Предмет и задачи психиатрии, этапы ее развития. Принципы организации психиатрической службы в рк
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Гебефреническая (F20.1). В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаще всего охватывает возраст 14—18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестом периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость). Диагностика В структуре гебефренного синдрома выявляются: 1. Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории, бесцельности и нецеленаправленности. 2. Эмоциональная неадекватность. 3. Формальные паралогические расстройства мышления — резонерство и разорванность. 4. Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений. Течение чаще непрерывное или эпизодическое с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование дисоциальных и шизоидных черт личности. Дифференциальная диагностика Гебефреническую шизофрению следует дифференцировать с опухолями лобных долей и деменциями при болезни Пика и Гентингтона. При опухолях можно выявить общемозговую симптоматику, изменения на глазном дне, ЭЭГ и КТ. Болезнь Пика отмечается в значительно более позднем возрасте, а при болезни Гентингтона специфичным является гиперкинез мышления, мимики, жеста, позы. На КТ у больных шизофренией, которые продолжительное время принимали нейролептики, могут быть изменения, аналогичные болезни Гентингтона. Терапия Лечение включает применение инсулинотерапии, гипервитаминной терапии, транквилизаторов и больших нейролептиков (аминазин, мажептил, триседил, галоперидол, зепрекса, рисполепта в дозах около 4 мг в сутки). Поддерживающая терапия осуществляется комбинациями нейролептиков-пролонгов и карбоната лития, которые позволяют контролировать импульсы, в частности агрессии._ билет 44 Сенильные психозы. Показания для госпитализации, диагностические критерии, тактика лечения согласно клиническому протоколу Определение: Сенильный психоз – разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения на фоне деменции. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, изменчивый аффект. Клиническая классификация: нет. Показания для госпитализации Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: • психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или • решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: • непосредственную опасность для себя и окружающих; • беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; • существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы Диагностические исследования: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • экспериментально-психологическое обследование. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; • ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания; • КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике текущих органических процессов головного мозга (демиелинизирующие расстройства, новообразования). Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре: • ОАМ – не реже 1 раза в месяц; 4 • ОАК – не реже 1 раза в месяц; • биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц; • ЭКГ – не реже 1 раза в месяц; • ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача. Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре: • ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; • ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания; • КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике текущих органических процессов головного мозга (демиелинизирующие расстройства, новообразования). . Диагностические критерии [1,8-10]: Жалобы и анамнез: Жалобы – беспокойство, ощущение преследования, нарушения восприятия. Анамнез – указания на признаки деменции. Клинические признаки: Общее – наличие деменции: Расстройство сознания, т. е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обеими признаками: • нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отделенные события; • дезориентировка во времени, в месте или собственной личности. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств: • быстрые непредсказуемые переходы от гиперактивности к гипоактивности; • замедление реакций; • ускорение или заторможенность речи; • повышенный рефлекс четверохолмия. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков: • бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование; • утяжеление симптоматики в ночное время; • беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики. Объективные данные физического и неврологического обследования и лабораторных тестов (например, аномальная энцефалограмма, показывающая характерное, но не обязательное замедление основной активности) и (или) анамнестические сведения о лежащем в основе расстройства церебральном или системном заболевании (кроме обусловленного психоактивными веществами), которое обоснованно могло бы считаться причиной клинического синдрома, описанного выше. Физикальное обследование: позитивная диагностика не выявляет специфичных симптомов. Тем не менее, вероятны – неврологические симптомы, признаки снижения тормозящего влияния коры головного мозга, повышение температуры, признаки возбуждения вегетативной нервной системы. Лабораторное обследование: негативная диагностика – исключение признаков инфекционного процесса или интоксикации Инструментальное обследование: ЭЭГ – возможно характерное, но не обязательное замедление основной активности Показания для консультации специалистов: • консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний • консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств. • консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств • консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния Тактика лечения: При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании. Немедикаментозное лечение: Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): • общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. • режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. • режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. • усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. • строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами. Медикаментозное лечение: Основные лекарственные средства (таблицы 2 и 4): Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, сульпирид, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). С учетом равнозначности эффективности нейролептических препаратов в отношении «продуктивной» психопатологической симптоматики выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются: • Индивидуальной переносимостью пациента. • Психопатологической структурой ведущего синдрома. • Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину. • Продолжительностью психического расстройства. • Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее. • Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности. Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в флуфеназин). Общие принципы терапии нейролептиками: • Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь). • Минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии – 10-14 дней. • При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры. • При отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости – проведение серий «одномоментных отмен». • Назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется. • Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры. • Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии. Дополнительные медикаменты– препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов. Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам) Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин Другие виды лечения: нет. Хирургическое лечение: нет.. Профилактические мероприятия [: Первичная профилактика – не проводится. Вторичная профилактика - обоснованное назначение психофармакопрепаратов Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей. Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса, поддерживающая психофармакотерапия. Индикаторы эффективности лечения: • Непсихотический уровень психопатологических расстройств. • Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40. • Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе. • Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств. Билет 45 Мышление. Определение. Виды нарушений ассоциативного мышления и суждений и умозаключений\, нозологическая принадлежность Мышление — специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего. Процесс мышления выражается через язык и речь. Употребляемый человеком язык определяет набор понятий, являющихся основными элементами мышления. Понятия — это выработанные человечеством категории, отражающие самые существенные признаки предметов и явлений. Важнейшими элементами процесса мышления также являются ассоциации, т.е. установление связей между понятиями. Группа понятий может ассоциироваться между собой по множеству признаков. Некоторые из них случайны, поверхностны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположности, смежности), другие отражают существенные закономерности. Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способа мышления, что делает его в целом непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным. Традиционно в психиатрии расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблюдаться у больного одновременно. Задача врача — определить, что первично: являются ли ошибки в суждениях непосредственным результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без грубого расстройства ассоциативного ■ процесса. Речь — главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления, врач должен анализировать именно речь больного (возможно, написанный им текст). Если по каким-либо причинам (расстройство сознания, двигательные расстройства, мутизм) больной не говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать . заключения о способе и содержании мышления. Попытки «догадаться», что имеет в виду пациент, каковы его действительные мотивы и мысли, обязательно приведут к ошибкам, заключающимся в том, что врач приписывает больному свои собственные мысли. Расстройства ассоциативного процесса ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностностью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный, «скачущий» характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных ассоциаций. Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые им вопросы. Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально сниженных. Однако замедление мышления в подавляющем большинстве случаев выступает как временный обратимый симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении). Патологическая обстоятельность (вязкость) — проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности. Во многом этот симптом связан с интеллектуальными расстройствами: так, причина детализации кроется в утраченной способности отличать главное от второстепенного. Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выра жаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической или философической интоксикацией). Резонерство формируется у больных шизофренией с длительно текущим процессом и отражает необратимые изменения в способе мышления больных. Бессвязность (инкогерентность) — проявление грубого распада всего процесса мышления. При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания — аменции (см. раздел 10.2.2). Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты. Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, качают головой, размахивают пальцем и одновременно повторяют: «Лежу-лежу... межу-межу... гужу-гужу... тужу-тужу... гляжу-гляжу...». Вербигерации чаще всего являются компонентом кататонического или гебефренического синдромов характерных для шизофрении. Стоячие обороты — это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов — признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии. Они могут наблюдаться и при атрофических заболеваниях мозга, например при болезни Пика. |