Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Основным документом судебно- медицинской экспертизы является « Заключение судебном ед и ц и нс кого эксперта. Заключение состоит из трех основных частей вводной, исследовательской и заключительной. Во вводной части указывается когда, где, кем (должность, специальное образование, стаж экспертной работы, ученая степень и звание, фамилия, имя и отчество эксперта, на каком основании произведена экспертиза чье постановление или определение) и по какому делу, какие вопросы были поставлены на решение, какие материалы или объекты были представлены для исследования, кто присутствовал при производстве экспертизы. В конце вводной части отмечается, что эксперту были разъяснены его права, обязанности и ответственность но ст. 307 и 308 УК. Исследовательская часть по своему содержанию и объему в зависимости от вида экспертизы, характера и количества объектов исследования может быть различной. Обычно сначала излагают сведения об обстоятельствах дела из постановления о назначении экспертизы и данные из других предоставленных эксперту документов (протокол осмотра места происшествия, история болезни, амбулаторная карта и т. п, поскольку с изучения этих материалов и начинается экспертное исследование. Из этих документов выписывают все фактические сведения, имеющие непосредственное отношение к предмету экспертизы, те. необходимые для ответов на поставленные вопросы. Затем подробно излагают все, что было обнаружено экспертом при исследовании других объектов экспертизы (трупа, одежды и т. п, указывают примененные методы и ход исследования. Заключительной частью являются выводы эксперта, содержащие ответы на поставленные вопросы. В случаях исследования трупа выводам предшествует формулировка судебно-меди цинского диагноза. Каждый вывод должен быть мотивирован теми фактами, которые приведены в исследовательской части. Согласно ст. 191 УПК, в выводах могут быть освещены и те обстоятельства, по поводу которых вопросы небыли поставлены, но которые, по мнению эксперта, могут иметь значение для данного дела. Если эксперт не может ответить на какой-либо 32 ОРГАНИЗАЦИЯ СМЭ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ вопрос, то он должен указать в выводах причину невозможности ответа (недостаточность представленных материалов, недостаточность научных данных и т. п. Выводы следует излагать ясно, объективно, обоснованно, общепонятным языком, избегая, по возможности, специальных медицинских терминов. Заключение должно быть подписано экспертом и заверено печатью учреждения. К заключению прикладывают фотоснимки, рентгенограммы, схематические рисунки и другие иллюстративные материалы, сделанные в процессе экспертного исследования. Нередко судебно-медицинское исследование трупа или живого лица производится не по постановлению о назначении экспертизы, а на основании письменного отношения представителя органа дознания, следствия или прокуратуры. Это имеет место в тех случаях, когда уголовное дело не возбуждено, в связи с чем не может быть вынесено и постановление о про- П од судебно-медицинской экспертизой понимают не только врачебное научно-практическое исследование, но также и систему организации, определенную службу, со всеми присущими ей атрибутами управления. С первых лет существования РСФСР су дебно-медицинская служба находится введении органов здравоохранения. За эти годы она претерпела ряд орга низационно-штатных изменений, направленных на улучшение ее деятельности по обслуживанию органов расследования и суда. В настоящее время в РФ существует стройная государственная система организации судебно- медицинской экспертизы. Основная изводстве экспертизы. Такое исследование не предусмотрено УПК и с процессуальной стороны не является экспертизой, хотя по своему характеру и содержанию почти не отличается от нее. Документ этого исследования называется актом, а не заключением эксперта. Таковы, например, Акт су дебно-медицинского исследования трупа или Акт судебно-медицинско го освидетельствования. Схема построения акта аналогична схеме заключения. Кроме заключения (акта, эксперт составляет еще и другие документы, например, статистическую карту экспертизы, введенную в некоторых экспертных учреждениях. В случае исследования трупа он составляет и выдает родственникам умершего Врачебное свидетельство о смерти. Если труп умершего исследовали в стационаре лечебного учреждения, то эксперт записывает в историю болезни судебно- медицинский диагноз и краткий эпикриз о причине смерти. масса экспертиз выполняется штатными специалистами судебно-меди цинских экспертных учреждений. Судебно-медицинскими учреждениями, обслуживающими запросы органов дознания, следствия и суда, являются республиканские, краевые, областные и городские (в Москве, Санкт-Пе тербурге и некоторых других городах) бюро судебно-медицинской экспертизы. Большинство из них находятся введении республиканских министерств здравоохранения, отделов, управлений или комитетов здравоохранения краевых, областных и городских администраций. Эти бюро могут производить все виды судебно-медицинских экспертиз. Глава 4 ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 2 Под ред. Л. Л. Матышева 33 ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СМЭ В РФ Порядок работы всех бюро определен Инструкцией о производстве судебном ед и ц и нс кой экспертизы в СССР и Положением о бюро судеб но-медицинской экспертизы, утвержденными приказом Министра здравоохранении СССР № 694 от 21.07.78 г. Положения этого приказа подтверждены МЗ РФ. В бюро судебно-медицинской экспертизы имеются следующие структурные подразделения 1) отдел судеб но-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц 2) отдел судебно-медицинской экспертизы трупов (морг) с судебно-гис- тологическим отделением 3) судебно- медицинская лаборатория стремя отделениями судебно-биологическим, медицинской криминалистики и су- дебно-химическим; 4) отдел сложных комиссионных экспертиз 5) районные, межрайонные и городские отделения бюро (схема 1). Приказом МЗ РФ № 35 от 27.02.91 г. в бюро судебно-медицин ских экспертиз созданы новые структурные подразделения отделы сложных комиссионных экспертиз, орга низационно-методические отделы, дежурная служба, биохимические и бактериологические лаборатории, а также утвержден рекомендуемый перечень штатных должностей медицинского персонала бюро СМЭ (см. схему 1). В бюро имеется также хозяйственная часть. Бюро судебно-медицинской экспертизы — самостоятельное медицинское учреждение. Оно имеет в своем распоряжении здания с определенной территорией, необходимое медицинское оборудование и аппаратуру, транспортные средства, хозяйственный инвентарь и другое имущество. Районные, межрайонные и городские отделения бюро организуются на базе больниц с учетом объема судебно-медицинской работы и отдаленности от бюро. В столицах республик — субъектов РФ ив городах, где расположены бюро, такие отделения не организуются. Таким образом, структура бюро соответствует основным видам объектов судебно-медицинской экспертизы. Каждый из этих объектов может исследоваться в соответствующем подразделении бюро одним или несколькими экспертами. Производство сложных экспертиз по материалам следственных и судебных дел осуществляется комиссиями экспертов, которые создаются по мере надобности распоряжением начальника бюро. Бюро судебно-медицинской экспертизы имеют двойное подчинение в административно-хозяйственном отношении — руководителям соответствующих городских, областных, краевых управлений (отделов, комитетов) здравоохранения или министрам здравоохранения республика в науч но-практическом, организационном и методическом отношении — начальнику вышестоящего бюро. Главные судебно-медицинские эксперты республик — субъектов РФ, являющиеся начальниками республиканских бюро, начальники областных, краевых, городских бюро, в организационно-ме тодическом отношении подчинены Главному судебно-медицинскому эксперту Минздрава РФ. Главный судебно-медицинский эксперт Минздрава РФ осуществляет научно-методическое и организационное руководство всей судебно-медицин ской деятельностью в стране. Одновременно он является директором Республиканского центра судебно-медицин ской экспертизы, созданного приказом Минздравмедпрома РФ в марте 1995 г. В Республиканский центр СМЭ вошли Научно-исследовательский институт судебной медицины и Бюро главной су дебно-медицинской экспертизы Мин здрава РФ. Научно-практическое руководство и контроль за работой экспертов и бюро со стороны вышестоящего эксперта и начальника имеют определенные ограничения. Начальник бюро или вышестоящий эксперт может указать подчиненному эксперту или подчиненному 34 ОРГАНИЗАЦИЯ СМЭ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ начальнику бюро на недостатки в его личной работе или в работе бюро, ноне может отменить заключение нолю бой конкретной экспертизе. За экспертное заключение полностью отвечает только тот эксперт, который произвел экспертизу. Если начальник бюро или вышестоящий эксперт считает проверяемое им заключение ошибочным, то он имеет право обратиться к прокурору, наблюдающему за производством данного дела, с мотивированной просьбой о назначении повторной экспертизы. Все медицинские учреждения и отдельные медицинские специалисты обязаны оказывать судебно-медицин ским экспертам всемерное содействие при производстве экспертиз. В случае надобности эксперты могут пользоваться помещениями, оборудованием и материалами, помощью личного состава и консультациями специалистов тех медицинских учреждений, где производится экспертиза. На судебно-медицинскую службу возлагается также обязанность — всемерно содействовать органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению, снижении заболеваемости, оздоровлении труда и быта. Начальники бюро и эксперты :• 35 ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СМЭ В РФ должны доводить до сведения органов здравоохранения случаи грубых расхождений клинических и судебно-ме дицинских диагнозов и о дефектах лечебной помощи, а также принимать участие в проведении клинико-пато- логоанатомических конференций при разборе таких случаев. Они должны анализировать материалы по скоропостижной смерти, травматизму, отравлениями представлять в органы здравоохранения свои соображения по профилактике этих явлений. В тех городах, где имеются медицинские институты, бюро судебно-ме дицинской экспертизы используются и как учебная база. Кафедры судебной медицины институтов тесно сотрудничают с экспертами бюро в практической и научно-исследовательской работе. Для обслуживания органов военной юстиции в системе медицинской службы Российской Армии и Военно- Морского Флота также имеются учреждения судебно-медицинской экспертизы — судебно-медицинские лаборатории. Между военными судебно- медицинскими лабораториями и бюро судебно-медицинской экспертизы поддерживаются контакты и осуществляется взаимопомощь в работе. Государственная система организации судебно-медицинской службы в нашей стране, независимость экспертов от органов следствия и суда, отсутствие материальной заинтересованности эксперта в исходе дела обеспечивают объективность судебно-медицин ской экспертизы. Мероприятия по созданию надлежащих условий работы экспертов, по использованию современных методов исследования, хорошая подготовка экспертных кадров и систематическое повышение их квалификации обеспечивают высокий научный уровень и достоверность экспертных заключений. РАЗДЕЛ ТРЕТИЙ ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Глава 5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИ ЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ Глава 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Глава 7. ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА Глава 8. АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА Глава 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Глава 10. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Глава 11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВОВ Глава 12. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ Глава 13. УТОПЛЕНИЕ И СМЕРТЬ ВВОДЕ Глава 14. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Глава 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ Глава 16. ЭЛЕКТРОТРАВМА Глава 17. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЙ ДАВЛЕНИЯ ГАЗОВ Глава 18. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ Глава 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ Глава 20. ОТРАВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫМИ ЯДАМИ Глава 21. ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ Глава 22. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ПРОЧИХ ФАКТОРОВ Глава 5 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Одним из основных разделов судебной медицины является учение о повреждениях — судебно-медицинская травматология. Понятие телесного повреждения в уголовном праве и судебной медицине неодинаково. Юристы включают в этот термин неправомерные действия (умышленные и неосторожные, причиняющие вред здоровью потерпевшего. Некоторые травматоло ги-клиницисты близки к этому определению, включая в понятие травмы (повреждения) процесс воздействия внешних факторов на человека, но, конечно, без правовой оценки этих действий. В судебной медицине под телесным повреждением понимают результат, последствие насильственных действий для здоровья и жизни потерпевшего. Процесс нанесения повреждений интересует судебного медика нес точки зрения правомерности или неправомерности действий, а лишь как этиологический фактор причиненного вреда здоровью человека. Таким образом, в судебной медицине телесным повреждением, или травмой, называется нарушение анатомической целости и физиоло1-ических функций организма человека, причиненное каким-либо фактором внешней среды и повлекшее за собой ту или иную степень расстройства здоровья или смерть. Что касается внешних факторов, причиняющих повреждения, то таковыми являются механические, прочие физические и химические воздействия. Последствия действия биологических и психических факторов относятся к телесным повреждениям только при насильственных действиях, установленных следствием и судом. Повреждения в зависимости от характера вызывающих их внешних воздействий подразделяют наследующие группы. I. Повреждения физическими факторами 1) механическими (тупыми и острыми предметами, орудиями и оружием огнестрельным оружием 2) высокой и низкой температурой 3) электричеством, 4) лучистой энергией 5) изменением общего и парциального давления газов. II. Повреждения химическими факторами ядами, вызывающими химические ожоги и отравления. III. Повреждения биологическими факторами (инфекционными и токсическими аген- 39 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ тами биологического происхождения, при условии заражения ими искусственным путем. К повреждениям биологическими факторами следует также отнести расстройство здоровья или смерть вследствие насильственного лишения пищи и питья. IV. Повреждения психическими факторами (психическая травма в результате страха, сильного душевного волнения и т. п. V. Комбинированные повреждения, когда на организм человека одновременно действуют разнородные внешние факторы. Наиболее часто объектом судебно- медицинской экспертизы является острая травма, возникающая в относительно короткое время. Хроническая травма, причиняемая в результате длительного воздействия слабых однородных внешних раздражителей, в судебно-медицинской практике встречается редко. Объектом экспертизы могут быть также повреждения, причиняемые при проведении различных лечебных и диагностических манипуляций (разрезы, проколы, инъекции. Необходимость в экспертизе возникает лишь в случаях привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за профессиональные правонарушения или в случаях незаконного врачевания лицами, не имеющими медицинского образования. ТРАВМАТИЗМ И ЕГО ВИДЫ Некоторые виды повреждений встречаются чаще при одинаковых условиях труда и быта и возникают при сходных обстоятельствах у определенных групп населения. Совокупность таких повреждений носит название травматизма. По условиями обстоятельствам происхождения повреждений травматизм делится наследующие виды. I. Производственный травматизм 1) промышленный 2) сельскохозяйственный. II. Непроизводственный травматизм) транспортный 2) пешеходного движения 3) бытовой 4) спортивный. III. Военный травматизм 1) боевой 2) не боевой. В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются экспертизы в связи с повреждениями при бытовом и транспортном травматизме. Разработка и внедрение действенных мер по профилактике травматизма немыслимы без изучения причини особенностей каждого конкретного случая травмы. Правильно организованный учет всех видов травм позволяет изучать условия и обстоятельства их возникновения, анализировать факторы, обусловливающие их повторяемость. Определенную роль в этой работе играет судебно-медицинская экспертиза, занимающаяся изучением всех случаев смертельных травм и значительной части нссмертельных. Судебно-медицинская практика показывает, что основными причинами возникновения травмы являются различного рода нарушения общественных норм поведения, личная неосторожность и недисциплинированность человека, невыполнение установленных правили инструкций по технике безопасности, различного рода недостатки в организации производства и быта. Профилактика травматизма должна основываться на улучшении условий труда и быта, устранении непосредственных технических причин травм, проведении организационных мероприятий, предупреждающих их, в строжайшем соблюдении правил дорожного движения, а также на устранении субъективных моментов (болезненное состояние, утомление, алкогольное опьянение, способствующих возникновению различных повреждений. Особое внимание следует обратить на борьбу с пьянством, так как лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, подвергаются во много раз большей опасности получить повреждения и сами являются опасным источником травматизма, особенно бытового и транспортного. 40 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Механические повреждения являются результатом воздействия на человека различных тел окружающей среды, находящихся в движении. Вне которых случаях движется тело человека, а повреждающий предмет неподвижен или также находится в движении. В зависимости от характера травмирующего механического фактора различают повреждения тупыми предметами, орудиями и оружием повреждения острыми предметами, орудиями и оружием повреждения огнестрельным оружием. Оружием называют предметы, которые специально изготовлены для целей нападения и защиты. К орудиям относят предметы, используемые в процессе труда ив быту. Все остальные относятся к случайным предметам. Судебные медики не решают вопрос, были ли повреждения нанесены оружием, орудием или случайным предметом. Поэтому в последние годы получил распространение обобщающий термин орудие травмы. В зависимости от объема травмы врачи-клиницисты подразделяют механические повреждения наследующие группы 1) изолированные повреждения одного участка тела, одного внутреннего органа, одного сегмента опорно- двигателыюго аппарата 2) множественные повреждения двух и более органов одной полости или одной функциональной направленности, двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата 3) сочетанные повреждения (двух и более органов разных полостей или разной функциональной направленности, а также внутренних органов в сочетании с травмой опорно-двига тельного аппарата 4) комбинированные повреждения от действия двух и более различных повреждающих факторов) [Каплан А.В. и др, 1975]. В судебной медицине принято различать повреждения с преимущественно анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения с преимущественным нарушением анатомической целости тканей и органов. В зависимости от характера анатомических изменений различают следующие виды повреждений ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи и растяжения, повреждения внутренних органов, размятия (размозжения) и отделение частей тела. Ссадины. Поверхностные нарушения целости кожи, захватывающие эпидермис и сосочковый слой дермы, называют ссадинами. Более глубокие повреждения кожи относят кранам. Не всегда легко отличить глубокую ссадину от поверхностной раны. Иногда это можно сделать лишь после заживления ссадины не оставляют после себя рубца. Механизм возникновения ссадин разнообразен. Они образуются при ударах, сдавлении, трении различными тупыми предметами, при скоблящих движениях лезвий острых предметов. Острым концом колющих и ко люще-режущих предметов могут быть нанесены царапины — узкие линейные ссадины. Ссадины заслуживают серьезного внимания однако очень часто в медицинских документах отсутствует описание имеющихся у пострадавших ссадин. Между тем судебно-медицинское значение этого вида повреждений велико. Прежде всего ссадины — показатель внешнего насилия, как правило, тупыми предметами. Локализация их указывает на место приложения силы, а форма иногда точно отражает травмирующую поверхность предмета (рис. 1). Весьма характерны полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами. Определенная локализация, форма и размеры ссадин в некоторых случаях помогают установить характер 41 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 1. Ссадины и кровоподтеки на коже головы (а, причиненные ударом болта (б. насильственных действий. Так, например, для задушения или попыток к задушению харакгерны ссадины от ногтей на шее при изнасиловании или попытках к изнасилованию — ссадины на внутренних поверхностях бедер. По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета, нередко можно установить направление его движения. В таких случаях наблюдают отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис. Более глубокие линейные ссадины, идущие параллельно друг другу, на фоне поверхностного осаднения кожи, также помогают установить направление движения травмирующего предмета или, наоборот, направление движения тела. Это имеет важное значение для восстановления картины происшествия, например, в случае падения человека после удара автомобилем или другим транспортом. Немаловажное значение имеют ссадины при установлении давности нанесения повреждений. Для этого используют данные о процессе заживления ссадин, в котором можно различать 4 стадии [Тайков А.Ф., 1952]: 1) начальную — обычно продолжается от нескольких часов до одних суток поверхность ссадины вначале влажная, затем подсыхает, она располагается ниже уровня неповрежденной кожи 2) стадию образования корочки — наступает через 12—24 ч и продолжается до 3—4 сут (вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи, а затем приподнимается над ней микроскопическое изучение показало, что корочка представляет собой в основном некротизированное подсохшее дно ссадины, а не только высохшую кровь и лимфу 3) стадию эпи- телизации под корочкой (в результате эпителизации, которая начинается с периферии ссадины, края корочки на е сутки отслаиваются, а затем на е сутки корочка отпадает 4) стадию следа от ссадины (после отпадения корочки на месте ссадины остается розовое гладкое пятно, которое на й день становится незаметным. Приведенные сроки являются средними, процесс заживления ссадин может протекать и быстрее, и медленнее, в зависимости от их размеров, локализации, инфицирования, состояния здоровья и возраста пострадавшего и других условий. При прочих равных условиях быстрее заживают ссадины на голове и лице, далее — на туловище и значительно медленнее — на конечностях. В судебно-медицинской практике приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Последние представляют собой плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, если они располагаются вне зоны трупных пятен. За плотность и цвет их называют пергаментными пятнами Вобла сти трупных пятен внешний вид посмертных ссадин напоминает прижизненные. Бесспорными показателями прижизненности ссадин являются признаки заживления. Однако они выражены лишь тогда, когда от момента причинения ссадины до смерти прошло несколько часов. Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не во всех случаях легко отличить от посмертных. К сожалеет ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ нию, и микроскопическое исследование не всегда помогает решить этот вопрос. На практике большое значение придают наличию в области ссадин кровоподтеков, которые сопровождают подавляющее большинство прижизненных повреждений. Кровоподтеки. В результате разрыва кровеносных сосудов и скопления крови в коже и подкожной клетчатке образуются видимые кровоподтеки. Скопление крови в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием или гематомой. Кровоподтеки легче образуются в тех местах, где под кожей близко расположены кости и имеется рыхлая жировая клетчатка. Следует иметь ввиду, что при патологических состояниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки вызываются особенно легко. Кровоподтеки имеют такое же су дебно-медицинское значение, как и ссадины Они являются показателем насилия — воздействия тупыми предметами. Локализация кровоподтеков в большинстве случаев указывает на место приложения травмирующей силы. Однако иногда они распространяются и стороны и вниз от места воздействия тупого предмета из-за перемещения крови по рыхлой клетчатке и межфас- циальным пространствам. Глубокие кровоподтеки нередко сразу после травмы невидны и появляются на коже спустя несколько дней, иногда в отдалении от места травмы. В большинстве случаев кровоподтеки имеют неправильную округлую или овальную форму. Иногда они отражают форму ударяющей поверхности предмета. Чаще это наблюдается при внутрикожных и поверхностных подкожных кровоподтеках (рис. 2). Кровоподтеки со временем меняют цвет, цветут. Это связано с превращением гемоглобина в излившейся крови. Свежий кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет (синяк, который обусловлен восстановлением гемоглобина из оксигемогло- 2. Кровоподтеки от ударов пряжкой ремня (эксперт Е.Г.Мотовилин). бииа. Затем появляются зеленый и желтый цвета. Зеленый цвет зависит от образования вердогемохромогена и биливер- дина, желтый — гемосидерина и билирубина. Прежние представления о том, что кровоподтеки во всех случаях меняют цвет в определенной последовательности, оказались несостоятельными. Более того, некоторые кровоподтеки не изменяют цвет вплоть до полного рассасывания (большинство кровоподтеков под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее и других частях тела. Все же в практической экспертной работе цвет кровоподтека может быть использован для ориентировочного определения давности нанесения повреждения. Багровый или синий цвет кровоподтека выражен интенсивно впервые дня, исчезает через 4—10 дней багровый с присоединением зеленого 43 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ или желтого цвета отчетливо выражен на й день и исчезает к 8—12-му дню смешанные цвета (багровый с зелеными желтым) интенсивно выражены на й день и исчезают на й день. Эти сроки приведены поданным Л. С. Свердлова (1950) и относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и гематомы рассасываются неделями и месяцами. Кровоподтеки являются главным показателем прижизненности повреждений Однако нужно иметь ввиду, что они могут образоваться ив течение некоторого периода после смерти. Отличить их от прижизненных не всегда легко. В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшей- ся кровью. О прижизненном происхождении кровоподтека свидетельствует также наличие в окружающих тканях травматического отека, эритроцитов в лимфатических сосудах и регионарных лимфоузлах, устанавливаемых при микроскопии. Раны. Повреждение, при котором нарушена целость всей толщины кожи или слизистой оболочки, называется раной. Часто при этом повреждаются и подлежащие ткани. Если рана проникает в какую-нибудь полость тела, то ее име- 1гуют проникающей. Когда раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеется выходное отверстие — образуется сквозная рана. Сквозными нередко бывают огнестрельные раны, а иногда колотые и колото-резаные. Раны с достаточно длинным раневым каналом, ноне имеющие выходного отверстия, называют слепыми. Основной судебно-медицинской классификацией ран является деление их по характеру повреждающего фактора. I. Раны, причиненные тупыми твердыми предметами) ушибленные) рваные) ушибленно-рваные. II. Раны, причиненные острыми предметами 1) резаные 2) колотые 3) колото-реза ные; 4) рубленые 5) пиленые. III. Раны, причиненные огнестрельным оружием (огнестрельные раны 1) пулевые 2) дробовые 3) осколочные. Эта классификация является определяющей при постановке судебно-ме дицинского диагноза ранения. Иногда ставят такие диагнозы, как размозженная, лоскутная рана и др. Эти термины не определяют характер повреждающего предмета. Так, например, размозженная рана может образоваться от воздействия как тупого предмета, таки огнестрельного оружия. Лоскутная рана может быть причинена тупым, острым предметом или огнестрельным оружием. Поэтому эти термины не могут быть основными при формулировании диагноза, их можно использовать лишь в качестве дополнительных. Например, рваная лоскутная рана, ушибленная размозженная рана и т. д. Раны имеют большое судебно-ме дицинское значение так как они обладают высокой степенью информативности о характере повреждающего орудия и механизме нанесения повреждений. Правильно проведенное изучение раны с применением разнообразных дополнительных методов исследования позволяет установить форму, размеры и другие особенности травмирующего предмета, точнее, той его части, которая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела (рис. 3). На форму и размеры раны значительно влияет степень ее зияния в результате расхождения краев, которое зависит от соотношения между длинником раны и направлением хода основных пучков эластических волокон в дерме, ретракции мышц и даже положения поврежденной части тела в момент исследования. Иногда более полное представление об особенностях травмирующего предмета дает изучение раны при сближении ее краев. Изучение особенностей ран дает эксперту возможность определять механизм травмы, направление движе- 44 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ ния травмирующего предмета, минимальное число ударов или движений этим предметом. Локализация ран, их число, глубина, направление движения ранящего предмета помогают решить вопрос о возможности или невозможности нанесения повреждений собственной рукой покойного. Постоянным признаком раны является кровотечение Направление потеков крови вокруг раны на коже и одежде раненого позволяет решать вопрос о его положении в момент ранения. В судебно-медицинской практике иногда приходится определять время нанесения или давность ран. Делается это на основании исследования степени их заживления. В процессе заживления ран различают три основных периода. В первом периоде в ране развиваются некротические и воспалительные изменения. Однако морфологические признаки некроза можно обнаружить лишь спустя некоторое время после ранения. В мышечной ткани они выявляются микроскопически примерно через 6 ч, в коже и подкожной клетчат ке—через 12—15 ч. Объем тканей, подвергшихся некрозу, обычно увеличивается в течение первых 3 сут за счет расстройства кровообращения в стенках раны. Первыми проявлениями воспаления являются травматический отеки лейкоцитарная инфильтрация. Уже через 1—2 ч в сосудах наблюдается краевое стояние лейкоцитов. Вдаль нейшем лейкоцитарная инфильтрация нарастает, к концу суток она становится отчетливой. Образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий инфицированные участки некроза. Рана очищается путем отторжения не кротических масс. Второй период заживления характеризуется развитием пролифератив- ных процессов на й сутки после ранения в виде образования молодой соединительной ткани и пролиферации покровного эпителия. Этот пери. Раны, ссадины и кровоподтеки на лицеи руках (а, нанесенные обухом кухонного топорика (6). од заканчивается закрытием раны эпителием. Сроки закрытия разнообразны. Они определяются характером раны, ее размерами, наличием или отсутствием раневой инфекции, общим состоянием организма. При заживлении первичным натяжением км суткам раневой дефект эпителизиру- ется и образуется тонкий рубец. Заживление вторичным натяжением через нагноение) длится значительно дольше. В третьем периоде заживления раны происходит формирование рубца. Свежие рубцы, относительно мягкие на ощупь, имеют розовато-синеватую 45 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 4. Механизм перелома трубчатой кости при сгибании. окраску. Со временем они бледнеют, становятся плотнее. При микроскопическом исследовании можно наблюдать постепенное исчезновение в рубцовой ткани капиллярной сети и клеточных элементов, развитие волокнистой соединительной ткани. На й неделе, а нередко спустя 3—6 мес, в рубцовой ткани появляются эластические волокна, количество которых со временем увеличивается. В рубцах давностью до 6 мес соединительная ткань окрашивается по ван Гизону светлее, чем окружающая дерма кожи. Заметные изменения в строении рубцов могут наблюдаться примерно в течение года. После 8—12 мес рубец изменяется мало и судить о его давности не представляется возможным. Переломом кости называется частичное или полное нарушение ее анатомической целости. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда прилегающие к месту повреждения поверхности кости немо гут смещаться. В настоящее время в судебно-медицинской литературе перелом определяется как разъединение кости с образованием двух поверхностей излома, не существовавших ранее и допускающих их смещение относительно друг друга по двум или трем степеням свободы. Переломы костей бывают открытыми, если они сопровождаются нарушением целости кожи, и закрытыми, когда ее целость в области перелома не нарушена. По месту образования переломы делятся на прямые (локальные, возникающие вместе удара или давления травмирующего предмета, и непрямые (конструкционные, образующиеся на некотором отдалении от точки приложения силы. По характеру переломов костей, особенно с помощью фрактографиче- ских исследований, можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия. Кости, в силу их малой эластичности, в первую очередь повреждаются в местах растяжения костной ткани. На участках концентрации сжимающих сил перелом образуется позже, здесь же заметны признаки компрессии костной ткани. Края переломав области растяжения кости относительно ровные, плотно сопоставляются друг с другом на месте сжатия — зубчатые, с дефектами костной ткани в виде выкрашивания, скола или отщипа компактного вещества. Здесь же могут наблюдаться признаки пластической деформации — «валикообразное вспучивание или «желобообразное углубление компактного вещества. Принято различать следующие основные виды деформации костной ткани, приводящие к образованию переломов сгибание, сдавление (сжатие, сдвиг, скручивание и отрыв. При сгибании трубчатой кости образуются характерные поперечно- оскольчатые переломы с треугольным при рассматривании сбоку, в профиль) отломком, обращенным своим основанием к вогнутой стороне кости рис. 4). Со стороны основания этот |