Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Рекуррентное депрессивное расстройство - расстройство, характеризующееся повторными депрессивными эпизодами легкой степени, средней или тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании. Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Первый эпизод возникает позже, чем при биполярном расстройстве, в возрасте около 40 лет, хотя нередко заболевание начинается значительно позже. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность около 6 месяцев). Период между приступами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо значимых аффективных симптомов. Хотя выздоровление обычно полное в периоде между приступами, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте. Обычно к позднему возрасту отмечается удлинение приступов. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм. Структура и типология приступов соответствуют эндогенным депрессиям. Дополнительные стрессы могут менять степень тяжести депрессии. Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Основные симптомы депрессивное настроение; снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту; снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы снижение самооценки и чувства уверенности в себе; беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины; идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид; снижение способности к сосредоточению и вниманию; мрачное и пессимистическое видение будущего; нарушение сна; изменение аппетита. Основным признаком рекуррентного депрессивного расстройства является наличие повторяющихся депрессивных эпизодов (хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения). Возможность возникновения маниакального эпизода у больного с рекуррентным депрессивным расстройством не может быть полностью исключена, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов на легкую, умеренную или тяжелую степень. Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени характеризуется наличием минимум двух основных симптомов и двух дополнительных симптомов. Подразделяется на Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени без соматических симптомов (присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы) Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени с соматическими симптомами (присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но достаточно тяжелые) Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени характеризуется наличием минимум двух основных симптомов и трех-четырех дополнительных симптомов. Подразделяется на Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени без соматических симптомов (соматические симптомы присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют) Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени с соматическими симптомами (присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но необычно тяжелой степени) Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени характеризуется наличием всех основных симптомов и четырех и более дополнительных симптомов. Подразделяется на Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени без психотических симптомов (психотические симптомы отсутствуют) Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (должны присутствовать бред, галлюцинации, депрессивный ступор). Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как соответствующие или не соответствующие настроению. Дифференциальная диагностика. Рекуррентное депрессивное расстройство следует дифференцировать с шизоаффективным расстройством и органическими аффективными расстройствами. При шизоаффективных расстройствах в структуре продуктивных переживаний присутствуют симптомы шизофрении, а при органических аффективных расстройствах симптоматика депрессий сопровождает основное заболевание (эндокринное, опухоль головного мозга, последствия энцефалита). Лечение: При лечении учитываются терапия обострений (антидепрессанты, электросудорожная терапия, депривация сна, бензодиазепины и нейролептики), психотерапия (когнитивная и групповая терапия) и поддерживающая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия). 19) Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением опиоидов. Клиническая характеристика синдрома отмены при употреблении опиоидов. К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон и др.). Некоторые из опиатов широко используются в медицинской практике как обезболивающие средства (морфин, промедол, фентанил, трамадол), как противокашлевые препараты (кодеин) и как средства, уменьшающие моторику кишечника (имодиум, или лоперамид). Не все из опиатов обладают выраженным наркотическим действием (в частности, последний из перечисленных средств). Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкожных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы сходен. Различия между ними определяются выраженностью проявлений абстинентного синдрома и темпом формирования наркомании. После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состояние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигательной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих наркотик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выражены — напротив, такие лица испытывают «прилив сил». Из соматических и неврологических эффектов следует отметить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причиной смерти больных при передозировке), понижение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника, запор. Весьма характерным является быстрый рост толерантности к наркотику. Дозы, используемые наркоманами, могут в десятки раз превышать смертельные для человека (до 5000 мг морфина). При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома [F11.3]. Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например героина). При морфинизме признаки абстиненции начинают развиваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика через 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих приливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологического состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу становятся болезненными. Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше. При хроническом употреблении опиатов существенно изменяются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы теряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен множественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испытывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что формирование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремятся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стремление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции. Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокачественностью. Лечение ее редко позволяет получать длительные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причины смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания (см. раздел 25.8). Одна из причин передозировок заключается в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику резко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными. 20) Кататоническая шизофрения: клиника, диагностические критерии, лечение. Показания для госпитализации согласно клиническому протоколу. Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики),длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала,эмоционального обенения и нарастающей инвертированности Показания для госпитализации Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация психопатологические расстройства психотического и или не психотическогоуровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК) Принудительная госпитализация без решения суда наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: непосредственную опасность для себя и окружающих; беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная госпитализация по определению суда, постановлению следственных органов и или прокураторы. Диагностические исследования: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: экспериментальнопсихологическое обследование Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (печеночные пробы); ЭКГ проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии ЭЭГ при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах ЭхоЭГ при появлении симптомов угнетения сознания КТ, МРТ проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса головного мозга. Жалобы и анамнез Жалобы: ощущение преследование, нарушение восприятия Анамнез: Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении: На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).\1) Минимум один из следующих признаков: эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой либо части тела; стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях ( например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).2) или минимум два признака из числа следующих: хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией. Наиболее часто используемые критерии исключения: 1) Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30) или 2)депрессивного эпизода (F32), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения. 3) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4). Кататоническая шизофрения: Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0 F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из за неспособности больного к общению. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов: ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм; возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы); застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз); негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении); ригидность (сохранение ригидной позы, несмотря на попытки изменить ее); восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми); автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций) Тактика лечения При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании. Немедикаментозное лечение: Комплаенс терапия, различные виды психотерапи и, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): общий режим наблюдения круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. режим частичной госпитализации возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. режим лечебных отпусков возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.усиленный режим наблюдения круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.строгий режим наблюдения круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами. 14.2 Медикаментозное лечение: Основные лекарственные средства (таблицы 2 и 4) Нейролептические препараты предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). Общие принципы терапии нейролептиками Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь) Минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии 10 14 дней При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2х атипичных нейролептиков разн ой химической структуры При отсутствии эффекта (не позднее 10 14 дней) применения 2 х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости проведение серий «одномоментных отмен» Назначение одновременно 3х и более нейролептиков не рекомендуется Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры. Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии Дополнительные медикаменты (таблицы 3 и 5) препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов. Нормотимические препараты предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Транквилизаторы предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам) Антидепрессанты предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Предпочтение необходимо отдавать представителям группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Малые нейролептики предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин) 14.2.1 Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном уровне Основные медикаменты Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. Оланзапин (УД –А) 5-10 мг\сутки внутрь До купирования психотических симптомов Кветиапин УД –А) 200-600 мг\сутки Внутрь Палиперидон (УД –А) 3- 12 мг \сутки внутрь |