические экспертизы (судебная, военная, трудовая и другие) и психиатрическое освидетельствование лица производится в соответствии с порядком, установленным законодательством Республики Казахстан. См.: по вопросам назначения судебно-психиатрических консультаций и экспертиз. Статья 24. Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя В случаях, предусмотренных в пункте 5 статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром, с уведомления законного представителя лица. Органический галлюциноз. Диагностика, клиника, течение, лечение. Органический галлюциноз-это расстройство с постоянными или рецидивирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании и могущими или нет рассматриваться больным в качестве таковых. Может возникнуть бредовая трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена. Клиника. Возникают постоянные или рецидивирующие зрительные или слуховые галлюцинации при ясном сознании. Обычно слуховые и зрительные галлюцинации являются истинными и локализованы отчетливо в конкретной точке пространства по типу галлюцинаций Шарля Боне. Тактильные галлюцинации могут быть предметными, но они также отчетливо локализованы. Для эпилепсии характерны элементарные галлюцинаторные феномены зрительные (фотопсии) - круги, другие простые геометрические фигуры, слуховые (акоазмы) - гудение, свистки, обонятельные (паросмии) - обычно неприятный запах. Органические галлюцинаторные расстройства также могут включать деперсонализационные и дереализационные феномены. Например, переживания изменений формы конкретных частей тела (дисморфопсии), формы или цвета окружающих предметов, переживания измененного темпа течения времени. Возможна вторичная бредовая трактовка галлюцинаторных феноменов, но обычно критика сохранена. Примером такой трактовки является дерматозойный бред. В психопатологии выраженное интеллектуальное снижение отсутствует, также нет доминирующего расстройства настроения - изменения настроения вторичны по отношению к галлюцинаторным феноменам. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Течение и прогноз зависят от патологического процесса, лежащего в основе заболевания. Начало обычно острое, а общая продолжительность—несколько дней или недель или, как в случае приема галлюциногенов, ограничивается несколькими часами. У некоторых больных галлюциноз становится хроническим, например, при нелеченой катаракте, или глухоте, являющейся вторичным проявлением отосклероза. В некоторых случаях острый галлюциноз развивается в делирий. Диагностика. Для диагностики важно выявление органических причин расстройства, о которых свидетельствуют данные КТ и других объективных методов исследования, нейропсихологического исследования. Психопатологические феномены устойчивы, стереотипны и фиксируются в конкретном месте пространства, сознание не изменено, хотя галлюцинаторные феномены могут предшествовать делириозным или сумеречным эпизодам. Присутствие постоянных или рецидивирующих галлюцинаций любого вида; отсутствие помрачненного сознания; отсутствие выраженного интеллектуального снижения; отсутствие доминирующего расстройства настроения; Лечение. Зависит от основного расстройства. Применяются галоперидол, трифтазин, но в небольших дозах. При пароксизмальном характере галлюцинаторных феноменов - финлепсин, карбамазепин или депакин. Иногда галлюцинаторные феномены ослабляются или исчезают после лечебно-диагностической пневмоэнцефалографии, рассасывающей терапии, в частности, курсов бийохинола, лидазы, стекловидного тела. Алкогольный делирий. Диагностика, клиника, течение, лечение. Алкого́льный дели́рий, бе́лая горя́чка алкого́льная-острый алкогольный психоз, он характеризуется расстройством сознания, внезапно возникающими страшными зрительными, слуховыми галлюцинациями, нарушением ориентировки во времени и месте, бредом, страхом, сильным возбуждением, необоснованной агрессией. Клиника. Примерно в 30 % случаев психоз начинается в ситуации, когда какое-либо соматическое заболевание вынуждает человека резко прекратить приём алкоголя. Белая горячка начинается обычно на 1-е—3-е сутки, в отдельных случаях — на 4-е—6-е сутки после прекращения употребления алкоголя. Ещё до начала собственно психоза, в период абстиненции, могут проявляться такие симптомы, как головная боль, рвота, нарушения речи и другие неврологические расстройства. Первыми симптомами белой горячки со стороны психики являются необъяснимое беспокойство, предчувствие приближающейся беды, ухудшение сна. Соматические проявления — дрожание рук, повышенная потливость, повышение частоты сердцебиения, температуры тела, артериального давления, покраснение лица, глаз. Ухудшается ночной сон, сновидения становятся тяжёлыми и кошмарными, перед засыпанием могут возникать зрительные галлюцинации. В бодрствующем состоянии возможны слуховые и зрительные обманы: звонки, шаги, хлопание дверей, движение теней на периферии зрения («кошка прошмыгнула»). На 3-ю—4-ю ночь начинается бессонница, сопровождаемая сильными и яркими зрительными галлюцинациями и иллюзиями, в которых часто присутствуют мелкие млекопитающие и насекомые, реже — сказочные существа, такие, как гномы, эльфы, черти (отсюда — простонародные выражения «допился до чёртиков», «…до белых коников», «…до розовых слонов»); вообще, характер галлюцинаций достаточно индивидуален. Характерны тактильные галлюцинации: больной чувствует, что по его телу ползают насекомые, нередко пытается их ловить, давить, прогонять. Часто больной «слышит» голоса, иногда не касающиеся его, иногда — обращённые к нему и приказывающие что-либо сделать, издевающиеся над ним, называющие пьяницей, дразнящие. Больной становится неадекватен, он полностью захватывается галлюцинациями, начинает «беседовать» с «голосами», пытается отбиваться от мнимых чудовищ, убегать от бандитов, ловить насекомых. Развивается бред (например, бред ревности, мания преследования) или, наоборот, возбуждённое состояние, тяга к «героическим» поступкам, больной пытается рассказывать о своих подвигах, якобы совершённых ранее. Психическое состояние больного нестабильно, периоды возбуждения чередуются с успокоением, агрессии и страха — с благодушием и весельем. Лечение Больного следует срочно госпитализировать в психиатрический стационар. Комплекс мероприятий: купирование возбуждения: применяют раствор сибазона, оксибутират натрия; ликвидация нарушений метаболизма и водно-электролитного баланса: реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, панангин, обязательно вводят витамины (B1, B6, C и PP); устранение гемодинамических расстройств и нормализация дыхания; предупреждение или ликвидация нарушения функции почек и печени; предупреждение или устранение отёка лёгких и мозга при помощи маннита; уменьшение гипертермии; терапия интеркуррентных заболеваний. При делириях, особенно тяжёлых, и при энцефалопатии Гайе — Вернике всегда нарушается кровообращение в мелких сосудах и введённые подкожно или внутримышечно лекарственные средства всасываются медленно. Для быстрого терапевтического эффекта необходимо вводить их преимущественно внутривенно. Диагностика. Пациентов в состоянии алкогольного делирия в абсолютном большинстве случаев в больницу доставляют родственники, врачи скорой помощи или милиция. Дополнительно берутся анализы, показывающие в крови уровень алкоголя, употребленного больным несколько дней назад. При этом отрицательные результаты анализов подразумевают возможность наличия иной болезни центральной нервной системы. Врачам необходимо оценить общее физическое состояние пациента, проведя ряд тестов: проверить уровень содержания магния и фосфатов в крови, биохимический анализ крови, померить температуру, пульс, артериальное давление. Параноидная шизофрения. Показания для госпитализации, диагностические критерии, тактика лечения параноидной шизофрении согласно клиническому протоколу. Парано́идная шизофрени́я — один из типов шизофрении, характеризующийся доминированием галлюцинаций и (или) бреда, при этом разорванность речи, аффективное уплощение и кататонические симптомы могут присутствовать в лёгкой форме, но не являются основными в клинической картине. Параноидный тип шизофрении — наиболее часто встречающийся. Особенность этого типа — обязательное наличие бреда парафренного, параноидного или паранойяльного типов. Показания для госпитализации: 1. Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно- восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное поведение) вследствие продуктивной симптоматики (психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, депрессивные и маниакальные состояния, суицидальные тенденции, психопатоподобные проявления и т.д.). 2. Социальные показания. 3. Больные, направленные судебными органами в установленном порядке на принудительное лечение. 4. Лица, направленные в установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую, военную экспертизы. 5. Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов; 6. Необходимость подбора терапии. Диагностические критерии. Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков: 1. «Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей. 2. Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. Такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского - Клерамбо. 3. Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации. 4. Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию. Или хотя бы два из следующих признаков: 1. Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта. 2. Неологизмы, шперрунги, разорванность речи. 3. Кататоническое поведение. 4. Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность. 5. Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом. Лечение. 1. Хлорпромазин (амп.) 2,5% раствор - 2,0 х 2-3р. в сут., курсом 5-10 дней - купирование психомоторного возбуждения (максимальная разовая доза - 150 мг, суточная - 1000 мг), с возможным последующим переводом на пероральный прием аминазина от 25-50 мг в сутки до достижения терапевтического эффекта (максимальная разовая доза - 300 мг, суточная - 1500 мг). Цель: упорядочение поведения, с учетом общего антипсихотического воздействия (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления; при снижении АД назначают кофеин или кордиамин. 2. Левомепромазин при возбуждении. Начинают с парентерального введения 0,025-0,075 г (1-3 мл 2,5% раствора. По мере терапевтического эффекта парентеральное введение постепенно заменяют на пероральное. Внутрь назначают по 0,05- 0,1 г (до 0,3-0,4 г) в сутки. Оказывает общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, устранение психомоторного возбуждения, тревоги (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления; при снижении АД назначают кофеин или кордиамин. 3. Клозапин назначают внутрь после еды, 2-3 раза в день. Начальная доза 25 мг х 2-3 раза в сутки, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта в среднем 200-400 мг в сутки (максимально до 600 мг). Оказывает общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, не вызывает общего сильного угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины. 4. Вальпроевая кислота 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика. 5. Карбамазепин 400-600 мг в сутки (максимальная суточная доза 1200 мг), в качестве нормотимика и корректора поведения. 6. Галоперидол 0,5% - 2,0 х 3 р в сутки, курсом 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в дозе 15-30 мг в сутки (возможно до 50-60 мг в сутки), с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики. Оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе), в последующем необходимо снижение до поддерживающих доз для предотвращения обострений 5-15 мг в сутки. 7. Трифлуоперазин - начальная доза 5-10 мг в сутки, с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная доза до 100-120 мг). Оказывает психотропное действие (характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом), избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам. 8. Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл-1 мг), начальная доза 2 мг в сутки, средняя терапевтическая доза 4-6 мг; не всегда требует назначений дополнительного применения корректоров. Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, а также сопутствующие аффективные расстройства. Благодаря сбалансированному дофамино-серотониноергическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов, удлинению сроков ремиссии, сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения. Помогает в улучшении качества жизни и для лучшей социальной адаптации. 9. Оланзапин – начальная доза 5-10 мг 1 раз в сутки, терапевтические дозы колеблются от 5 мг до 20 мг в сутки в зависимости от клинического состояния больного. Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, а также сопутствующие аффективные расстройства. С учетом воздействия на негативную симптоматику способствует меньшему развитию дефекта и лучшей социальной адаптации. Не всегда требует назначения корректоров, возможно назначение раствора оланзапина 10 мг 1 р. в/м. При сочетании параноидной симптоматики с депрессивным аффектом, назначаются антидепрессанты: 1. Амитриптилин 2,0 в/м х 3 раза в день с повышением дозы до 120 мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальной дозе 75-100 мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 300 мг в сутки). Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО). Имипрамин - назначают 2,0 в/м х 2 р. в день с повышением дозы (до 400 мг), возможно в/в введение до 250 мг на физ.р-ре, перорально назначаются в дозе от 100 до 500 мг в 2 приема. Применяют при депрессивных состояниях, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом). |