Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Параноидная шизофрения: - Должны выявляться общие критерии шизофрении; - Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; "голоса" угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации); - Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности. Гебефренная шизофрения: - Должны выявляться общие критерии шизофрении. - Должны отмечаться : отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность; отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность. - Должны отмечаться: поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью; отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности. Кататоническая шизофрения: - Должны выявляться общие критерии шизофрении, хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов: - ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм; - возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы); - застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз); - негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении); - ригидность (сохранение ригидной позы, несмотря на попытки изменить ее); - восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми); - автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций). Недифференцированная шизофрения: - Должны выявляться общие критерии шизофрении. Одно из двух: 1. симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов или 2. симптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в 1. Простая шизофрения: Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков: - отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией; - постепенное появление и углубление "негативных" симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы); - отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Отсутствие, в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства. Показания для госпитализации: Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: - психопатологические расстройства психотического и\или не психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или - решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: непосредственную опасность для себя и окружающих; беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. Немедикаментозное лечение: 1. Комплекс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. 2. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): - общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. - режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. - режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. - усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. - строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами. Медикаментозное лечение: Основные лекарственные средства: Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). С учетом равнозначности эффективности нейролептических препаратов в отношении «продуктивной» психопатологической симптоматики выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются: - Индивидуальной переносимостью пациента. - Психопатологической структурой ведущего синдрома. - Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину. - Продолжительностью психического расстройства. - Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее. - Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности. С целью воздействия на негативную психопатологическую симптоматику рекомендуется применять исключительно атипичные нейролептики (амисульприд, рисперидон, палиперидон, клозапин). Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для поддержания медикаментозной ремиссии в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин). Общие принципы терапии нейролептиками: - Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь). - Минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии – 10-14 дней. - При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры. - При отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости – проведение серий «одномоментных отмен». • Назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется. - Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры. - Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии. Дополнительные медикаменты – препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов. Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам). Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Предпочтение необходимо отдавать представителям группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин). На амбулаторном уровне: Основные препараты: Оланзапин 5-10 мг\сутки внутрь, Кветиапин 200-600 мг\сутки внутрь, Палиперидон 3-12 мг \сутки внутрь, Амисульприд 200-600мг\сутки внутрь, Рисперидон 1-6 мг \сутки внутрь, Клозапин 25-150 мг\сутки внутрь, Галоперидол 5-15 мг\сутки внутрь, Трифлуоперазин 2,5-20 мг\сутки внутрь, Левомепромазин 25-100 мг\сутки внутрь, Тригексифенидил 1-6 мг\сутки внутрь, Галоперидол – деканоат 50-100 мг\ в 4 недели в\м Рисперидон-конста25- 50 мг\ в 2 недели в\м, Флуфеназин 25-50 мг\ в 4 недели в\м, Палиперидона пальмитат 50-150мг/4 недели в\м до купирования психотических симптомов. На стационарном уровне: Основные медикаменты в отделении: Оланзапин 10-30 мг\сутки внутрь, Кветиапин 400-800 мг\сутки внутрь, Палиперидон 3-12 мг \сутки внутрь, Амисульприд 400-1200мг\сутки внутрь, Рисперидон 4-8мг \сутки внутрь, Клозапин 100-200 мг\сутки внутрь, Галоперидол 10-25мг\сутки в\м, Трифлуоперазин 20-40мг\сутки внутрь, Левомепромазин 50-100мг\сутки в\м, Хлорпромазин 50- 150мг\сутки в\м, Тригексифенидил 4-8мг\сутки внутрь, Галоперидол – деканоат 50-100 мг\ в 4 недели в\м в стационаре производятся инициальные. Обсессивно-компульсивное расстройство. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Обсессивное-компульсивное расстройство – существенной особенностью состояния является нaличие повторяющихся нaвязчивых мыслей или вынужденных действий. Нaвязчивые мысли предстaвляют собой идеи, обрaзы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегдa огорчительны, и пaциент чaсто безуспешно пытaется сопротивляться им. Тем не менее больной считaет эти мысли своими собственными, дaже если они непроизвольны и отврaтительны. Нaвязчивые действия, или ритуaлы, являются стереотипными мaнерaми, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или aтрибутом выполнения полезных зaдaч. Эти действия являются способом предотврaтить возможность нaступления неприятного события, которое, кaк опaсaется больной, в противном случaе может произойти, нaнеся вред ему или им другому лицу. Обычно тaкое поведение осознaется больным кaк бессмысленное или неэффективное и делaются повторные попытки противостоять ему. Почти всегдa присутствует тревожность. Если компульсивные действия подaвляются, тревожность стaновится более вырaженной. Жалобы: на навязчивые мысли (действия). Анамнез: Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать: - Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами. - Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная. - Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным. - Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения). Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства) или (аффективных) расстройств настроения. Дифференциальная диагностика.
Медикаментозное лечение: Основные ЛС: - Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия тяжелых депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. - Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, тофизопам, этифоксин, клоназепам, альпразолам). Дополнительные медикаменты: - Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). - Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлопротиксен, тиоридазин, сульпирид). Расстройства адаптации. Этиология, клинические формы, клиническое течение, лечение. Расстройством адаптации называют длительную негативную реакцию на стрессовое событие или ситуацию. Причиной может быть стресс или сочетание стресса и расстройства организма. Это расстройтво серьезно ухудшает социальное и профессиональное состояние. Есть несколько подтипов расстройства адаптации, которые характеризуются: - Подавленным настроением; - Тревогой; - Сочетанием тревоги и депрессии; - Нарушением поведения; - Сочетанием нарушения эмоционального состояния и поведения. Расстройство адаптации развивается в результате реакции на стрессовые события или серьезные изменения в жизни. Некоторые причины стресса: - Проблемы во взаимоотношениях; - Финансовые трудности; - Семейные конфликты; - Взаимоотношения в школе; - Изменения на работе; - Изменение образа жизни; - Проблемы со здоровьем; - Развод; - Смерть близких людей; - Проблемы сексуальности. Обычно расстройство адаптации проходит в течение 6 месяцев после вызвавших стресс событий. В случае хронического расстройства, симптомы могут длиться более шести месяцев. Обычно они связаны с постоянным наличием источника стресса. Для того, чтобы диагностировать расстройство адаптации, симптомы должны мешать социальной жизни и здоровью человека. Симптомы включают в себя: - Подавленное настроение, грусть; - Затруднение дыхания; - Боль в груди; - Тревога или беспокойство; - Чувство неспособности справиться с поставленными жизненными или профессиональными задачами; - Чувство неспособности планировать свое будущее; - Ощущение невозможности продолжать повседневную деятельность в текущей ситуации; - Затруднения в повседневной деятельности; - Расстройства поведения; - Наличие других эмоциональных и поведенческих расстройств. Жалобы: появление симптомов наряду с нарушениями сна, тревогой на фоне дистрессовой (чаще внутрисемейной) обстановки. Анамнез: - зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной (субъективно значимой психотравмирующей) ситуацией; - содержательная связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. Медикаментозная терапия: Основная терапия – препаратов, имеющих 100% вероятность применения нет. Дополнительные медикаменты: - Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (сертралин, флуоксетин, флувоксамин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия тяжелых депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. - Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, тофизопам,) - Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин). - Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлорпротиксен, тиоридазин, сульпирид). Вопросы с 66 по 78 вопрос от Штрауб Татьяны Олеговны |