Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк

• Название: Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
• Дата: 19.12.2019
• Размер: 1.05 Mb.
• Имя файла: Psikhatria_otvety.doc
• Тип: Документы; #101164
• страница: 4 из 24

14) Биполярное аффективное расстройство. Клиника, основные закономерности течения, лечение.

Расстройства настроения — одно из наиболее частых проявле­ний самых различных психических и соматических заболева­ний.

Клинические появления маниакально-депрессивного психоза

Понятие маниакально-депрессивного психоза применяется для обозначения группы психических расстройств эндогенной при­роды, проявляющихся преимущественно аффективной симпто­матикой в виде периодически возникающих депрессивных или маниакальных приступов. Важной отличительной чертой дан­ного психоза является то, что в промежутках между отдельны­ми болезненными фазами происходит полная редукция всех психопатологических проявлений, так что вне зависимости от тяжести и количества перенесенных приступов негативная сим­птоматика и выраженные изменения личности не развиваются.

Заболевание может начаться в любом возрасте, однако более типично его возникновение в молодом (после 20 лет) и зрелом возрасте. Иногда при позднем начале заболевания в анамнезе отмечается наличие в юношеском возрасте 1 или 2 стертых при­ступов субдепрессии (или гипомании), которые не потребовали обращения к врачу и лечения. Хотя в большинстве случаев бо­лезнь развивается без какой-либо внешней причины на фоне полного благополучия, у значительной части больных первому приступу может предшествовать психотравма. При этом последу­ющие приступы болезни теряют связь с психотравмой.

Главными проявлениями болезненных приступов служат деп­рессивный и маниакальный синдромы. При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Продолжительность типичного депрессивного приступа составляет от 2 до 6 мес, маниакаль­ные эпизоды обычно несколько короче. Заболеванию свой­ственна отчетливая связь с биоритмами. Многие больные от­мечают, что приступы болезни чаще развиваются в весенний или осенний период. У женщин нередко наблюдается связь приступов с определенной фазой месячного цикла. Суточный ритм отчетливо заметен при неглубоких депрессиях: к вечеру больные испытывают некоторое облегчение, а в утренние часы, сразу после пробуждения, депрессия максимально вы­ражена. Это является одной из причин того, что большая часть суицидов совершается ранним утром.

Не обнаруживается и устойчивых закономерностей в после­довательности смены различных фаз болезни. Так, мания может предшествовать возникновению депрессии, развиваться на выходе из депрессивного эпизода или возникать независи­мо от периодов депрессии. У большей части пациентов при­ступы депрессии бывают единственным проявлением заболева­ния и мания в течение жизни вообще не возникает (монопо- лярный тип течения).

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, на­против, чрезвычайно короткими. Важной особенностью забо­левания является то, что прекращение приступа ведет к прак­тически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечается сколько- нибудь заметных изменений личности или какого-либо психи­ческого дефекта. Такое состояние полного психического здо­ровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией. Это понятие противопоставляется термину «ре­миссия», которое обозначает не полную редукцию симптомов, а только их временное ослабление.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляют­ся типичным депрессивным или типичным маниакальным син­дромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные ва­рианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивос­тей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств). В пере­ходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния (гневливая мания, ажи- тированная депрессия, маниакальный ступор).

Типичный депрессивный приступ проявляется глубоким аф­фектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эн­догенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовле­чением не только психических, но и соматических, эндокрин­ных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощу­щается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсер- дечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорек­сия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пес­симизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой.

«. В зрелом и пожилом возрасте депрессия может протекать атипично, с преобладанием тревоги, двигательного беспокой­ства, сопровождаться стоном, плачем, нелепыми ипохондри­ческими идеями, ощущением гибели мира (тревожная депрес­сия, ажитированная депрессия, синдром Котара). Иногда деп­рессия проявляется мучительным чувством равнодушия, чер­ствости и безразличия к близким (anaesthesia psychica dolorosa).

Атипичная депрессия может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настро­ения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли). Часто отмечаются при­знаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы. С соответствующими жалобами больные могут многократно обращаться к терапев­там и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства. Своевременная диагностика такого расстройства, обозначаемого как маскированная депрессия (см. раздел 12.6), позволяет добиться полного восстановления здоровья после приема психотропных средств (антидепрессантов). Другим эк­вивалентом депрессии могут быть периодически возникающие навязчивые страхи, которые нередко имитируют обсессивно- фобический невроз и панические атаки. Описаны также при­ступы депрессии, сопровождающиеся неудержимым пьянством.

Маниакальные приступы даже при биполярном типе тече­ния возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, ини­циативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Виталь­ный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальнос­тью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно уволь­няются с работы; уходят из дому или приводят домой мало­знакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Поведение мани­акальных больных настолько привлекает к себе внимание, что такое состояние редко остается не замеченным окружающими. Сами же больные редко сознают нелепость и хаотичность сво­их поступков; считают себя совершенно здоровыми, испыты­вают бодрость, прилив сил. При чрезвычайно выраженном ма­ниакальном синдроме речь становится малопонятной («словес­ная окрошка»). Больные иногда теряют голос, но продолжа­ют, несмотря на хрипоту, с жаром высказывать свои идеи со­беседнику. В уголках рта скапливается слюна. Отмечаются не­стойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Ди­агностика подобных расстройств обычно большой сложности не представляет. В состоянии мании больные, как правило, от­носятся к окружающим благожелательно и не допускают опас­ных действий. Лишь иногда короткое время наблюдаются сме­шанные состояния, при которых повышенная активность со­четается с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивнос­тью (гневливая мания).

Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, про­являющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (iбиполярный тип), от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). (Наличие маний без депрессивных приступов встречается казуистичес­ки редко.) Однако следует учитывать, что резкой грани меж­ду данными типами болезни нет: иногда у больного первый гипоманиакальный эпизод возникает после 6—7 типичных депрессивных приступов.

Биполярное расстройство [F31] характеризуется периодичес­ким возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов.

Данный тип течения характерен примерно для */₃ больных МДП. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. От­мечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10— 15 раз чаще, чем лица без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 % и 60—70 % соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, лиц с высшим образо­ванием.

Средний возраст возникновения заболевания — 30 лет, од­нако реально встречаются случаи как раннего (до 20 лет), так и позднего начала. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характе­ризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, ак­тивным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрес­сивным (в 65—75 % случаев), нередко он характеризуется мак­симальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до не­скольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повтор­ный приступ. С течением времени у некоторых больных проме­жутки между отдельными фазами сокращаются, что может слу­жить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у бипо­лярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.


Лечение и профилактика

Основным средством лечения МДП является психофармакоте­рапия

При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкрет­ного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутству­ющими симптомами (тревога, ступор и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с трициклических антидепрессантов (при тревоге — амитриптилин, при выражен­ной заторможенности — мелипрамин). После 40 лет, при опасности сердечных осложнений, а также у больных с глау­комой предпочтение отдается ингибиторам обратного захвата серотонина (флюоксетин, флувоксамин) и четырехцикличес­ким препаратам (пиразидол, инказан). При мягких депресси­ях у пожилых пациентов применяют средства с наименьшим количеством побочных эффектов (азафен, герфонал, лудио- мил). Более мощное действие оказывают антидепрессанты при внутривенном капельном введении. При неэффективности мо­нотерапии применяют сочетание антидепрессанта с литием или карбамазепином (у биполярных больных), бензодиазепинами (особенно алпразоламом), с трийодтиронином, бета-блокато- рами, блокаторами кальциевых каналов (нифедипин), психо­стимуляторами. Другим способом преодоления резистентности являются депривация сна и метод внезапной отмены лекар­ственных средств. В любом случае терапия антидепрессанта­ми должна быть продолжительной, а доза препарата достаточ­но высокой (до 200—250 мг амитриптилина в сутки), так как собственно антидепрессивный эффект развивается не ранее чем через 2—3 нед от начала лечения. Следует учитывать, что при депрессии раньше других симптомов исчезает заторможен­ность, а собственно тоска сохраняется самое длительное вре­мя. Поэтому в первые дни лечения антидепрессантами повы­шается риск суицида. После купирования депрессивного при­ступа отмена антидепрессантов обычно бывает постепенной, часто советуют продолжать прием уменьшенной поддерживаю­щей дозы с профилактической целью. Иногда на фоне при­ема антидепрессантов депрессия сменяется манией. В этом случае приходится отменять антидепрессанты и начинать лече­ние нейролептиками Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в последние годы используют очень редко. При возбуждении и бреде мо­гут быть назначены нейролептики без депрессогенного эффек­та (тизерцин, эглонил, хлорпротиксен, тиоридазин).

При эндогенной депрессии применяют также электросудо­рожную терапию (ЭСТ) (см. раздел 15.2). Показаниями к ЭСТ являются депрессии, резистентные к психофармакотера­пии, а также случаи заболевания с повышенным риском суи­цида, когда длительная лекарственная терапия нежелательна. Положительный дексаметазоновый тест является предиктором высокой эффективности ЭСТ и трициклических антидепрессан­тов. Депривация сна и психотерапия используются как допол­нительные методы. В психотерапевтической беседе врач стре­мится доказать необходимость и безопасность лекарственного лечения, пытается предотвратить суицид, показывая, что лю­бая депрессия обратима.

При мании наиболее часто назначают нейролептики из груп­пы бутирофенонов (галоперидол) или литий. При купирова­нии мании доза лития может быть достаточно высокой (так что концентрация в крови достигает 1,2 ммоль/л), однако это свя­зано и с более высоким риском токсических эффектов.

При биполярном психозе проводят профилактику аффектив­ных приступов, назначая в период интермиссии литий (в до­зах, соответствующих концентрации в крови 0,6—0,9 ммоль/л) или противосудорожные средства (карбамазепин, соли вальп- роевой кислоты). Для профилактики монополярной депрессии соли лития обычно малоэффективны, часто рекомендуют по­стоянный прием антидепрессантов в меньшей дозе. При этом всегда следует учитывать высокий риск возникновения побоч­ных эффектов. Более безопасны и перспективны в этом отно­шении ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин).
15) Наркомании. Классификация. Клинические стадии. Подходы к терапии.

Наркоманиями называют заболевания, связанные с употребле­нием лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Данные вещества могут быть весьма различны по химической структуре и фар­макологическому эффекту, однако все они способны вызывать состояние эйфории и при их употреблении быстро формиру­ются психическая и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хро­ническое употребление наркотических препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного (морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зави­симость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует дли­тельному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми­рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психи­ческими и физическими нарушениями при прекращении при­ема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначают­ся как «синдром отмены», или «абстинентный синдром». Они существенно облегчаются или полностью купируются новым введением данного наркотика либо вещества со сходным фар­макологическим действием.

Под толерантностью понимается состояние адаптации орга­низма к психоактивным препаратам, проявляющееся постепен­ным снижением реакции на прием привычных доз наркотика. В результате этого для достижения прежнего фармакологичес­кого эффекта требуется уже большее количество соответствую­щего средства.

Основным качеством наркотических препаратов по сравне­нию с другими вызывающими зависимость средствами являют­ся чрезвычайно тяжелые социальные последствия их употреб­ления как для индивида, так и для общества в целом. Это определило появление ряда законодательных актов, междуна­родных соглашений, регулирующих производство, распростра­нение и употребление наркотических веществ. Нарушение этих законов и правил влечет за собой уголовную ответственность. Конкретный перечень веществ, относимых к наркотикам, мо­жет различаться в разных странах. Однако статус ряда препа­ратов в силу их особой значимости определен международны­ми соглашениями. К этим средствам относятся опиаты (опий, морфин, героин), препараты конопли (гашиш, план, мари­хуана), кокаин и некоторые галлюциногены.

Клинические стадии наркомании:

Вначале имеет место этап эпизодического введения препарата, когда больные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. Продолжительность этого этапа очень варьирует, что зависит от вида наркотика, доступа к наркотику и способа его введения. В среднем он продолжается 2—3 мес, в отдельных случаях (особенно при отсутствии доступа к наркотикам) — от 6 до 12 мес. Больные нередко сразу же начинают регулярно вводить наркотики, что ведет к быстрому формированию основных симптомов наркомании. С формированием синдрома психической зависимости прием опиатов становится регулярным. В этих случаях при повторных введениях прежних доз опиатов эйфоризирующий их эффект снижается и для достижения прежнего эффекта больные вынуждены вводить наркотик более часто и увеличивать дозу, т.е. начинает расти толерантность. Рост толерантности отмечается через 2 нед — 1,5 мес после начала систематического приема опиатов. На этом этапе практически все мысли и интересы больных сосредоточены на наркотике, а производственные, семейные и все прочие жизненные проблемы отступают на второй план.

На этой стадии развития наркомании при отсутствии наркотика или в перерыве между введениями его больные испытывают неудовлетворенность, сниженное настроение и состояние психического дискомфорта, но физическая зависимость может быть еще не сформирована — сохраняется физиологическое действие наркотика (об этом можно судить по уменьшенному диурезу, задержке стула, отсутствию кашлевого рефлекса и т.п.).

Описанный период в целом соответствует начальной [Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987], или первой, стадии наркомании [Пятницкая И.Н., 1975, 1994].

Вторая стадия наркомании определяется прежде всего развитием физической зависимости, которая формируется примерно через 3 нед — 1,5 мес от начала систематического введения наркотиков. К этому времени не только выражено патологическое влечение к последним, но и выработан определенный, свойственный каждому больному ритм наркотизации. Толерантность достигает очень высоких цифр. Больной может переносить дозы опиатов, в 200—300 раз превышающие терапевтические (если летальные дозы чистого вещества морфина составляют 0,2—0,3 г, то наркоманы могут употреблять суточные дозы, равные 2—3 и даже 5 г сухого вещества морфина). Описаны случаи, когда дневная доза морфина достигала 12 и даже 14 г [Стрельчук И.В., 1949]. Обычно больные опийной наркоманией хорошо знают свои наивысшие разовые и суточные дозы, но при перерыве в наркотизации толерантность снижается и уже значительно меньшая доза наркотика может вызвать выраженный эффект. Введение же прежней дозы может привести к передозировке, что наблюдается у "неопытных" наркоманов.

Во второй стадии меняется и характер эйфории. Значительно менее выражена первая фаза эйфории ("приход"). Сначала вызвать прежний эффект удается увеличением дозы, но в дальнейшем и при самых высоких дозах этого не происходит. Начинает преобладать стимулирующий эффект наркотика. Многие больные отмечают в этот период повышение работоспособности, считают, что они могут работать только под действием наркотика. При введении самодельных препаратов, приготовленных путем химической обработки наркотического сырья, и в этой стадии остается стимулирующий эффект, но уменьшается выраженность "прихода", укорачивается действие наркотика. Больные вынуждены увеличивать частоту введения препарата и для пролонгирования его действия нередко добавляют димедрол или транквилизаторы. Исчезает физиологическое действие опиатов: нормализуется диурез и стул, появляется кашель.

В это же время формируется абстинентный синдром. Развитие его наряду с синдромом психической зависимости и толерантностью считается признаком "хронической", "развернутой", или второй стадии наркомании, т.е. качественно иного этапа болезни

Классификация наркомании и токсимании

Клинические формы рассматриваемых заболеваний выделяют по активному веществу, которым злоупотребляет больной: