Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
66. Истерическое расстройство личности, клинические особенности, подходы к терапии.(F60.4). Этиология. Расстройство, связанное с воспитанием по типу «кумира семьи» или в результате культивирования демонстративных черт в семьях, в которых родители пытаются в детях реализовать собственные претензии на лидерство. Чаще встречается у женщин. Клиника. С детства отмечается стремление быть в центре внимания детей и взрослых, жажда похвалы и оценки. Отказ взрослых на выполнение желаний у ребенка встречает реакцию протеста с демонстрацией падения, закатыванием глаз, прерывистым дыханием. Характер отличается демонстративностью, театральностью, экстравертированным поведением у возбудимых, эмоциональных личностей. Пациенты не способны поддерживать глубокую длительную привязанность. Характерна частая демонстрация приступов раздражительности, слез и обвинений, если личность не является центром внимания или не получает похвалы или одобрения. Повышена внушаемость и ориентация на авторитеты, легко формируется влияние окружающих или обстоятельств. Типичны чрезмерная озабоченность физической привлекательностью и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей. Мимика характеризуется чрезмерной живостью, возможны парамимии, жест экспансивный. В одежде и косметике преобладают яркие тона и экстравагантность. Стремление к занятиям, которые удовлетворяют потребность в демонстрации. Высокая подверженность к диссоциативным расстройствам, в том числе моторным и расстройствам сознания, а также употреблению алкоголя и других психоактивных средств. Многие психические явления у истерических личностей напоминают пароксизмальные, поэтому они близки к эпилептическому кругу. Дифференциальный диагноз. Следует отличать от органических диссоциативных расстройств, характерных для некоторых эндокринных заболеваний, в частности, тиреотоксикоза и органических расстройств в результате черепно-мозговых травм. Эти расстройства характеризуются, кроме истерических характеристик, дисмнестическими, дисфорическими и астеническими состояниями, а также типичными данными дополнительных методов исследования (неврология, ЭЭГ, КТ). Терапия. Психоанализ, ориентированный на выяснении внутренних ощущений пациента, фармакотерапия. Терапия противопароксизмальными средствами, в частности дифенином и карбамазепином. Дифенин — смесь дифенилгидантоина и натрия гидрокарбоната в пропорции 85:15.Выпускают таблетки по 0,10 г (0,117 г), в упаковках по 10 таблеток.Дифенин оказывает выраженное противосудорожное действие. Дифенин снижает возбудимость двигательных центров головного мозга при отсутствии снотворного эффекта. Дифенин назначают внутрь в капсулах и таблетках во время или после еды в дозе 0,03–0,05–0,10–0,15 г 2–3 раза в день. Отсутствие кумулятивных свойств позволяет применять препарат в течение длительного времени (недели и месяцы). При недостаточной эффективности суточная доза Дифенина может быть (осторожно) повышена до 0,4 г.Возможно одновременное назначение с препаратом Фенобарбитала или бромидов. Так, например, Максимальная разовая — 3 таблетки (0,3 г); суточная — 8 таблеток (0,8 г). Виктор Павлович Самохвалов. Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов 67. Каннабиноидная наркомания: представители (вещества), формы и способы употребления, острая интоксикация. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов (F12). Этиология. Размельченные цветы и листья конопли (анаша, марихуана) используют также для изготовления гашиша — смолы, которая содержит концентрат вещества. Заваривание, курение, поедание приводит к наркотическому опьянению благодаря тетрагидроканнабиолу, каннабиолу и каннабидиолу, которые связываются с G-протеинсодержащими рецпторами нейронов. В зависимости от дозы возникают стимулирующий, седативный и галлюциногенный эффекты. Клиника.Острая интоксикация Характеризуется релаксацией и эйфорией, расширением зрачков, гиперемией конъюнктивы, сухостью слизистых, повышенным аппетитом, ринитом. Речь невнятна, нарушены сложные двигательные функции и координация. Резкое повышение либидо и аппетита (волчий аппетит). Диагностика.Клиника острого опьянения, данные анамнеза и проведение анализа мочи на каннабиоиды. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с психическими поведенческими расстройствами вследствие употребления других психоактивных веществ. Терапия. Методы поведенческой терапии и психотерапии. При лечении острых состояний интоксикации — бензодиазепины с противотревожным эффектом. бромазепам, хлордиазепоксид, диазепам и оксазепам. Феназепам таб. Разовая доза 0.5-1 мг. Средняя сут. доза 1.5 - 5 мг, ее разделяют на 2-3 приема: обычно по 0.5-1 мг утром и днем, на ночь - до 2.5 мг. Макс.сут. доза = 10 мг. 68. Сенильные психозы, определение, показания для госпитализации, диагностические критерии согласно клиническому протоколу. Сенильный психоз – разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения на фоне деменции. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, изменчивый аффект. 10.1Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: • психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или • решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). 10.2 Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: • непосредственную опасность для себя и окружающих; • беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; • существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 10.3 Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. 12.1 Жалобы и анамнез: Жалобы – беспокойство, ощущение преследования, нарушения восприятия. Анамнез – указания на признаки деменции. Клинические признаки: Общее – наличие деменции: Расстройство сознания, т. е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обеими признаками: • нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отделенные события; • дезориентировка во времени, в месте или собственной личности. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств: • быстрые непредсказуемые переходы от гиперактивности к гипоактивности; • замедление реакций; • ускорение или заторможенность речи; • повышенный рефлекс четверохолмия. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков: • бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование; • утяжеление симптоматики в ночное время; • беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики. Объективные данные физического и неврологического обследования и лабораторных тестов (например, аномальная энцефалограмма, показывающая характерное, но не обязательное замедление основной активности) и (или) анамнестические сведения о лежащем в основе расстройства церебральном или системном заболевании (кроме обусловленного психоактивными веществами), которое обоснованно могло бы считаться причиной клинического синдрома, описанного выше. 12.2 Физикальное обследование: позитивная диагностика не выявляет специфичных симптомов. Тем не менее, вероятны – неврологические симптомы, 69. Нарушение интеллектуальной деятельности. Определение понятия умственная отсталость. Формы врожденного слабоумия, клиника. Интеллект — интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать. Среди расстройств интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты. В патологии интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты. Умственная отсталость - группа различных наследственных, врождённых или рано приобретённых состояний общего психического недоразвития. Согласно МКБ-10, умственная отсталость - состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Согласно МКБ-10, выделяют умственную отсталость лёгкой степени (F70), умеренную (F71), тяжёлую (F72) и глубокую (F73) умственную отсталость. До перехода на МКБ-10 в отечественной литературе чаще всего выделяли три степени общего психического недоразвития:1. идиотию (глубокую умственную отсталость);2.имбецильность (резко выраженную и среднетяжёлую умственную отсталость);3.дебильность (лёгкую умственную отсталость). используют деление умственной отсталости на простые и осложнённые формы. К осложнённым формам умственной отсталости автор относит клинические варианты психопатологические синдромы: астенический, психопатоподоб-ный, эпилептиформный и др. Клиника. Неспособность к понятийному мышлению наиболее отчётливо проявляется в эксперименте по методу «классификации предметов»: выделение видовых и родовых понятий, оперирование наиболее общими признаками этим детям практически недоступно. Недостаточность процесса отвлечения выражается и в неумении понять переносный смысл пословиц, поговорок и метафор. Характерная для умственной отсталости неспособность к отвлечённому мышлению отражается и на особенностях внимания, восприятия, памяти. Внимание детей трудно привлечь и зафиксировать; ребёнок легко отвлекается. Восприятие больного с умственной отсталостью относительно бедно и недостаточно полно отражает окружающее. Умственно отсталый ребёнок мало видит тогда, когда смотрит, и мало слышит, когда слушает (Сухарева Г.Е.). Память этих больных также недостаточна: всё новое усваивается крайне медленно и лишь после многократного повторения. Если при некоторых вариантах умственной отсталости механическая память бывает вполне удовлетворительной, то память смысловая страдает всегда. Так, при воспроизведении прочитанного текста умственно отсталый ребёнок не может передать своими словами основной смысл, а стремится рассказать всё дословно. Эмоции больных характеризуются тугоподвижностью. Для этих пациентов актуальны лишь непосредственные переживания, они не способны реагировать на радость и горе, возможные в будущем. Типичны малая дифференцированность эмоций, их однообразие, отсутствие тонких оттенков переживаний, недостаточная способность подавлять свои эмоциональные проявления. У детей, страдающих умственной отсталостью, отсутствует характерное для здорового ребёнка неудержимое стремление познать окружающий мир Отличие умственной отсталости от деменции заключается в том, что она представляет собой исходную недостаточность, в то время как деменция — приобретенное состояние. Критической точкой считается возраст около 3 лет. Если ребенок утрачивает свои способности до этого возраста, он считается умственно отсталым, если после него — страдающим деменцией. Причины умственной отсталости различаются на генетические и приобретенные. Среди генетических причин возможны генные и хромосомные аномалии, мутации, которые ведут к болезням обмена веществ. Среди средовых причин выделяются влияние тератогенных, в том числе генетических факторов на генетический аппарат, повреждения при родах, и заболевания, приобретенные в первые 3 года жизни. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ (ДЕБИЛЬН ОСТЬ, РАЗДЕЛ F70) Для лёгкой умственной отсталости характерна относительно хорошая механическая память. Во многих случаях эти дети способны приобрести значительный запас сведений и элементарные навыки чтения, письма и счёта. Иногда хорошая механическая память и относительно богатая по запасу слов речь могут маскировать слабость мыслительной деятельности и неспособность к образованию абстрактных понятий. Эти больные не проявляют самостоятельности и инициативы в работе (учёбе), основную трудность составляет переход к мыслительным задачам, решение которых требует замены привычного способа деятельности новым и ещё неизвестным. Эмоциональная и волевая стороны личности при дебильности довольно разнообразны, однако характерны общие черты: недостаточная способность к самообладанию и подавлению влечений, импульсивность на фоне повышенной внушаемости и склонности к подражательству. При правильном воспитании и обучении, осуществлении психолого-педагогической коррекции с привитием больным трудовых навыков они могут овладевать многими профессиями, не требующими квалификации, прежде всего связанными с ручным трудом, хорошо приспосабливаются к бытовой жизни. Таким образом, большинство этих больных обучаемы (вспомогательная программа школы) и в дальнейшем могут жить самостоятельно. Оптимальный возрастной диапазон для окончательной диагностики дебильности - от 6 до 8 лет. При характеристике этой группы пациентов в МКБ-10 отмечено: в целом поведенческие, эмоциональные и социальные нарушения у большинства лиц с лёгкой умственной отсталостью гораздо больше напоминают проблемы людей с нормальным уровнем интеллекта, чем специфические проблемы больных с более глубокими степенями психического недоразвития. (IQ) ориентировочно составляет от 50 до 69 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ УМЕРЕННАЯ (ЛЁГКАЯ ИМБЕЦИЛЬ-НОСТЬ, РАЗДЕЛ F71) Эти дети способны накопить некоторый запас сведений; механическая память у многих из них достаточно развита. Такие больные овладевают речью, хотя запас слов у них невелик, речь аграмматична, а понимание и использование речи ограничено. При лёгкой имбецильности сознание своего «Я» более или менее развито. Многие больные эгоцентричны, требуют к себе повышенного внимания, проявляют радость при положительной оценке их действий и обиду, когда их ругают. При беседе с этими больными можно заметить, что на вопросы, требующие напряжения, они отвечают: «не могу», «не знаю», «не хочу». Специальные образовательные программы могут дать детям с умеренной умственной отсталостью определённые возможности для приобретения основных навыков и умений, однако объём усваиваемого материала крайне низок. При достаточном моторном развитии пациенты с умеренной умственной отсталостью могут овладевать простыми видами труда, но их работа носит механический характер, они не в состоянии изменить свою деятельность согласно изменившейся обстановке. К самостоятельной жизни эти больные, как правило, не приспособлены и нуждаются в постоянной опеке и уходе за ними. Оптимальный возрастной диапазон для окончательной диагностики лёгкой имбецильности - от 3 до 5 лет. По МКБ-10 при психологическом обследовании больных с умеренной умственной отсталостью с использованием стандартизованных тестов коэффициент их умственного развития ориентировочно составляет 35-49 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ТЯЖЁЛАЯ (ВЫРАЖЕННАЯ ИМБЕЦИЛЬ-НОСТЬ, РАЗДЕЛ F72) Клиническая картина тяжёлой умственной отсталости сходна прежде всего с симптоматологией лёгкой имбецильности. Отмечается низкий уровень социального функционирования, что проявляется в практически полной невозможности усвоить элементарные школьные знания, бытовые умения и навыки. Обычно этих детей выводят из системы обучения, в дальнейшем они на протяжении всей жизни нуждаются в опеке и постоянном уходе. В отличие от пациентов с умеренной умственной отсталостью у этих больных выражены расстройства моторной сферы, что также затрудняет даже их простую социальную адаптацию. Оптимальный возрастной диапазон для окончательной диагностики выраженной имбецильности - от 3 до 5 лет. Согласно МКБ-10, коэффициент умственного развития пациентов с тяжёлой умственной отсталостью колеблется в пределах от 20 до 34. При использовании адаптированного для Российской Федерации детского варианта методики Векслера показатели IQ у этих пациентов соответствуют диапазону 30-44 ед. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ ГЛУБОКАЯ (ИДИОТИЯ, РАЗДЕЛ F73) Для детей, страдающих олигофренией в степени идиотии, характерно резкое снижение реакции на окружающее. Больные либо совершенно не реагируют на всё происходящее вокруг, либо проявляют неадекватные реакции, откликаясь на любой раздражитель, ни на одном из них не задерживаясь. Членораздельная речь отсутствует, в обращённой к ним речи больные воспринимают интонацию, но не понимают смысла. Предоставленные сами себе, многие из них остаются неподвижными, другие находятся в бесцельном постоянном движении, ползают, хватают предметы, могут быть агрессивными, может отмечаться аутоагрессия. Состояния двигательного возбуждения возникают периодически, часто без всяких видимых причин. Проявления удовольствия или неудовольствия примитивны. Соматическое благополучие, ощущение сытости приводит к благодушию и спокойствию, а чувство голода или иные неприятные ощущения выражаются в криках с выражением неудовольствия, в ажитации или других сходных проявлениях. В ответ на неизвестное может наблюдаться страх, плач. Часто отмечаются извращённые или изменённые влечения: булимия или же извращения пищевого влечения, гиперсексуальность, например, сопровождающаяся упорной мастурбацией, и др. С глубоким недоразвитием всей психической деятельности коррелируют различные, в том числе грубые, дефекты физического развития: диспластичность, деформации черепа, пороки и аномалии развития. Нередко наблюдаются и неврологические симптомы, в частности парезы и параличи. Оптимальный возраст для диагностики идиотии, особенно с точки зрения прогноза и социальных последствий заболевания, - первые месяцы (первый год) жизни. В любом случае глубокую умственную отсталость необходимо диагностировать до 3 лет. По МКБ-10 коэффициент умственного развития пациентов с глубокой умственной отсталостью не превышает 20 |