Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк

• Название: Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
• Дата: 19.12.2019
• Размер: 1.05 Mb.
• Имя файла: Psikhatria_otvety.doc
• Тип: Документы; #101164
• страница: 7 из 24

21) Классификация нарушений восприятия. Синдромы нарушенного восприятия (галлюцинаторный синдром, дереализационный синдром, деперсонализационный синдром).

Дереализация и деперсонализация

Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними.

Дереализацией называют ощущение измененности окружаю­щего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждо­го», «искусственного», «подстроенного». Деперсонализация — это болезненное переживание собственной измененности паци­ента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я. В отличие от психосенсорных расстройств нарушение вос­приятия не затрагивает физических свойств окружающих пред­метов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализа­цией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее как- то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и дере­вья— как театральные декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших соб­ственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших» несмотря на то, что прекрасно справляются со сложными ло­гическими задачами.

Дереализация и деперсонализация редко встречаются в ка­честве самостоятельных симптомов — обычно они включены в какой-либо синдром. Диагностическое значение этих феноме­нов во многом зависит от того, в сочетании с какой симпто­матикой они наблюдаются.

Так, при синдроме острого чувственного бреда (см. раздел

дереализация и деперсонализация выступают как прехо­дящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выраженные чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию. Причины измененности окружающего больные видят в том, что, «возможно, началась война»; они пораже­ны тем, что «все люди стали такими серьезными, напряжен­ными»; уверены, что «что-то произошло, но никто не хочет» им «об этом рассказать». Собственная измененность воспри­нимается ими как катастрофа («может быть, я схожу с ума?!»). Приведем пример.

Психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонали­зация могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. Примерами подобной симптоматики являются приступы с чув­ством уже виденного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu)¹. Во время подобного приступа человек, находящийся

¹ Описаны также сходные симптомы , deja entendu (уже слышан­ное), dqa eprouve (уже испытанное), deja fait (уже сделанное) и др. дома, может внезапно почувствовать, что оказался в совершен­но незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выра­женным страхом, растерянностью, иногда психомоторным воз­буждением, но через несколько минут так же внезапно прохо­дит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом.

Наконец, деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, свойственной шизофрении. При мягком малопрогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности в первую очередь становятся заметны са­мому больному и вызывают у него тягостное чувство собствен­ной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания эти изменения, выражающиеся нарастающей пассивностью и равнодушием, замечают и окружающие (см. раздел 13.3.1).

Синдром галлюциноза

Галлюциноз — это относительно редко встречающийся син­дром, выражающийся тем, что многочисленные галлюцинации (как правило, простые, т.е. в пределах одного анализатора) составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдается других часто встречающих­ся психотических феноменов, бреда и расстройства сознания.

Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятель­ный. Кроме того, в зависимости от течения галлюциноз может быть признан острым (длительностью в несколько недель) или хроническим (продолжающийся годами, иногда всю жизнь).

Наиболее типичными причинами галлюциноза являются экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головно­го мозга). В большинстве случаев этим состояниям сопутству­ют истинные галлюцинации. Некоторые интоксикации отли­чаются особыми вариантами галлюциноза. Так, алкогольный галлюциноз чаще выражается вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непосредствен­но к больному, а обсуждают его между собой (антагонисти­ческие галлюцинации), говоря о нем в 3-м лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). При отрав­лении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и боль­ной все время безуспешно старается очистить рот. При кока­иновой интоксикации (как и при отравлении другими психо­стимуляторами, например фенамином) описывают крайне не­приятный для его носителя тактильный галлюциноз с ощуще­нием ползания под кожей насекомых и червей (симптом Ма­ньяка). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей.

При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен исключительно в форме псевдогаллюцино­за (доминирование псевдогаллюцинаций в картине психоза).
22) Циклотимия, дистимия. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Циклотимия [F34.0] — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипо­мания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственни­ков больных МДП значительно чаще, чем в популяции, об­наруживаются лица с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15—20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить ста­ционарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обыч­но значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состо­янии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают зло­употреблять алкоголем, допускают супружеские измены, зани­мают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У Уз больных циклотимия на более поздних этапах болезни пе­реходит в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не раз­личают циклотимию как заболевание и склонность к колеба­ниям настроения как личностную черту, объединяя их в клас­се F34.0. Большое внимание уделяют дистимии [F34.1] — стой­кому снижению настроения.

Дистимия - психическое расстройство, которое характеризуется эпизодами сниженного, мрачного настроения, не достигающего по степени выраженности депрессивного уровня. Больным присущ пессимистический взгляд на жизнь, скептицизм к положительным эмоциям, проявляемым окружающими. Симптомы дистимии похожи на депрессию, но не так ярко выражены.
Для таких больных характерно пессимизм, хандра, раздражительность, упадок сил и настроения, подавленность, тоскливость, мысли о бессмысленности жизни, бесполезности усилий. У таких пациентов низкая самооценка, развивается «комплекс неудачника», они пессимистичны в отношении будущего и негативно оценивают прошлое. У них снижается потребность в общении, они как бы отгораживаются от окружающих. Удовольствия (как физические, так и моральные) не приносят им никакой радости.
У некоторых больных могут преобладать физические симптомы: плохое самочувствие, недомогание, одышка, запоры, нарушения сна, слезливость, ощущение тревожности описывается словами «сосет под ложечкой». Для постановки диагноза «дистимия» симптомы должны отмечаться не менее двух лет и не менее половины дней в году. Между затяжными депрессивными периодами наблюдаются несколько недель относительно хорошего настроения. При этом мысли о самоубийстве, как при депрессии, больного не посещают.

Лечение: Выбор препарата при лечении определяется симптомами, возрастом и общим состоянием физического здоровья. Предпочтительны антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, прозак, ципрамил) или обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (например, аурорикс). Показаны когнитивно-бихевиоральная, интерперсональная и семейная психотерапия.

23) Клиника острой интоксикации опиоидами. Первая помощь при остром отравлении и лечение.

Основные симптомы острой интоксикации

Острое отравление опиатами может развиваться при любом способе введения препарата. При этом токсигенная стадия будет характеризоваться следующими признаками:

• 
  Спутанность сознания;
  
• 
  Развитие коматозного состояния;
  
• 
  Резкое сужение зрачков, которое развивается вне зависимости от дозы;
  
• 
  Выраженный «дыхательный» цианоз.
  
• 
  Развитие токсической и гипоксической энцефалопатии;
  
• 
  Брадипноэ, возможно дыхание Чейна-Стокса с последующим развитием апноэ.
  

Также у больного могут развиваться следующие синдромы и симптомы: отек мозга, мидриаз во время апноэ, респираторный дистресссиндром при условии парентерального или ингаляционного введения опиатов, гипостатическая пневмония, острая сердечная недостаточность, гипоксические изменения в миокарде, спонтанный рабдомиолиз, судороги, синдром Мендельсона (гиперергический аспирационный пульмонит), снижение или повышение температуры тела, рвота даже в бессознательном состоянии, задержка мочи и дефекации.

Отравление опиатами способно приводить к развитию таких осложнений в соматогенной фазе:

• 
  Возникновение постаноксической энцефалопатии, парезов, параличей, полинейропатии;
  
• 
  Аффективные и психопатоподобные реакции;
  
• 
  Аспирационная и ингаляционная пневмопатии;
  
• 
  Психоорганический синдром;
  
• 
  Острая почечная недостаточность.
  

В данной стадии также могут возникать развития опийной абстиненции или синдрома отмены. При этом клинические признаки будут определяться степенью, сформированностью синдрома, длительностью лишения опиатов.

Основные стадии острой интоксикации

Отравление опиатами будет иметь 4 стадии. Первая фаза позволит вступить в контакт с пациентом, несмотря на выраженную заторможенность, сонливость и оглушенность. Выделяют следующие неврологические симптомы: уменьшение зрачков, отсутствие реакции на свет, нистагм, птоз, может развиваться гипотония мышц, сухожильные рефлексы снижены. Даже если человек находится в сознании будет развиваться центральное нарушение дыхания, брадикардия, акроцианоз.

Во второй стадии развивается поверхностная кома, человек будет в бессознательном состоянии. У больного будут сохраняться все вышеперечисленные симптомы, также снизиться АД, может отсутствовать реакция на болевые раздражения. Отмечают тризм жевательной мускулатуры, опистотонус, судороги.

В рамках третьей стадии больной переходит в глубокую кому. У него будет отсутствовать реакция на внешние раздражители и боль, корнеальные, кашлевой, глоточный рефлексы, наблюдается атония мышц. Во время апноэ может отмечаться мидриаз. Для этой стадии характерно брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса, выражен цианоз, может развиваться отек мозга. Если пациенту не была оказана медицинская помощь, то смерть наступает в течение 6-12 часов от остановки дыхания.

Четвертой стадией является выход из комы, при этом у больного вначале улучшается дыхание, возобновляется кровообращение, затем возвращается сознание.

После пробуждения у человека выражены следующие симптомы: ограниченное движение глазных яблок, сниженный слух, эмоциональная лабильность, возбуждение, нарушения сна. Если пациент вышел из комы после проведения антидотной терапии, то может возникнуть реморфинизация, синдром опийной отмены. После комы у больного будут сохраняться некоторые осложнения: энцефалопатия, респираторный дистресссиндром, инфаркт мозга, отек легких, трахеобронхит, миоренальный синдром.

Острое отравление опиатами требует проведения неотложных мероприятий, осуществляемых на месте обнаружения больного, в машине скорой медицинской помощи, приемном и реанимационном отделениях больниц, специализированном токсикологическом отделении.

• 
  Специфическая (антидотная) терапия
  

Является основным методом лечения.

Налоксона гидрохлорид продукт химической модификации молекулы морфина специфический, чистый антагонист опиатов (морфин и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), который применяется для полного или частичного устранения их действия, а также служит для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений.

В качестве начальной дозы вводят 0,42 мг препарата (1,0-5,0) внутривенно. Обязательной реакцией на введение налоксона при отравлении опиатами является хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания

Налтрексон является специфическим антагонистом опийных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препаратов наркотических анальгетиков и их суррогатов. Выпускается во флаконах, содержащих по 50 или 100 мг налтрексона гидрохлорида, в таблетках и в капсулах по 50 мг. Сходен с налоксоном, но его действие более продолжительно. Время полусуществования в плазме налтрексона 4 часа, а его метаболита 6bналтрексона 13 часов. В дозе 50 мг блокирует фарм акологические эффекты, выз ванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 часов, в дозе 100 мг это действие удлиняется до 48 час, в дозе 150 мг до 72 час. Применяется преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состоя ния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Кислородотерапия Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация Патогенетическая терапия Показано применение аналептиков (кордиамина 5,0), дыхательных аналептиков (этимизола 3,0 или 5,0; лобелина 0,5-1,0 и др.) внутривенно, внутримышечно, подкожно Дезинтоксикационная терапия Форсированный диурез. При пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция.

24) Умственная отсталость: клиника, диагностические критерии, лечение согласно клиническому протоколу.

Сборная полиэтилогическая группа непрогредиентных состояний общего недоразвития психики, вследствие наследственно обусловленной неполноценности мозга или поражения его на ранних этапах онтоненеза (внутриутробно или в первые месяцы и годы жизни). Основным критерием диагностики является наличие биологической неполноценности мозга, устанавливаемой на основании анамнеза, психического, неврологического и соматического статуса. Характерная структура диффузного слабоумия с обязательной недостаточностью понятийного мышления и недоразвитие личности, непрогредиентность состояния с положительной замедленной динамикой психического развития*.

Клиника

В клинике выделяют психопатологическую оценку умственной отсталости от легкой до глубокой отсталости; неврологические нарушения, в частности очаговые нарушения и дискинезии, например нарушение способности к тонким моторным действиям; нарушения поведения от расторможенности до аномальной реакции на стресс; высокую степень имитативности и внушаемости при отсутствии или невыраженной гипнабельности. При генетически обусловленных

олигофрениях характерны также поражения других органов или систем (зрения, печени, кожи) и часто особый фенотип. Например, при фенилпировироградной олигофрении характерна мраморность кожи, мышиный запах, при нарушении обмена меди (болезнь Менкеса) — низкий порог судорожной активности и курчавость волос, при болезни Марфана— глубоко сидящие глаза, паучьи пальцы и выступающие надбровные дуги и т. д.

На фоне умственной отсталости возможно развитие психозов, напоминающих гебефреническую или параноидную шизофрению, аффективных расстройств, напоминающих депрессивные и маниакальные эпизоды. В этом случае они относятся к органическим аффективным или шизофреноподобным расстройствам, поскольку олигофрения вызвана всегда органическими причинами.

Умственная отсталость может развиваться при тяжелых соматических заболеваниях или сенсорной недостаточности (глухота, слепота), которые препятствуют оценке интеллектуального уровня (F78). При развитии умственной отсталости возможны нарушения поведения, которые ранее относились к олигофрениям с атипичной структурой дефекта. В настоящее время говорят о поведенческих нарушениях, требующих внимания или лечебных мер. K. Schneider считал, что у пациентов с умственной отсталостью черты личности выглядят более ярко, чем у лиц с нормальным интеллектом.

Диагностика-Диагноз основан на выявлении умственной о отсталости по нижеследующим критериям: