Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
ЭтиологияЧаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями, так называемые дисциркуляторные энцефалопатии, а также в отдаленном периоде (после года) черепно-мозговых травм. Астения также отмечается в катамнезе лиц, совершавших суицидальные попытки, после продолжительных наркозов, энцефалитов и всех продолжительных и тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, при опухолях головного мозга. РаспространенностьПрактически все тяжелые соматические и инфекционные заболевания завершаются реконвалесценцией с астенией. КлиникаОсновой клиники является астенический синдром, который характеризуется: слабостью, гиперсензитивностью (гипеальгезией, гиперестезией, гиперакузией, часто фотобоязнью), головокружениями, снижением моторной активности, быстрой утомляемостью, раздражительностью, нарушением концентрации внимания, слезливостью. ДиагностикаОснована на выявлении в анамнезе вероятных причин эмоциональной лабильности. Дифференциальная диагностикаЧаще следует дифференцировать с невротическими расстройствами (неврастения, другие специфические невротические расстройства), при которых нет характерного анамнеза и которые связаны с психологическими причинами и стрессом. Значительные физические и интеллектуальные нагрузки могут привести к клинике неврастении, которую можно отличить от органической астении только после выявления причин расстройства. Терапия Заключается в приеме неспецифических стимуляторов (алоэ, женьшень, фибс, элеутерококк), ноотропов (ноотропил, фенибут, глютаминовая кислота, энцефабол, аминалон) в течение нескольких курсов витаминотерапии большими дозами, физиотерапии. 74. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Классификация. Общие диагностические критерии. Эта группа расстройств связана преимущественно с психологическими причинами и внешними факторами, при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы. Психотравмирующие раздражители: информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный — при этом речь идет об острой психической травме или многократно действующий слабый раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания — черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение — все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний. Этиология и патогенез Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных конкретной клинической школой, существуют физиологические, бихевиористические, этологические и эволюционные, психоаналитические, информационные и психологические трактовки. 1. Физиологические объяснения невроза связаны со школой И.П. Павлова, согласно ей невроз является результатом столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию неопределенности рефлекторного ответа; клиника, таким образом, есть результат конфликта между побуждениями. Соматоформные расстройства объясняются активизацией нервно-висцеральных связей, которые включают соматизацию невроза. 2. Бихевиористические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых, патологических рефлекторных ответов в результате неправильного обучения к реагированию, то есть неправильные чувства и неправильное поведение есть результат научения. 3. Этологические и эволюционные объяснения связывают сходные состояния у животных и человека на основании врожденной предрасположенности нервной системы реагировать строго определенным образом на конкретный набор стимулов среды. Возникновение небиологических стимулов приводит к ситуации неопределенности в выборе типа реакции, что и реализуется в неврозе. Таким образом, невроз является особой формой адаптации и, строго говоря, к патологии не относится. 4. Психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в зависимости от опыта раннего детства, сформировавшегося на стадиях психосексуальности. При неврозе происходит конверсия (переключение) либидинозной энергии на внутренний орган или регрессия на ранние стадии психосексуального развития. Символика невроза есть символика скрытых бессознательных желаний. Психоаналитическая трактовка также расширяет невроз за границы нормы, и с точки зрения психоанализа все люди являются невротиками, поскольку все они находились или находятся (или будут находиться) в ситуации преодоления препятствий (фрустрации), которая приводит к срабатыванию механизмов защиты, часть из которых фиксируется. 5. Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, а также с искажением информации. 6. Согласно биохимическим теориям, невротизация — результат избытка или парциального дефицита нейромедиаторов или гормонов, уровень которых определяется генетической нормой реакций, то есть пределами, допустимыми для данного индивида в связи с острым или хроническим стрессом. Отсюда, существуют неврозы, связанные с истощением (неврастения) и периодом гиперстимуляции (тревожно-фобические расстройства). 7. Исследования в области нейрофизиологии показали, что при некоторых неврозах может быть обнаружена органическая основа, которая проявляется как особый пароксизм, например тревоги, страха. 8. Экзистенциальные теории трактуют невроз как утрату плана и смысла существования, которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора. В различных теориях разделяется понятие невроза как реакции и невротика как особой личности, прошедшей путь невротического развития, для которой свойственно реагирование на стресс невротическим образом. Клиника Клиника включает прежде всего эмоциональные нарушения, легкие когнитивные расстройства, которые определяют особый стиль невротической фиксации на переживании или невротическое мышление, расстройства мышления по содержанию (обсессии), нарушения поведения (компульсии) и диссоциативные двигательные расстройства, соматические переживания. Все указанные расстройства являются чаще проблемой для самого пациента, но почти не влияют на его социальное функционирование, то есть пациент является вполне приемлемым для социального окружения, вызывает у окружающих альтруистическое желание опеки и редко раздражение. Клиника невроза включает явления соматической, личностной, церебральной, гормональной сфер, изменения коммуникативности. В соматической сфере почти постоянно можно обнаружить неопределенные жалобы, парестезии и сенестопатии, слабость. В личностной сфере меняется отношение к себе и своим перспективам. В церебральной сфере отмечаются фиксации на невротическом стиле мышления. В гормональной сфере отмечается изменение влечений, обычно их снижение. Все это приводит к нарушениям коммуникативности и иному представлению о своем месте среди окружающих. F45 Соматоформные расстройства. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. 75. Кокаиновая наркомания: представители (вещества), формы и способы употребления, острая интоксикация. (F14). Этиология Кокаин существует в формах кокаин-HCl, кокаин-основание. Первый имеет горький вкус и растворим в воде. К порошку добавляют более дешевые стимуляторы, а также местные анестетики, «замораживающие» эффекты которых принимаются за эффект кокаина. Кристаллы алкалоида кокаина получают нагреванием или курением (крэк) порошка кокаина-основания при смешивании его с водой и пищевой содой. Препарат вводится в/в, его курят, нюхают. Он повышает синаптические уровни дофамина, норадреналина, серотонина за счет подавления их обратного захвата в синаптической щели. Клиника. Острая интоксикация Эйфория, прилив энергии, усиление разрешающих возможностей восприятия, усиление умственной активности, снижение аппетита, беспокойство, уменьшение потребности во сне, повышение уверенности в себе. Употребление с вредными последствиями Боли за грудиной, инфаркт миокарда, внезапная смерть, пневмоторакс, отек легких, кератит, язвенный гингивит, изменение обоняния. Депрессии и эпизоды беспокойства, наклонность к самоубийствам и несчастным случаям, судороги, гипертермия. Синдром зависимости Быстрое развитие физической и психической зависимости. Синдром отмены После периода ломки 1—5 суток отмечается синдром отмены. Типичны депрессии, подавленность, раздражительность, бессонница, апатия, летаргия. Психотическое расстройство Кокаиновый делирий с тактильными и обонятельными галлюцинациями, бессвязностью мышления, дезориентировкой. Кокаиновое бредовое расстройство с идеями преследования, подозрительностью, приступами агрессии. Шизофреноподобное кокаиновое расстройство с неадекватностью поведения, дисфорией, слуховыми, зрительными и тактильными галлюцинациями (кокаиновые жучки, кишащие под кожей). Идеи воздействия. Амнестический синдром Фиксационная амнезия, ретро-, антероградная амнезия. Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом В резидуальном периоде тики, эхолалии, атаксия, навязчивые и компульсивные расстройства. Отставленные психозы с депрессиями, бредом, шизофреноподобные состояния. Диагностика Симптомы кокаиновой интоксикации, в частности перфорация носовой перегородки, кокаиновые следы на месте инъекций (оранжево-розовые кровоподтеки), крэковый кератит, крэковый палец в результате многократного контакта пальца с колесиком зажигалки, крэковая рука с гиперкератозными и ожоговыми изменениями, эрозии зубов. Дифференциальная диагностика Следует отличать психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других психоактивных веществ. Терапия Детоксикация с применением бромкриптина и антидепрессантов. Бензодиазепины, охлаждающее обертывание, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, активированный уголь и слабительные средства. Психотерапия, направленная против рецидива, поведенческая терапия. 76. Психические и поведенческие расстройства, употреблением алкоголя, III этап медико-социальной реабилитации. Особенности течения алкоголизма у больных шизофренией. Особенности течения шизофрении, осложненной алкоголизмом. Особенности течения шизофрении, осложненной алкоголизмом: Сочетание алкоголизма с эпилепсией. Сочетание алкоголизма с травматической энцефалопатией в соответствие с клиническим протоколом. Особенности течения алкоголизма у больных шизофренией: При шизофрении отмечается стертость «продуктивной» алкогольной симптоматики патологического влечения к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома. Усиление «негативной» симптоматики алкоголизма — деградация личности и социальная дезадаптация развиваются быстрее. Течение алкоголизма характеризуется малой курабельностью и крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий. Характерны измененные формы простого алкогольного опьянения (бредовая настроенность, импульсивные поступки, дурашливость, стереотипии). Возможны спонтанные длительные ремиссии алкоголизма у больных шизофренией, что совпадает либо с обострением галлюцинаторно-бредовых расстройств, либо с развитием глубокого процессуального дефекта Особенности течения шизофрении, осложненной алкоголизмом: Алкоголизм вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидивирование болезни и учащает стационирование. Психопатологические проявления нередко приобретают атипичный для шизофрении характер (экзогенно- органическую окраску) — конкретность и предметность переживаний, истинные вербальные галлюцинации, зрительные галлюцинации, делириозные расстройства сознания. Алкоголизм способствует более ранней инвалидизации и социальной дезадаптации больных шизофренией. Сочетание алкоголизма с эпилепсией: Алкоголизм по данным различных авторов наблюдается у 20 % больных эпилепсией, состоящих на учете. При этом отмечается негативное влияние алкоголизма на течение эпилепсии.Эпилептические припадки находятся в тесной патогенетической взаимосвязи с алкоголизмом, т. к. при хронической алкогольной интоксикации уменьшается обусловленное ГАМК торможение нервных клеток. Наиболее часто это проявляется при развитии алкогольного абстинентного синдрома (85 % всех случаев эпилептических припадков у больных алкоголизмом наблюдается в период абстиненции). В 50 % случаев эписиндром возникает у больных белой горячкой в дебюте или на высоте психоза, являясь свидетельством тяжелого течения заболевания. Гораздо реже припадки возникают во время алкогольного опьянения, в основном при тяжелых запоях, близких к завершению, когда нарастают абстинентные расстройства. Сочетание алкоголизма с травматической энцефалопатией: По данным различных авторов травмы головы с потерей сознаниявыявляются в анамнезе 62 % больных алкоголизмом. По данным Г. М. Энтина (1975), травматическая энцефалопатия имеется у 23,5 % больных алкоголизмом. При этом в 62,9 % случаев алкоголизм развился на фоне травматической энцефалопатии, остальные больные перенесли черепно- мозговые травмы при уже сформировавшемся алкоголизме. В отличие от эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), когда вторичный алкоголизм чаще бывает симптоматическим, при органи-ческих заболеваниях мозга в большинстве случаев развивается вторичный истинный алкоголизм. Тактика лечения 3 этап: Немедикаментозное лечение: Психотерапия, консультация психолога, консультация специалиста по социальной работе: индивидуальное и групповое психологическое консультирование [3]; индивидуальная и групповая психотерапия, адаптированные психотерапевтические методы интегративно – развивающей психотерапии, гештальт-терапия, трансактный анализ, логотерапия, экзистенциальная терапия [4-6]. социально-психологические тренинги (коммуникативности, социальной компетентности, ассертивности, креативности и др.) [7] психотерапия в большой группе (терапевтическое сообщество) -создание терапевтической (реабилитационной) среды. Терапевтическое сообщество предпологает убеждение в значимости выражения эмоций; контролируемость эмоциональной вовлеченности персонала; терпимое и неосуждающее отношение к людям; конфиденциальность отношений, имеющих место в рамках группы; убеждение в том, что каждый индивид обязан самостоятельно принимать решения, относящиеся к его судьбе. раскрепощение коммуникационной деятельности, «сплющивание пирамиды власти», разделение ответственности, принятие решений на основе консенсуса, анализ событий, обеспечение возможностей для обучения на основе жизненных ситуаций, анализ ролей и ролевых отношений Терапевтическое сообщество включает в себя следующие компоненты: демократизация - открытие каналов коммуникации в вертикальном и горизонтальном направлениях, стимулированием межличностного взаимодействия, разделением ответственности за принимаемые решения; «вседозволенность» (permissiveness) – подавление девиантного поведения с помощью регулирования и декретирования избегается с целью сделать его доступным для анализа; конфронтация с действительностью - представление поведения индивида в отраженной форме, которое осуществляется с целью осознания им интерпретации его поведения группой и необходимости изменения раздражающего других поведения; коммунализм - равенство прав и обязанностей, всех членов сообщества, решение проблем сообща [8]. Медикаментозное лечение: Использование блокаторов опиоидных рецепторов: Налтрексон в дозе 50 мг в сутки по схеме (50-50-50-50-50-100 мг или по 100 мг через день) или пролонгированные формы налтрексона в/м 1 раз вмес. 77. Ипохондрический синдром. Клиника, заболевания, при которых встречается F45.2 Ипохондрическое расстройство Основной признак заключается в постоянной озабоченности возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больными как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее, степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что помимо основного заболевания существует и дополнительное. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний. Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от соматизированного расстройства). Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках первичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактичного взаимодействия между врачом-непсихиатром и психиатром. Степень нарушения продуктивности очень разнообразна. Некоторые больные в результате имеющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею, а также социальными структурами и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально. Диагностические указания: Для достоверного диагноза необходимо сочетание обоих критериев: а) наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам; б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы. Включаются: - дисморфофобия (небредовая); - ипохондрический невроз; - ипохондрия; - нозофобия. Дифференциальный диагноз: Важна дифференциация со следующими расстройствами: а) Соматизированное расстройство. Для больных важнее само заболевание и его последствия, чем отдельные симптомы. При ипохондрическом расстройстве более вероятна озабоченность больного одним или двумя возможными соматическими расстройствами, которые постоянно фигурируют в беседе с ним, тогда как более вариабельные и встречающиеся в большем количестве предположения о природе вероятного заболевания более характерны для соматизированного расстройства. При ипохондрическом расстройстве не отмечается отчетливых половых различий по частоте их регистрации, а также каких-либо особых семейных случаев. б) Депрессивные расстройства. В случае, если депрессивные проявления особенно заметны и они предшествуют формированию ипохондрических идей, депрессивное расстройство расценивается как первичное. в) Бредовые расстройства. Убежденность в наличии соматического заболевания при ипохондрическом расстройстве не обладает той устойчивостью, которая характерна для депрессивных и шизофренических расстройств, сопровождающихся соматическим бредом. Расстройства, при которых пациенты убеждены, что у них неприятная внешность или неправильное телосложение, должны относиться к рубрике "бредовое расстройство" (F22.-). г) Тревожные и панические расстройства. Соматические проявления тревоги иногда интерпретируются пациентами как признаки тяжелого соматического заболевания, однако при этих расстройствах пациентов обычно легко успокоить, дав им соответствующие физиологические объяснения, причем убежденность в наличии соматической болезни не формируется. 78. Паническое расстройство. Этиология, клинические особенности, лечение.(F41.0). Повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обстоятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симптомами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся. Этиология. Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение панических расстройств (15% родственников первой степени заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против деструктивных импульсов, вызывающих тревогу. Клиника. Возникновение паники спонтанное, хотя иногда провоцируются возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью. Основные симптомы — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Больной пытается покинуть место, где возник приступ и ищет помощи. Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина, иногда первые приступы следуют именно после употребления кофеина. В 50% отмечается самопроизвольное выздоровление, в 20% приступы паники продолжаются, но в 30% — осложняются депрессией, опасностью суицида, привыкания к алкоголю и наркотикам, которые временно их ликвидируют, могут появляться симптомы обсессивно-компульсивных расстройств, социальная и семейная дезадаптация. Иногда квалифицируется невропатологами как нейроциркуляторная дистония. Терапия. Антидепрессанты, транквилизаторы, поведенческая терапия, семейная терапия, психоанализ. Пациенту предлагают подышать в бумажный пакет для профилактики гипервентиляции, сопровождающейся алкалозом. |