Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
70. Агорофобия, социальные фобии. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. АГОРАФОБИЯ. (F40.0).Это довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая боязнь остаться без какой-либо помощи: вне дома, в толпе и в общественных местах, в одиночестве, при переездах в поезде, автобусе, самолёте и т.д. Несмотря на то что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, приводящее некоторых пациентов к «приковыванию» к дому. Клиническая картина. Тревога ограничена только (или преимущественно) двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве. Избегание фобических ситуаций значительно выражено. Часто присутствуют депрессивные и навязчивые симптомы и социальные фобии. Некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как всегда могут избежать фобических ситуаций. Присутствие других симптомов, в том числе депрессии, деперсонализации, обсессив-ных расстройств и социальных фобий, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине. Этиология и патогенез Возникает психогенно у людей с достаточно развитым воображением, чаще у женщин. Манифестации могут предшествовать депрессивные эпизоды. Страх обладает чертами навязчивости, после выхода из состояния часто отмечается боязнь испугаться (фобофобия). В аналитическом смысле страх связан с опасением агрессии или обвинения. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с депрессивным эпизодом, если к моменту появления фобии была отчетливая депрессия, а также органическим тревожно-фобическим расстройством. При депрессивном эпизоде присутствуют остальные критерии депрессии, а органику можно исключить дополнительными методами исследования. Симптомы агорафобии могут быть также вторичными при бреде или обсессивно-компульсивном расстройстве. Принципы лечения гипнотерапия, аутотренинг, медитативный тренинг и психоанализ. В большинстве случаев лечение агорафобии без панического расстройства комбинированное (фармако- и психотерапия) либо предпочтение отдают психотерапии. Наибольшее улучшение наблюдают при поведенческой психотерапии (погружение в фобическую ситуацию) в сочетании с антидепрессантами и высокомощными бензодиазепинами. При лечении агорафобии с паническим расстройством краткосрочная фармакотерапия даёт положительные результаты, но при отмене препаратов доля обострений составляет 35-75%. При лечении агорафобии без панического расстройства используют ТА (кломипрамин, имипрамин, возможно парентерально) в высоких дозах. В России из СИОЗС разрешены для применения при агорафобии без панических расстройств пароксетин, сер-тралин, циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, флуоксетин, флувоксамин. Эффективны мощные бензодиазепиновые анксио-литики (алпразолам, феназепам♠), обратимые ингибиторы МАО (моклобемид). При лечении агорафобии с паническим расстройством используют бензодиазепиновые анксиолитики (алпразолам, кло-назепам, феназепам♠). К числу антидепрессантов, используемых в этих случаях, относят флуоксетин, флувоксамин, имипрамин (преимущественно парентерально) в сочетании с анксиолитика-ми и снотворными средствами, кломипрамин (курс внутривенных введений) и амитриптилин (предпочтительно парентеральное введение). Отмечают некоторую эффективность при использовании обратимых ингибиторов МАО (моклобемида), атипичных антидепрессантов (тразодона), нормотимиков (карбамазепина, вальпроата натрия), β-адреноблокаторов (пропранолола). СОЦИАЛЬНЫЕ ФОБИИ(F40.1). Социальные фобии - иррациональный страх пристального внимания со стороны других людей (обычно в малых группах). Одинаково часто возникает у мужчин и у женщин, обычно - в подростковом возрасте.Клиническая картинаСимптомы: покраснение лица, дрожание рук, тошнота; постоянные позывы на мочеиспускание. Иногда больной убеждён, что какое-либо из этих расстройств и составляет его основную проблему. Страх может быть изолированным (например, только страх приёма пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определённым кругом знакомых) или диффузным, включающим в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Обычно страху сопутствуют заниженная самооценка и боязнь критики. Часто больные избегают определённых ситуаций, что в крайних случаях приводит к социальной изоляции. Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать с антропофобией при депрессивном эпизоде, в этом случае учитываются другие критерии депрессии. Вторичная антропофобия может быть также при бреде. Принципы лечения При фармакотерапии антидепрессантами предпочтение следует отдавать обратимым ингибиторам МАО (моклобемиду, предпочтительны высокие дозы); другие ингибиторы МАО назначают при соблюдении диетических ограничений тираминсодержащих продуктов. СИОЗС применяют первые 2-3 нед в комбинации с анксиолитиками, снотворными и седативными средствами. Бен-зодиазепиновые транквилизаторы обычно малоэффективны, за исключением клоназепама. р-Адреноблокаторы (пропранолол и др.) применяют кратковременно, преимущественно для купирования выраженных тревожных состояний. Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, групповые формы. Длительность лечения обычно составляет 6-12 мес. 71. Каннабиноидная наркомания: хроническая интоксикация, передозировка (отравление), состояние отмены. Последствия, профилактические стратегии. Хроническая интоксикация. Характерны хроническое утомление и летаргия, хроническая тошнота и рвота, головные боли, раздражительность. Отек язычка неба, сухой непродуктивный кашель, заложенность носа, хронический бронхит, ослабление глазных реакций, импотенция и бесплодие. Приступы паники, суицидальные попытки, ухудшение кратковременной памяти, депрессии, социальная самоизоляция, прекращение активной деятельности. Синдром зависимости. Преобладает психическая зависимость. Пациенты мотивируют повторное применение ослаблением мыслительных процессов. Синдром отмены. Слабая физическая зависимость и синдром отмены. Раздражительность, увеличение времени сна, потеря аппетита, бессонница, озноб, тремор, потливость, миалгии, фотофобия, анорексия. Психотическое расстройство. Галлюцинаторные картины с включением слуховых и зрительных галлюцинаций, шизофреноподобные состояния с симптомом открытости мысли, симптомами первого ранга, деперсонализацией, свойственными шизофрении. Выраженные депрессии и деменция с утратой когнитивных способностей. Амнестический синдром Фиксационные амнестические расстройства. Резидуалъное состояние и психотическое расстройство с отставленный дебютом Изменения личности с социальной изоляцией, апатией, эпизоды галлюцинаторных и шизофреноподобных психозов с деперсонализацией, утратой интуиции и когнитивными нарушениями. Диагностика.Клиника острого опьянения, данные анамнеза и проведение анализа мочи на каннабиоиды. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с психическими поведенческими расстройствами вследствие употребления других психоактивных веществ. Терапия. Методы поведенческой терапии и психотерапии. При лечении острых состояний интоксикации — бензодиазепины с противотревожным эффектом. бромазепам, хлордиазепоксид, диазепам и оксазепам. Феназепам таб. Разовая доза 0.5-1 мг. Средняя сут. доза 1.5 - 5 мг, ее разделяют на 2-3 приема: обычно по 0.5-1 мг утром и днем, на ночь - до 2.5 мг. Макс.сут. доза = 10 мг. 72. Классификация алкоголизма по А. А. Портнову и Н. Н. Пятницкой Показания для плановой госпитализации: Диагностические критерии синдрома зависимости от алкоголя (F 10.2); Диагностические критерии синдрома отмены алкоголя. (F 10.3); Диагностические критерии синдрома отмены алкоголя с психотическим расстройством (F 10.5) – согласно клиническому протоколу. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов согласно клиническому протоколу. Классификация алкоголизма по А. А. Портнову и Н. Н. Пятницкой(1971) I стадия (начальная, неврастеническая) навязчивое (обсессивное) влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастание толерантности, эпизодическое или систематическое пьянство II (средняя, наркотическая) навязчивое влечение, абстинентный синдром, максимальная толерантность, истинные запои, изменение личности, соматические осложнения, алкогольные психозы III (исходная, энцефалопатическая) неудержимое (компульсивное)влечение, падение толерантности, утрата ситуационного контроля, алкогольное слабоумие Показания для госпитализации: наличие синдрома зависимости; Информированное согласие пациента. Тип госпитализации – плановая. Продолжительность госпитализации - 10-30 дней. Диагностические указания синдрома зависимости F10.2: А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев 1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества; 2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества; 3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции; 4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту; 5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов; 6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Диагностические указания синдрома отмены алкоголя F10.3: Должны выполняться общие критерии состояния отмены. Должны присутствовать любые три признака из числа следующих: 1) тремор языка, век или вытянутых рук, 2) потливость; 3) тошнота или рвота; 4) тахикардия или гипертензия; 5) психомоторная ажитация; 6) головная боль; 7) бессонница; 8) чувство недомогания или слабости; 9) транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) большие судорожные припадки. Примечание: При наличии делирия диагноз должен быть «состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4). Диагностические указания состояние отмены с психотическим расстройством F10.5: Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 10 дней Длительность расстройства не превышает 6 месяцев Немедикаментозное лечение: Обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ. Медикаментозное лечение: - консультирование больных врачом наркологом, психологом или психотерапевтом; - формирование мотивации на воздержание от употребления алкоголя и дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации. Терапия алкогольного абстинентного синдрома: − инфузионная терапия в течение 3-5 дней в/в кап. медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин) - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин 2 мл); − диуретики: фурасемид 1 таблетке (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон по 1 таблетке (0,025) 2 раза в день; − средства, подавляющие влечение к алкоголю: а) антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим, нормотимическим и эмоциотропными действием. Для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства Рекомендуемая доза до 400 – 600 мг/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения; б) в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут,палиперидон 3-6 мг/сут; в) с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику рекомендуется назначение антидепрессантов. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя; − гепатопротекторы: расторопши пятнистой плодов экстракт по 1-2 капсулы в 2-3 приема течение месяца; − седативные, снотворные препараты 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств: Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача. С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности,ьистощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечёт за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д) назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, общеукрепляющие средства: − лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца: а) пирацетам (10-20 мл 20% раствора в/в капельнов течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 1,2-2,0 г в 2 - 3 приема (утром и днем); гинкго двулопастного листьев экстракт по 1 капсуле до 3 раз в день продолжительностью до 1 месяца; б) депротеинизированный гемодериват из телячьей крови по 5 мл в/в капельно 5-10 дней; винпоцетин до 10-20 мг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 5-10 дней на пероральный прием до 30 мг в сутки; в) комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи до 5,0- 10,0 мл внутривенно; − витамины назначают в соответствующих дозировках курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота). Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна). Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача. − анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней. Препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин в разовойь дозе индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней. − антидепрессанты: флувоксамин - в разовой дозе 25 мг - 50 мг на ночь. − физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, электросон). Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе: 1. Купирование проявлений физической и психической зависимости 2. Редукция патологического влечения к алкоголю 3. Редукция соматических осложнений 4. Наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации. 73. Астенический синдром, клиническая характеристика, нозологическая принадлежность Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6). |