Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Сосудистая деменция. Клиника, течение, лечение. Сосудистая деменция (включается атеросклеротическая деменция) – результат инфаркта головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов, включая цереброваскулярную болезнь при гипертензии. Инфаркты, какправило, небольшие, но проявляется их кумулятивное действие. Болезнь начинается обычно в позднем возрасте. Жалобы: ухудшение памяти на текущие события, утрата бытовых навыков, нарушения узнавания родных. Анамнез: сведения о сосудистом заболевании головного мозга, инсультах\инфарктах мозга. Клинические признаки: Требуется наличие обоих признаков: Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следующим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти): Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников. Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых. Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников. К сопутствующим симптомам относятся: гипертензия, каротидный шум, эмоциональная лабильность с преходящим депрессивным настроением, плаксивостью или взрывами смеха, преходящие эпизоды помрачненного сознания или делирия, которые могут быть спровоцированы дальнейшими инфарктами. Считается, что личностные особенности относительно сохранны. Однако, в некоторых случаях изменения личности также могут быть очевидными с появлением апатии или заторможенности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцентризм, параноидная настроенность или раздражительность. Немедикаментозное лечение: 1. Комплекс-терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. 2. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): - общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. - режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. -режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. - усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. -строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами. Медикаментозное лечение: Основные ЛС: Холинергические препараты – предназначены для блокирования обратного захвата ацетилхолинэстеразы (патогенетическое лечение) (донепезил, мемантин). Дополнительные ЛС: Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, сульпирид). Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (вальпроевая кислота). Транквилизаторы – препараты, предназначенные для купирования тревожных состояний. Гипнотики – препараты, нормализующие ритм сон-бодрствование (зопиклон). На амбулаторном лечении: Основные медикаменты: Рекомендуется монотерапия: Донепезил До 10мг\сутки внутрь, от нескольких месяцев; Мемантин 30-60 мг\сутки внутрь, до нескольких лет. На стационарном лечении: Донепезил До 10мг\сутки внутрь, Мемантин 30-60 мг\сутки внутрь на период стационарного. Депрессия с психотическими расстройствами, показания для госпитализации, диагностические критерии, тактика лечения согласно клиническому протоколу. Депрессии с психотическими симптомами - состояния патологически сниженного настроения, сочетающегося с психотическими симптомами (бред, галлюцинации и т.п.). Показания для госпитализации: Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: - психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или - решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: - непосредственную опасность для себя и окружающих; - беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; - существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. Диагностические критерии: Жалобы: сниженное настроение, тоска, идеи самообвинения, агрессия, самоагрессиф. Анамнез: сниженное настроение и иные жалобы отмечается в течение не менее 2-х недель. Клинические признаки: Общие критерии депрессии: -депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель; - отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного; - снижение энергии и повышения утомляемости. Не менее 5 симптомы из нижеследующих: - снижение уверенности и самооценки; - беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины; - повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение; - проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания; - нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно); - нарушение сна любого типа; - изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела. Должно присутствовать любое из следующих: - бред или галлюцинации; - наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания; - депрессивный ступор. Немедикаментозное лечение: 1. Комплекс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. 2. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): - общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. - режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. - режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. - усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. - строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами. Медикаментозное лечение: Основные ЛС: Антидепрессанты – предназначены для купирования депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Дополнительные медикаменты : Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам, зопиклон, тофизопам); Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин, сульпирид). Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон-конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин). Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психопатологических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин). Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Основные медикаменты: Дулоксетин 60 мг\сутки внутрь, Агомелатин 25-50мг\сутки внутрь, Венлафаксин 37,5-150 мг\сутки внутрь, Амитриптилин 75-150мг\сутки внутрь, Сертралин 50-100мг\сутки внутрь, Флувоксамин 50-100 мг\сутки внутрь, Миртазапин 15-30 мг\сутки внутрь, Флуоксетин 20-60 мг\сутки внутрь, Топирамат 50-150 мг\сутки внутрь , Карбамазепин 200-600 мг\сутки внутрь, Вальпроевая кислота 300-600 мг\сутки внутрь, Ламотриджин 50-100 мг\сут внутрь не менее 3-6 месяцев с момента исчезновения проявлений депрессии. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Основные медикаменты в отделении: Дулоксетин 60-120 мг\сутки, Агомелатин 25-50мг\сутки,Сертралин 50-100мг\сутки, Флувоксамин 50-100 мг\сутки, Венлафаксин 75-200мг\сутки в течение стационарного пребывания. Амитриптилин 75-150мг\сутки внутрь и до 60мг\сутки в\м внутрь – в течение стационарного пребывания; в\м - не более 10-12 дней. 56. Органические психозы, определение, диагностические критерии, показания для госпитализации согласно клиническому протоколу. Органические психозы – разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, изменчивый аффект. Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Жалобы: слышит «голоса», ощущает преследование. Анамнез: возможны указания на клинически значимое повреждение головного мозга. Клинические признаки: Общие критерии для органических психозов. - Объективные данные (физического и неврологического обследования и лабораторных тестов) и (или) анамнестического сведения о заболевании, повреждении или дисфункции мозга или о системном физическом заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов. - Предполагаемая связь по времени между развитием (или выраженной экзацербацией) лежащего в основе состояния заболевания, повреждения или дисфункции мозга и началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени. - Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после исчезновения или ослабления факторов, которые предполагаются в качестве причинных для данного состояния. - Отсутствие достоверных данных об альтернативной обусловленности психического расстройства, например о высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами. Для органического галлюциноза: - Общие критерии для органических психозов; - В клинической картине доминируют хронические или рецидивирующие галлюцинации (обычно зрительные или слуховые); - Галлюцинации развиваются при ясном сознании. Для органического кататонического расстройства: - Общие критерии для органических психозов; - Должен присутствовать один из следующих признаков: ступор, т. е. резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи и нормальные реакции на свет, шум, и прикосновение, но при сохранении нормального мышечного тонуса, статических поз и дыхания (часто с ограничением координированных движений глаз); негативизм (отчетливое сопротивление пассивному движению конечностей или тела или ригидное застывание). - Кататоническое возбуждение (резко повышенная подвижность хаотического характера с наличием или отсутствием тенденции к агрессивности). - Быстрая и непредсказуемая смена ступора и возбуждения. Для органического бредового (шизофреноподобного) расстройства: - Общие критерии для органических психозов; - В клинической картине преобладает бред (преследования, метаморфоза, болезни, смерти, ревности), который может обнаруживать разную степень систематизации; - Сознание ясное, а память не нарушена. Для делирии: Расстройство сознания, т. е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание. Нарушение когинитивной деятельности, проявляющееся обеими признаками: - нарушение непоредственного воспроизведения и памяти на недавние событи с относительно сохранной памятью на отделенные события; -дезориентировка во времени, в месте или собстенной личности. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств: быстрые непредсказуемые переходы от гиперактивности к гипоактивности; замедление реакций; ускорение или заторможенность речи. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков: бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон- бодрствование; утяжеление симптоматики в ночное время; беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий. Показания для госпитализации: Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: - психопатологические расстройства психотического и\или не психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или - решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: непосредственную опасность для себя и окружающих; беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. Шизофрения, показания для госпитализации, диагностические критерии, тактика лечения согласно клиническому протоколу. Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. Жалобы: ощущение преследование, нарушение восприятия. Анамнез: Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении: На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне, или минимум два признака из перечня. Минимум один из следующих признаков: - "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; - бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; - бредовое восприятие; - галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела; - стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами). 2. или минимум два признака из числа следующих: - хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; - неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; - кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; - "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией. II. Наиболее часто используемые критерии исключения: 1. Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода или 2. депрессивного эпизода, вышеперечисленные критерии должны выявляться ДО развития расстройства настроения. 3. Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга или алкогольной или наркотической интоксикации, зависимости или состоянию отмены. |