Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
70 ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА 18. Варианты столкновения с пешеходом легкового автомобиля (слева) и автобуса (справа. фар и габаритных фонарей и т. пана теле человека образуются контактные повреждения, расположенные обычно на высоте ударяющей части машины. Первоначальный удар легковой автомашиной с обычной компоновкой кузова, как правило, наносится на уровне голеней, ниже центра тяжести тела человека, в результате чего пострадавший падает на надвигающуюся машину и получает повреждения туловища, верхних конечностей иго ловы от вторичного удара о капот, ветровое стекло и другие части кузова, а затем на дорогу, обычно ударяясь головой о дорожное покрытие (рис. 18). Грузовой автомобиль, особенно с вагонной компоновкой кузова, автобус или троллейбус наносят удар на уровне центра тяжести тела или значительно выше него, поэтому жертва сразу же после первичного удара отбрасывается, падает и ударяется о грунт. В некоторых случаях контактные повреждения, возникающие припер вичном ударе, имеют определенные особенности, в той или иной степени отражающие характер ударяющей части автомобиля. Удар бампером нередко приводит к образованию так называемых бампер-переломов костей нижних конечностей (рис. 19). Эти переломы располагаются на уровне средней и верхней трети голеней (удар бампером легковой автомашины) или в области бедра (удар грузовой машиной средней грузоподъемности. Морфологические особенности бампер-переломов зависят от скорости движения автомобиля, формы и ширины бампера, от толщины мягких тканей вместе удара и некоторых других факторов. При большой скорости движения автомобиля, в результате деформации сдвига, как правило, возникают поперечные или поперечно- косые переломы с небольшим сколом компактного вещества вместе удара и множеством веерообразных трещин, 71 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ образующих углы, открытые к месту приложения силы. Если же скорость движения машины была небольшой не превышала 45—50 км/ч), то перелом образуется в результате сгибания трубчатой кости. При этом обычно возникают ноперечно-оскольчатые переломы с крупным осколком непра вильно-ромбовидной формы на стороне удара. При рассматривании перелома сбоку создается впечатление, что отломок имеет клиновидную форму, причем основание клина указывает на место приложения силы. Все эти детали переломов становятся хорошо различимыми после извлечения поврежденной кости из трупа и освобождения ее от мягких тканей и надкостницы. Для установления направления удара у пострадавших, оставшихся в живых, большое значение имеет рентгенография. Иногда детали рентгенографической картины, важные для су дебно-медицинского заключения, выявляются лишь на повторных рентгенограммах, сделанных после репози ции отломков (рис. 20). На коже голеней и бедер от удара бампером образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленно-рваные раны, нередко располагающиеся на обеих конечностях на одной высоте. Кровоизлияния в мягких тканях выражены на стороне удара и вокруг перелома. Для удара автомобилем характерны повреждения, причиненные фарой и ее ободком. Они локализуются на бедрах или в области таза и имеют вид кровоподтеков округлой или дугообразной формы (рис. 21). Примерно на этом же уровне (верхняя треть бедер, тазобедренная, ягодичная области) образуются обширные кровоподтеки от удара крылом или передним краем капота. Сильный удар в эти области тела нередко сопровождается переломом костей таза. Удар сбоку при этом приводит к переломам переднего отдела тазового кольца (лобковой и седалищной костей, крыла подвздошной кости, горизонтальному перелому вертлужной впадины или одностороннему двойному вертикальному перелому. Возникают характерные для бокового направления травмирующей силы компрессионный перелом внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости (парасимфизарный перелом, продольное растрескивание верхней ветви этой же кости (рис. 22) и компрессионный перелом передней поверхности боковой части крестца. При ударе сзади, помимо повреждений таза (разрывов крестцово-подвздошных суставов, переломов крестца, вертикальных переломов вертлужной впадины, могут возникать переломы позвоночника в шейном или верхнегрудном отделах в результате его чрезмерного разгибания. Повреждения таза сопровождаются возникновением массивных внут ритканевых кровоизлияний, которые распространяются не только в мягких тканях таза, в непосредственной близости от линий переломов, но и переходят в соседние области забрюшин- ное пространство, ягодичные области, промежность, предбрюшинную клетчатку, бедра. Кровопотеря при этом может достигать 2,5—3 ли являться непосредственной причиной смерти [Матышев АА., 1974]. Первичный удар грузовой автомашиной (особенно с вагонным типом кузова, автобусом или троллейбусом обычно локализуется в области груди и головы. На голове образуются дырчатые, вдавленные или односторонние осколь- чатые или линейные переломы черепа с повреждениями головного мозга вместе удара и на противоположной стороне (противоудар). Удар по груди ведет обычно к односторонним переломам ребер и сотрясению В1гутрснних органов груди и живота. При ударе сзади переломы ребер нередко возникают с обеих сторон. Вместе удара образуются прямые переломы лопаток, обычно оскольчатые, переломы позвоночника с повреждением единичных остистых отростков позвонков, а в мягких тканях спины — массивные кровоизлияния. Отбрасывание тела, падение и скольжение его по покрытию дороги 72 ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА 19. Бампер-перелом обеих бедренных костей. Удар бампером грузовой автомашины по задней поверхности бедер. 20. Рентгенограммы бампер-перелома костей голени (удар бампером легковой автомашины. а — при транспортной иммобилизации б — после репозиции и наложения гипсовой повязки в — после остеосинтеза. 21. Кровоподтек на бедре от удара фарой легкового автомобиля. 22. Перелом правой лобковой кости от удара легкового автомобиля по правой боковой поверхности таза. Компрессионный перелом верхней ветви кости, ее продольное растрескивание, парасимфизарный перелом вид сверху. 73 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 23. Отпечаток рисунка протектора в виде грязевых наложений (аи в виде внутрикожных кровоподтеков (б. приводят к повреждениям головы и конечностей. При этом образуются ссадины и ушибленные раны на выступающих частях лица и головы, а также следы скольжения — обширные осаднения, на фоне которых заметны более глубокие параллельные царапины, нередко загрязненные частицами дорожного покрытия. Характер этих осаднений позволяет судить о направлении движения тела по плоскости. Нередко удар о твердое покрытие дороги и другие предметы сопровождается образованием переломов черепа, а также костей конечностей. На одежде изредка образуются повреждения и загрязнения, повторяющие контуры ударяющей части машины, а на подошвах обуви возникают так называемые следы скольжения направление которых прямо противоположно направлению удара. Травма от переезда колесом автомобиля как самостоятельный видав том обильной травмы встречается сравнительно редко. Значительно чаще переезд комбинируется с другими видами — ударом или выпадением из движущегося автомобиля. Как правило, переезды совершаются грузовыми автомобилями, так как диаметр колеси высота днища этих машин намного больше, чему легковых. Основным механизмом возникновения повреждений при переезде является последовательное сдавление тела жертвы между движущимся колесом и дорогой. Кроме того, повреждения могут образовываться от удара колесом, трения колеса о поверхность тела, от растяжения тканей и волочения (см. табл. 1). Как правило, переезд автомашиной сопровождается образованием тяжелых множественных двусторонних повреждений. Обширность и тяжесть травмы зависит в основном от массы автомашины, направления переезда и положения тела в этот момент. К специфическим для переезда следами повреждениям относят отпечатки рисунка протектора колеса которые можно обнаружить как на теле, таки на одежде пострадавшего (рис. 23). Эти от ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА 24. Отпечаток рисунка протектора колеса грузового автомобиля при фотографировании в видимых (аи в инфракрасных (б) лучах (эксперт Г.И.Заславский). печатки в большинстве случаев являются поверхностными и могут быть как позитивными, отображающими выпуклые части протектора, таки негативными, повторяющими рисунок его углублений. Позитивные отпечатки обычно имеют вид грязевых наложений (на одежде и теле) или ссадин на коже. Негативные отпечатки, как правило, представляются в виде кровоподтеков, и образуются они вследствие того, что кровь из сосудов тех участков кожи, которые сдавливаются выпуклыми частями протектора, вытесняется в места, соответствующие углублениям протектора, где и образуются внутрикожные кровоизлияния. Если колесо соприкасается с одеждой или телом пострадавшего своей боковой поверхностью, то могут возникнуть отпечатки рисунка не беговой, а боковой части протектора, иногда с буквенной и цифровой маркировкой шины. Обнаружение отпечатка рисунка протектора имеет большое значение, так как позволяет решить ряд важных экспертных вопросов — наличие и вид автомобильной травмы, положение тела жертвы в момент переезда, тип и марку, а иногда и конкретный экземпляр автомобиля, совершившего переезд. В некоторых случаях отпечаток рисунка протектора на одежде выявляется только после исследования ее в инфракрасных лучах [Заславский Г.И., 1969] рис. 24). Отпечатки рельефа ткани и отдельных деталей одежды в виде ссадин и кровоподтеков, образующиеся иногда вместе перекатывания колеса, помогают устанавливать часть тела, подвергшуюся сдавлению. Для установления переезда большое значение имеют повреждения, возникающие в момент въезда колеса на тело (я фаза переезда — см. табл. 1). При этом в результате давления колеса, его вращательного движения и скольжения могут возникать широкие полосовидные ссадины и от слойка кожи с образованием полостей, заполненных кровью. Нередко отслой ка достигает больших размеров, например, циркулярно охватывая бедро или даже всю конечность. Подкожная клетчатка в этих местах размозжена, мышцы расслоены (рис. 25). При перекатывании колеса через различные части тела возникают повреждения, комплекс которых обычно достаточен для диагностики этого вида автомобильной травмы. Так, при 75 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 25. Обширная отслойка кожи. Переезд автобусом. переезде головы она часто деформируется (сплющивание) из-за множественных оскольчатых переломов костей мозгового и лицевого черепа. На коже головы образуются обширные рваные раны, надрывы и отрывы ушных раковин. Разрушенное мозговое вещество выдавливается через образовавшиеся раны и естественные отверстия. Переезд через грудь приводит к множественным переломам скелета грудной клетки. Если в момент переезда пострадавший лежал на спине, то возникают двусторонние множественные переломы ребер, обычно но трем линиям с каждой стороны, перелом грудины. Отломки ребер повреждают пристеночную плевру и легкие. При перекатывании колеса по спине, кроме повреждений ребер, образуются переломы лопаток и множественные переломы остистых отростков грудных и поясничных позвонков, которые можно считать специфичным для данного вида автомобильной травмы повреждением. По ним можно определять и положение тела в момент травмы. Во многих случаях повреждения грудной клетки несимметричны — на стороне въезда колеса их больше, чем на противоположной стороне. Это зависит оттого, что колесо движущейся с большой скоростью автомашины перескакивает через противоположную сторону тела. Иногда переезд через грудь детей и молодых людей приводит лишь к единичным переломам ребер или даже эти переломы вообще не образуются. Внутренние органы груди и живота часто страдают при переезде. Особенно тяжелые повреждения возникают при перекатывании колеса по передней поверхности туловища. При этом наблюдаются разрывы, отрывы и перемещения внутренних органов. Характерны разделение печени на две части от придавления ее к позвоночнику, отрывы тонкой кишки от брыжейки на значительном протяжении. Переезд через живот иногда сопровождается трещинами и разрывами кожи от пе рерастяжения в области костных выступов таза, образованием обширных рваных ран в паховых областях с выдавливанием брюшных внутренностей. Нередки разрывы диафрагмы и отрывы ее от реберной дуги с выхож- дснием органов живота в плевральные полости (чаще левую. Сдавление таза колесом тяжелой автомашины сопровождается множественными повреждениями, имеющими характер двустороннего двойного вертикального перелома, часто сочетающегося с разрывами тазовых сочленений. Нередки при этом обширные разрывы кожи промежности и паховых областей с повреждением наружных половых органов и прямой кишки, а также разрывы уретры и мочевого пузыря. Переезд через конечности, кроме травматизации мягких тканей, обычно приводит к переломам бедра в средней трети или костей голени в нижней трети. Переломы бедренных костей при этом возникают от сгибания и имеют типичный поперечно-осколь- чатый характер. Установление местоположения крупного ромбовидного отломка важно для определения позы пострадавшего в момент переезда, ибо этот отломок расположен на той стороне конечности, по которой перекатывалось колесо. Почтив половине случаев переездов кости конечностей остаются неповрежденными. При 76 ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА длительном волочении тела (я фаза переезда) могут возникать обширные повреждения мягких тканей в виде так называемого спиливания их или скелетирования конечности. В судебно-медицинской литературе описаны несколько случаев отрывов конечностей и даже разделения туловища при автомобильной травме. Подобные повреждения могут возникать при необычных условиях удара и переезда автомобилем. Травма от выпадения из движущегося автомобиля чаще встречается в сельской местности, где нередко перевозки людей производятся в обычных грузовых машинах. В подавляющем большинстве случаев выпадение происходит из кузова и реже — из кабины. В зависимости от положения пассажира в кузове и характера движения машины (крутой поворот, резкое торможение или ускорение движения) падение может происходить в разных направлениях — в сторону, вперед походу движения автомобиля или через задний борт. Основным механизмом образования повреждений при этом является удар о покрытие дороги и сотрясение тела. Повреждения от выпадения из автомашины напоминают полученные при падении с высоты. В зависимости от позы пострадавшего в момент приземления локализация и степень выраженности их будут различны. Чаще всего пострадавший ударяется о дорожное покрытие головой, так как вовремя падения его ноги задерживаются бортом кузова, а голова и туловище наклоняются вниз. При этом образуются мпогооскольчатые переломы черепа, компрессионные переломы шейных позвонков, повреждения головного и спинного мозга. Падение на ягодицы сопровождается переломами таза и компрессионными переломами поясничного отдела позвоночника. Обычно при падениях из автомашины наблюдаются повреждения внутренних органов от сотрясения. Травма внутри автомобиля встречается при столкновении движущихся машин друг с другом или с каким-ли бо неподвижным предметом, при переворачивании автомобилей. Однако тяжелые повреждения в кабине могут возникать также прирезком ускорении движения или резком торможении. Водители и пассажиры при этом виде травмы нередко получают разные по тяжести повреждения. Считается, что пассажир переднего сиденья погибает враз чаще водителей ив раз чаще пассажиров заднего сиденья. Это объясняется тем, что водитель вовремя управления машиной плотно фиксирует свое тело, держась за рулевое колесо и упираясь ногами в педали, а также тем, что раньше пассажиров замечает аварийную ситуацию. Экспериментальное изучение травмы водителей и пассажиров на манекенах показало, что в момент лобового столкновения они выталкиваются впереди вверх и ударяются нижними конечностями в щиток приборов управления, а головой — в потолок кабины или ветровое стекло. Грудь и живот водителя, кроме того, ударяются о рулевое колесо. Следовательно, основным механизмом образования повреждений при этом виде травмы является удар о внутренние части кабины автомобиля и сотрясение тела. Если в результате столкновения образуется сильная деформация машины, то тела пострадавших могут быть дополнительно сдавлены сместившимися частями кабины. Основные повреждения локализуются на передней поверхности тела, реже — на боковых на левой — у водителя и на правой — у пассажира. Чаще всего травма в кабине сопровождается повреждениями головы и нижних конечностей. От удара о приборный щиток, раму ветрового стекла и другие детали кабины на лице образуются обширные ушибленные и ушибленно-рваные раны, сопровождающиеся оскольчаты- ми и продольными переломами кос ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 26. Типичные места повреждений при ударе областью коленного сустава о приборную доску (потей лицевого и мозгового черепа и повреждением головного мозга. У пассажиров переднего сиденья на передней поверхности шеи иногда выявляются ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы подъязычной кости и хрящей гортани, которые образуются от удара о край вещевого ящика. Удар о ветровое стекло или стекло дверцы ведет к образованию на голове, лице, шее и кистях рук множественных резаных ранок, в глубине которых, а также в одежде пострадавших обнаруживаются осколки разбитых стекол. На передней поверхности груди водителей иногда выявляются ссадины и кровоподтеки дугообразной формы, переломы грудины и ребер, образующиеся от удара о рулевое колесо, а также разрывы кожи между I и II пальцами кистей, вывихи и переломы пястных костей. Таких повреждений у пассажиров обычно не возникает. Удар грудью о рулевое колесо или о приборный щиток нередко сопровождается разрывами и размозжениями внутренних органов — печени, легких, сердца, аорты, а также повреждениями от сотрясения тела. Очень характерны для травмы в кабине автомобиля повреждения нижних конечностей и таза, которые называются повреждениями от щитка приборов управления [Campbell W., 1936; Voigt G., 1965]. Они возникают при ударе передней поверхностью коленного сустава о панель приборов, в результате чего вместе удара появляются ссадины или ушибленные раны, переломы надколенника, разрывы крестовидных связок коленного сустава, переломы мыщелков бедренных костей, а на отдалении — непрямые повреждения переломы диафиза бедра, повреждения тазобедренного сустава, переломы таза (рис. 26). Повреждения тазобедренного сустава и таза при этом зависят от положения бедра в момент травмы. Если бедро было приведено, то может возникнуть только задний или задневерх- ний вывих его. При среднем положении бедра вывих может сочетаться с отломом заднего края вертлужной впадины. Если же в момент травмы бедро было отведено, то сила удара через шейку и головку бедренной кости передается в дно вертлужной впадины и может образоваться характерный для бокового направления травмирующей силы горизонтальный перелом впадины, сочетающийся обычно с переломом лобковой и седалищной костей, а иногда и с более тяжелыми повреждениями тазового кольца. Прирезком изменении скорости движения автомобиля у пассажиров и водителей возникают характерные повреждения шейного (чаще всего в области VI—VII шейных позвонков) и поясничного (IV—V поясничные позвонки) отделов позвоночника так называемые хлыстообразные переломы Резкое увеличение скорости приводит к отбрасыванию тела пассажира на спинку сиденья, запрокидыванию головы через нее и чрезмерному разгибанию шейного отдела позвоночника, в результате чего возникают разрывы передней продольной связки и межпозвоночных дисков, переломы отростков, а иногда и тел позвонков. Резкое замедление движения вызывает чрезмерное сгибание в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, что также приводит к повреждению |