Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Показания к недобровольному освидетельствованию и госпитализации в психиатрический стационар согласно Кодексу РК о здоровье народа и системе здравоохранения. Статья 29.Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке Недобровольная госпитализация лиц с тяжелым психическим расстройством для обследования и лечения, без его согласия и без согласия его законного представителя, с последующей информацией органов прокуратуры, обуславливается: его непосредственной опасностью для себя или окружающих; его беспомощностью, то есть неспособностью самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Статья 30. Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке Лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрической организации, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализируемое лицо не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, то оно подлежит немедленной выписке. Статья 31. Продление госпитализации в недобровольном порядке 1. Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация. 2. Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев - не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров психиатрической организации для решения вопроса о продлении госпитализации. Продление госпитализации свыше шести месяцев производится по решению суда на основании обращения комиссии врачей-психиатров в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан. 3. Внеочередное освидетельствование лица, госпитализированного в недобровольном порядке, может быть проведено по желанию самого пациента или его законного представителя, адвоката. Органическое бредовое расстройство. Клиника, особенности бредового синдрома, лечение. Органическое бредовое расстройство -расстройство, при котором постоянные или рецидивирующие бредовые идеи доминируют в клинической картине. Бред может сопровождаться галлюцинациями, но не привязан к их содержанию. Могут также присутствовать клинические симптомы, похожие на шизофренические, такие как вычурный бред, галлюцинации или расстройства мышления. Этиология. Этиологическими факторами являются органические поражения, в особенности теменной и височной областей правого полушария. Синдром встречается при височной эпилепсии и иногда при хорее Гентингтона. Клиника. Бредовые идеи появляются в отсутствие нарушений сознания, хотя могут наблюдаться умеренные признаки когнитивного дефицита. Они могут быть как рудиментарными, так и систематизированными, содержание их разнообразно, хотя чаще встречаются идеи преследования. Содержание идей может быть созвучно личностной проблематике, что может усилить сходство с бредовыми синдромами иной этиологии. Речь может быть бессвязной, моторика колебаться от адинамии до гиперактивности; часто сопутствует дисфорический фон настроения. Течение зависит от первопричины; при эпилепсии синдром, развиваясь через много лет после начала судорожных проявлений, может сохраняться годами, выраженность его часто обратно пропорциональна частоте судорожных припадков. Диагностические указания: Должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и изложенные во введении к F06. Кроме того, должен присутствовать бред (преследования, ревности, воздействия, болезни или смерти больного или другого человека). Могут присутствовать галлюцинации, расстройства мышления или изолированные кататонические феномены. Сознание и память не должны быть расстроены. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства в случаях, если органическая причина имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными данными, такими как увеличение церебральных желудочков (визуально отмеченных на компьютерной аксиальной томографии) или "мягкими" неврологическими знаками. Лечение. Включает лечение основного заболевания. Эффективно применение аминазина, карбамазепина, депакина. Последние два препарата могут применяться для поддерживающей терапии, поскольку риск повторения психоза достаточно высок. Применение для поддерживающей терапии пролонгов нейролептиков не рекомендуется, так как у пациентов быстро формируются симптомы интоксикации. Синдром зависимости от алкоголя. Критерии определения алкогольной зависимости. Комплексная диагностика. Алкогольная зависимость — сильная тяга к алкоголю, регулярное его употребление, вызывающее симптомы абстинентного синдрома, если алкоголь перестает поступать в организм. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте между 20 и 40 годами. Иногда передается по наследству. Факторы риска — стресс и работа в местах, связанных с употреблением спиртных напитков. Клиника. Увеличение толерантности к алкоголю – для достижения состяния опьянения человек употребляет большее количество алкоголя чем раньше. Утрата защитного рвотного рефлекса. Потеря количественного контроля – употребление чрезмерных доз алкоголя приводит к тому, что пациент «напивается» в ситуациях, в которых это недопустимо. Амнезия (провал в памяти) конечного эпизода картины опьянения. Часто больной алкогольной зависимостью не помнит «как вернулся домой с праздника». Диагностические критерии. Алкогольный абстинентный синдром (похмельный синдром) – необходимость опохмеления для облегчения тягостного самочувствия, вызванного употреблением алкоголя накануне. Возникновение запойных состояний – эпизодов употребления алкоголя в течение двух и более дней подряд, связанных с потребностью в опохмелении. Изменение личности пациента (алкогольная деградация личности) – сужение сферы интересов вокруг темы употребления алкоголя и связанных с этим событий; «алкогольный юмор» с «плоскими» шутками без критики к ситуации в которых они произносятся. Диагноз алкогольной зависимости имеет право поставить только врач – нарколог. Диагностические критерии, которыми пользуются врачи при распознавании этого заболевания, позволяет различить бытовое пьянство и алкоголизм.Пациента консультируют: невролог, терапевт, психотерапевт. При выявлении патологии внутренних органов назначают необходимый комплекс клинико-диагностических исследований. Сосудистая деменция. Определение, диагностические критерии, показания для госпитализации согласно клиническому протоколу. Сосудистая деменция –развивается в результате нарушений мозгового кровообращения, вызванных поражениями тканей головного мозга. К сосудистой деменции может привести большинство сосудистых заболеваний, например, артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемия сосудов головного мозга и т.д. Диагностические критери Жалобы и анамнез: Жалобы: ухудшение памяти на текущие события, утрата бытовых навыков, нарушения узнавания родных. Анамнез: сведения о сосудистом заболевании головного мозга, инсультах\инфарктах мозга. Клинические признаки: Требуется наличие обоих признаков: Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти): Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых 5 предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников. Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых. Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников. Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации. Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности. Степень снижения должна оцениваться следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение): Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обуславливая, однако, зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга. Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делаетневозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо. Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления. Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести). Снижение эмоционального контроля или мотивации,или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков: • эмоциональная лабильность; • раздражительность; • апатия; • огрубение социального поведения. Клинические данные о наличии очагового поражения мозга, на что указывает минимум один из следующих признаков: • унилатеральная спастическая слабость в конечностях; • унилатеральное повышение сухожильных рефлексов; • разгибательный подошвенный рефлекс; • псевдобульбарный паралич. Показания для госпитализации Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: • психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или • решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: • непосредственную опасность для себя и окружающих; • беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; • существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. Понятие симптома, синдрома в клинике психических заболеваний. Их диагностическое и прогностическое значение. Психопатологические симптомы Симптом — это некий повторяющийся у разных больных фено¬мен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественною течения психических процессов, ведущее к дезадап¬тации. Симптомы являются основой диагностики, однако их диагностическая ценность может сильно различаться. В психиатрии практически не существует патогномоничных симптомов. Вместе с тем можно назвать ряд признаков, довольно специ¬фичных при установлении нозологического диагноза. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, на¬сильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Симптом Аргайла Робертсона дос¬таточно специфичен для сифилитического менингоэнцефалита (прогрессивного паралича). Большинство же признаков в психиатрии неспецифично: например, расстройства сна, снижение настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомляемость встречаются практически при любом психическом заболевании. Бред и галлюцинации указывают на более узкий круг довольно грубых психических расстройств, однако и они не-достаточно специфичны, поскольку могут возникать при мно¬гих психозах. Таким образом, основное диагностическое значение симптомов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Психопатологические синдромы Синдромом называют повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхожде¬ния и характеризующих текущее состояние больного. Есть основания предполагать, что в основе синдромов лежит общность патогенеза симптомов. Синдром является важнейшей диагностической категорией психиатрии. При этом синдромальный диагноз не рассмат¬ривается просто как один из этапов Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозоло¬гический диагноз, их разделяют на более и менее специфич¬ные. Так, апатико-абулическое состояние и синдром психи¬ческого автоматизма Кандинского—Клерамбо довольно специ¬фичны для параноидной шизофрении и исключительно редки при других заболеваниях. А вот депрессивный синдром край¬не неспецифичен и наблюдается при очень широком круге эндогенных, психогенных, соматогенных и экзогенно-органических заболеваний. 1. Позитивные (психопродуктивные) синдромы Позитивные (психопродуктивные) синдромы – состояния, при которых наблюдаются новые психические образования (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, тревога и т. д.). По степени поражения психической деятельности выделяют девять уровней (кругов) расстройств (А. В. Сенежневский): 1) невротические синдромы; 2) психопатические и психопатоподобные синдромы; 3) аффективные расстройства; 4) деперсонализационно-дереализационные синдромы; 5) галлюцинаторно-бредовые; 6) двигательные расстройства; 7) синдромы расстройств сознания; 8) эпилептические и эпилептиформные; 9) психоорганический синдром. 2. Негативные (дефицитарные) синдромы Негативные синдромы – это стойкие или обратимые изменения личности в виде снижения, дефекта или выпадения какой-либо функции. Продуктивные и негативные симптомы (синдромы) всегда существуют в комплексе, всегда взаимосвязаны. Выраженность негативных проявлений определяет прогноз заболевания. Уровень их тяжести свидетельствует о глубине поражения психики. Реактивная лабильность. Наиболее часто отмечаются дистимические и астенические расстройства, нарушения сна и снижение продуктивности в работе. В отличие от астении симптоматика реактивной лабильности нестойкая и не сопровождается вегетативными проявлениями. Реактивная лабильность всегда выявляется на субъективном уровне. Обычно больные говорят о наличии у них постоянных переживаний, волнений, раздражительности, скуки, вялости, сонливости. Однако эти расстройства не расцениваются как болезненные, в этих случаях уместнее говорить о психическом дискомфорте. Изменение личности. Изменения личности носят стойкий характер и наблюдаются в течение длительного времени, возможна их объективная оценка, страдает социальная адаптация. Астенический личностный сдвиг. В отличие от реактивной лабильности изменения характера становятся заметны окружающим (снижение активности, тревожность, пониженная самооценка, неуверенность в себе). Гиперстенический (стенический) вариант характерен тем, что на фоне субдепрессивного настроения отмечается настойчивость, упрямство, ригидность. Может возникать у преморбидно астенической личности. Нивелирование личностных особенностей проявляется исчезновением прежних черт характера. Личность становится шаблонной, больные по характеру становятся похожими друг на друга. В зависимости от заболевания изменения личности имеют свои особенности, присущие данной нозологии (алкоголизм, наркомания, шизофрения, эпилепсия и т. д.). Редукция энергетического потенциала. Редукция энергетического потенциала (синдром эмоционально-волевого снижения) проявляется пассивностью, вялостью, снижением эмоционального резонанса, стойким снижением продуктивности в работе (особенно если работа требует приобретения новых знаний и творческого элемента). Амнестический синдром. Среди истинно дефицитарных и необратимых амнезий выделяют прогрессирующую амнезию. Примером прогрессирующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии. Слабоумие – достаточно глубокое обеднение всей психической деятельности (в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей), с утратой способности к приобретению новых знаний и к их использованию. Психический маразм – полный распад психической деятельности. Больные утрачивают все навыки, не в состоянии самостоятельно передвигаться. Речевые реакции представлены в виде криков, стонов, возникающих или спонтанно, или в ответ на внешние раздражители. Могут отмечаться различные патологические рефлексы, оральные, хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Аппетит часто повышен, больные перестают следить за собой. Маразм всегда является необратимым состоянием. |