Деньковский - судебная медицина. Программа поддержки книгоиздания СанктПетербурга авторы руководства проф ар. Деньковскии в. С. Житков, доц кн. Калмыков
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ При повреждениях тупыми предметами перед экспертизой обычно стоят следующие задачи установить наличие повреждений тупыми предметами выявить механизмы их образования и особенности травмирующей поверхности (орудия травмы если повреждение нанесено ударами, то определить их число, направление и силу если повреждение нанесено при сдавлении, то определить места приложения и направление сдавливающих сил. Иногда приходится решать вопрос о том, образовались повреждения от удара предметом, находившимся в руках человека, или они получены при падении. Определение наличия и механизма нанесения повреждений тупыми предметами обычно не вызывает серьезных затруднений, они значительно отличаются от повреждений другими механическими факторами — острыми предметами и огнестрельным оружием. О тупой травме свидетельствуют неровность, осаднение и кровоиод- течность краев раны, иногда их раз- мозжение, наличие перемычек по краями в глубине. Лишь в редких случаях неопытные врачи и эксперты расценивают раны от ударов ребром тупого предмета как рубленые или резаные, не обратив внимания на стенки раневого канала, минимальные следы осаднсния и кровоподтеков по краям раны и на особенности переломов подлежащих костей. Важной задачей экспертизы является установление орудия травмы Во многих случаях предмет, которым были нанесены повреждения, к моменту экспертизы не установлен. Эксперт по свойствам повреждений может определить особенности ударяющей поверхности, ее форму, минимальные размеры относительно большой по ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ верхности и сравнительно точную величину ограниченной поверхности, наличие у предмета ребер, углов. Наибольшей информативностью в этом отношении обладают ссадины, раны, вдавленные и дырчатые переломы, а иногда и кровоподтеки (см. рис. 1, 2). В ряде случаев можно судить о массе орудия травмы. Характеристика травмирующего предмета затрудняется при ударах через одежду. Плотная толстая одежда препятствует образованию ран, изменяет размеры и форму ссадин. Легкая одежда в меньшей степени искажает характер ран, но может отразиться на форме и размерах ссадин. Обязательное исследование следов и повреждений на одежде во многом способствует установлению орудия травмы. Особенности повреждений тела и одежды изучают методом непосредственной стереомикроскопии. Для определения характера материала травмирующего предмета применяют метод цветных отпечатков, цветные химические реакции, а иногда эмиссионную спектрографию. Нередко на экспертизу представляют одно или несколько предполагаемых орудий травмы. Эксперт в своем заключении или допускает, или исключает возможность нанесения повреждений этим (этими) предметами. Решению вопроса помогает метод фо тосовмещения (фотоналожения) од- номасштабных фотоснимков повреждений у потерпевшего и экспериментальных повреждений предполагаемым орудием травмы на какой-либо пластической массе или соответствующем трупе. Проведение идентификационных трасологических исследований возможно лишь в редких случаях повреждения костей, когда они отражают индивидуальные особенности предмета (см. гл. 46). Более частота кому исследованию подвергаются следы укусов зубами человека. Для суждения об орудии травмы существенное значение имеет обнаружение на нем тканей, крови и волос пострадавшего, волокон его одежды так называемых наложений микрочастиц. При определении направления движения травмирующего предмета принимают во внимание смещение эпидермиса на ссадинах, большую ширину осаднения краев раны со стороны действия орудия травмы, скошен ность этого края и подрытость или отслойку противоположного края, а также направление раневого канала. Число ударов при наличии обособленных повреждений соответствует числу последних. При множественных ударах, когда отдельные повреждения могут сливаться друг с другом, можно определить только минимальное число ударов. Решить получены поврелсдения головы отудара тупым предметом находившемся в руках человека, или отуда ра при падении на плоскости в типичных случаях нетрудно. В первом случае повреждения локализуются в зоне непосредственного воздействия тупого предмета, признаки противоудара отсутствуют. Наоборот, при падениях на плоскости типичны повреждения головного мозга в зоне противоудара. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТРАВМЕ В практике судебно-медицинской экспертизы смертельные производственные травмы встречаются сравнительно редко. Это является результатом серьезного внимания в нашей стране охране труда и технике безопасности. Каждая травма на производстве тщательно расследуется для выяснения ее причин, наказания виновных и предупреждения повторения подобных случаев. Большое значение при этом имеют результаты судебно-ме дицинской экспертизы. 64 ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Производственные травмы чрезвычайно разнообразны. В каждой отрасли производства, даже на каждом предприятии встречаются повреждения, которые в других условиях наблюдаются редко или совсем не встречаются. Так, например, смертельные механические повреждения при шахтном травматизме обусловлены обвалами породы, вывалами кусков руды, травмированием специфическими для шахт механизмами и транспортными средствами, падением в ствол шахты и другие выработки, взрывами горючих газов и взрывчатых веществ. Все же можно выделить ряд обстоятельств и механизмов образования повреждений, общих для большинства производственных предприятий. В данной главе приведена характеристика травм, относящихся к повреждениям тупыми предметами (они встречаются чаще, чем другие повреждения. Повреждения другими факторами внешней среды рассматриваются в соответствующих главах. На промышленных предприятиях наиболее часто встречающимися обстоятельствами и механизмами образования травм являются попадание пострадавшего в движущиеся части машин падение предметов на пострадавшего прижатие тела тяжелыми предметами повреждение частями и деталями, отделившимися от работающих станков и механизмов транспортные травмы падения пострадавших. Для сельскохозяйственного травматизма наиболее характерны повреждения тракторами повреждения другими сельскохозяйственными машинами гужевая травма автомобильная травма. Значительно реже наблюдаются падения с высоты, удары и придавления упавшими грузами, повреждения животными и т. п. Заваль- нюк АХ, 1993]. Повреждения, образующиеся при попадании пострадавшего в движущиеся или вращающиеся станки и машины, характеризуются сложным механизмом образования. В генезе травмы имеют место удары тупыми предметами с различной конфигурацией поверхности, сдавление, размятие и растяжение. Все это приводит к образованию множественных разнообразных повреждений, вплоть до полного или частичного разделения тела пострадавшего на части. Механизм повреждений падающими предметами зависит от их размеров и массы. Характерной особенностью таких повреждений является их локальность. Чаще всего повреждается голова. Повреждения отпадения больших по размерами массе предметов сходны с повреждениями от сдав- ления тяжелыми предметами. Последние отличаются большой тяжестью, нередко вызывают деформацию частей тела — головы, груди, таза. В производственной обстановке встречаются повреждения частями и деталями станков или обрабатываемых объектов, отделившимися или оторвавшимися вовремя работы, например, частями распиливаемых лесоматериалов, выброшенными осколками и деталями при работе молота, токарных, фрезерных, строгальных и других станков, оторвавшимися или разорвавшимися вращающимися деталями. При этом образуются локальные повреждения, характерные для ударов тупыми предметами. Ранения небольшими предметами, летящими с большой скоростью, имеют входное отверстие и глубокий раневой канал, напоминая колотые или даже огнестрельные раны. Нахождение в конце раневого канала повреждающего предмета позволяет правильно определить характер ранения. Транспортные травмы и повреждения при падении с высоты мало чем отличаются от аналогичных повреждений, полученных внепроизводственной обстановки. Из повреждений, наблюдаемых при сельскохозяйственном травматизме, специфический характер носят повреждения животными — удары копытами и рогами, укусы зубами. 3 Пол ред. А. А. Матышева 65 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Проведение судебно-медицинской экспертизы при производственной травме имеет свои особенности и трудности. Чтобы квалифицированно выполнить свои обязанности, эксперт должен быть знаком с основами технологических процессов на производстве, где произошла травма. Он должен ознакомиться с обстоятельствами случая и результатами производствен но-технической экспертизы. Важное значение имеет участие судебного медика в осмотре трупа на месте происшествия или, если это не было сделано, в повторном осмотре места уже после вскрытия трупа. Во всех случаях необходимо брать кровь и мочу из трупа на судебно-химическое исследование для определения содержания этанола. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЕ Повреждения при занятиях спортом встречаются реже других травм, но это не должно снижать внимания к данному виду травматизма. Известно, что при строгом соблюдении основных требований медицинского контроля и спортивных правил травмы могут быть предупреждены, а при нарушении этих требований число травм может резко возрасти. В подавляющем большинстве случаев спортивная травма встречается при неправильно организованных или вообще неорганизованных занятиях. Среди спортивных травм чаще всего встречаются ссадины, растяжения, разрывы связок и мышц, ушибы, вывихи, переломы. Особенно часто повреждаются коленный и голеностопный суставы. Имеется определенная связь между локализацией повреждений и видом спорта. Лицо и голова чаще повреждаются у конькобежцев и хоккеистов, верхние конечности — у гимнастов, хоккеистов и лыжников, нижние конечности — у футболистов, легкоатлетов и лыжников. Особое внимание необходимо уделять случаям смертельного спортивного травматизма. Среди смертельных повреждений самыми частыми являются переломы шейного отдела позвоночника, затем по частоте следуют повреждения головы, реже наблюдаются повреждения органов живота и другие травмы. По обстоятельствам получения травм самую большую группу составляют падения с гимнастических снарядов. Значительно реже встречаются смертельные повреждения при занятиях боксом, борьбой, фехтованием, футболом и другими видами спорта. Иногда смертельные повреждения случаются при прыжках вводу. Поданным Американского Национального Совета по технике безопасности (1990), наиболее опасным видом спорта является альпинизм — 599 смертельных случаев на 100 тыс. участников, далее идут планерный и парашютный спорт. При падениях с гимнастических снарядов со смертельным исходом чаще страдает шейный отдел позвоночного столба. Наблюдаются компрессионные переломы тел или вывихи шейных позвонков с повреждением спинного мозга. Реже встречаются повреждения позвонков в грудном и поясничном отделах. Изредка наблюдаются травмы головы переломы свода и основания черепа с ушибом мозга. При занятиях борьбой и боксом случаи смерти наблюдаются в результате тяжелой травмы головы в виде переломов костей свода и основания черепа с повреждением вещества головного мозга и кровоизлияниями под мозговые оболочки. Известны случаи смерти от травмы головного мозга и без повреждений костей черепа. Характер смертельных повреждений при прыжках вводу более или менее однороден. Как правило, причи- 66 ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА ной смерти в таких случаях является перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Большинство подобных несчастных случаев наблюдаются при неорганизованных спортивных занятиях и купа ниях в недостаточно проверенных водоемах. Обычно смертельные травмы возникают при прыжках с небольшой высоты в мелких местах водоемов. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ Широкое развитие многих видов транспорта во второй половине XX столетия привело к резкому увеличению транспортного травматизма. По числу жертв этот вид травматизма сравнивают с состоянием войны среднего масштаба, продолжающейся из года в год [Норман Л Г, 1962]. Особенно велики показатели автомобильного травматизма. В настоящее время на дорогах мира ежегодно гибнут около 300 000 человек и более 10 млн получают ранения, причем число пострадавших постоянно растет. Некоторые исследователи считают, что увеличение транспортного травматизма происходит не в арифметической прогрессии к росту общего числа автомобилей, а в геометрической к увеличению плотности движения на дорогах [Глязер Г, 1972]. В соответствии с прогнозами футурологов, количество дорожно-транс портных происшествий (ДТП) с человеческими жертвами должно возрастать по мере увеличения автомобильного парка до тех пор, пока не будут предложены и внедрены новые методы организации движения автомобильного транспорта [Трубников В.Ф., Истомин ГЛ, 1977]. При судебно-медицинской экспертизе нужно тщательно изучить обстоятельства травмы, широко использовать консультацию спортивных врачей, квалифицированных тренеров и спортсменов. В сложных случаях экспертиза должна проводиться комиссионно с участием соответствующих специалистов. В нашей стране, несмотря на огромные усилия поп ро фил акт и к е транспортного травматизма, число жертв также продолжает оставаться высоким. В связи с этим судебно-ме дицинская экспертиза транспортных травм занимает значительное место в работе судебных медиков. С судебно-медицинской точки зрения, под транспортной травмой следует понимать механические телесные повреждения, причиняемые наружными или внутренними частями транспорта вовремя его движения, а также возникающие при падении с движущегося транспорта. В зависимости от вида транспорта, причинившего повреждения, транспортные травмы делят на автомобильные, мотоциклетные, тракторные, трамвайные, железнодорожные и травмы на водном транспорте. Такое деление обусловлено своеобразием повреждений, возникающих при воздействии на тело жертвы различных видов транспортных средств. Травмы на гужевом транспорте в настоящее время встречаются редко. Решающую роль в борьбе с транспортными происшествиями играет тщательное расследование каждого случая, выявление причини условий, способствующих травматизму. Основной причиной ДТП (до 70—75%) является престуино-пренебрежитель- Глава 7 ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА 3* 67 ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ное отношение участников движения — водителей, пешеходов, в меньшей степени пассажиров к соблюдению правил безопасности. Только около з всех происшествий происходят из-за неудовлетворительного состояния дороги технических неисправностей автомашин. Основными видами ДТП, которые приводят к человеческим жертвам, являются наезды на пешеходов (как правило, в городах) и столкновения транспортных средств (обычно на загородных магистралях. Поэтому чаще всего повреждения получают пешеходы и лица, находящиеся внутри автомобилей. Однако, если ранее число пострадавших пешеходов более чем в 2 раза превосходило число пассажиров, тов последние годы значительно повысилось количество погибших при травме внутри автомобиля. Это явилось отражением роста парка легковых автомобилей в нашей стране и увеличения среди ДТП случаев наездов транспортных средств на неподвижные предметы и столкновений их между собой [Заславский Г.И., Маты- шев АА., 1982]. Современная транспортная травма характеризуется множественными и сочетанными повреждениями, которые локализуются одновременно вне скольких, а иногда во всех частях тела пострадавшего. Почтив случаев имеет место тяжелая черепно-мозго вая травма (ЧМТ). Такая структура повреждений определяет основные причины летальных исходов — обычно пострадавшие погибают от сочетанных повреждений двух и более частей тела или от ЧМТ. Очень важное значение в профилактике транспортных происшествий имеет борьба с пьянством, так как до 50% всех несчастных случаев на дорогах происходят в результате употребления алкоголя. В городах, как правило, жертвами транспорта становятся пьяные пешеходы в сельской местности часто причиной аварий является пьяный водитель. Особенно велико число пьяных среди мотоциклистов, погибших при столкновениях с автомобилями (до 75—80%). Результаты специальных исследований свидетельствуют о том, что содержание уже о этанола в крови ослабляет критическое отношение к окружающему, приводит к переоценке своих возможностей, притуплению внимания, значительному снижению быстроты реакции. Все это нарушает способность управлять транспортным средством, особенно в сложной дорожной ситуации. При легкой степени алкогольного опьянения водителя (содержание этанола в крови до о) вероятность совершения им аварии возрастает враз, а при опьянении средней степени (содержание этанола в крови о) враз и более. В связи с этим представляется удивительным то, что в некоторых странах Западной Европы и Америки разрешается вождение автомобиля при содержании этанола в крови до о и даже до о. Большинство транспортных аварий и катастроф протекают в течение очень короткого времени (доли секунды, часто при отсутствии свидетелей, что крайне затрудняет расследование происшествия. В связи с этим следствие и суд предъявляют к судебно-ме дицинской экспертизе высокие требования, а результаты экспертизы имеют большое значение для установления обстоятельств происшествия. АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА Определение и классификация. Пол автомобильной травмой понимают механические телесные повреждения, причиненные наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также возникающие при падении из движущегося транспортного средства. Повреждения, образующиеся при техническом обслуживании автотранспорта от воздействия частей стоящей ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА на месте машины, от взрыва двигателя, разрыва накачиваемой шины и т. п, к автомобильной травме обычно не относят. Кроме механических повреждений, при автотранспортных происшествиях и обслуживании автомашин могут возникать ожоги, отравления бензином и выхлопными газами, утопление при падении автомашины вводу. Эти виды повреждений рассматриваются в соответствующих главах. Автомобильная травма — один из немногих видов травматизма, при котором встречается большое количество самых разнообразных повреждений во всех областях тела, и разобраться в них трудно без знания механизмов их образовании и классификации. В настоящее время в нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная А. А. Матышевым, А. А. Солохиным, СИ. Христофоровым и В. А. Сафро- новым (1968), согласно которой автомобильную травму подразделяют наследующие виды 1) травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком 2) травма от переезда колесом автомобиля 3) травма от выпадения из движущегося автомобиля 4) травма от воздействия внутренних частей автомобиля (травма внутри автомобиля 5) травма от сдавления тела между автомобилем и другими предметами 6) комбинированные виды травмы 7) прочие случаи. В основу этой классификации положены условия возникновения повреждений при различных обстоятельствах автотранспортных происшествий. Несмотря на то, что автотранспортные происшествия очень скоротечны, каждый случай автомобильной травмы протекает циклично и состоит из нескольких, следующих друг за другом, коротких фаз. Каждой фазе травмы соответствует определенный механизм образования повреждений (табл. 1). Таким образом, при автомобильной травме повреждения у пострадавших могут возникать от удара и сотрясения тела, сдавления, растяжения и трения. Однако количество фаза следовательно, и степень выраженности повреждений от каждого из указанных механизмов могут варьировать в зависимости от особенностей конкретного случая. Знание механизмов образования и комплексов повреждений, характерных для каждого вида автомобильной травмы, необходимо не только судеб но-медицинским экспертам, но и клиницистам — травматологами хирургам, оказывающим медицинскую помощь пострадавшим. Сличение клинических и судебно-медицинских диагнозов в случаях транспортной травмы показывает значительный процент расхождений даже в лечебных учреждениях с высококвалифицированным персоналом. Одной из причин неполной и неточной диагностики у пострадавших является слабое знание врача ми-клиницистами механогенеза повреждений, возникающих в типичных случаях автомобильной травмы [Труб ников В.Ф., Истомин ГЛ, 1977, 1980; Гусаков ЮА., 1978, и др. Быстрый и целенаправленный поиск повреждений у пострадавшего может быть проведен только на основании сопоставления сведений о конкретных обстоятельствах происшествия, которые врач должен выяснить улиц, доставивших пострадавшего в стационар, с известными механизмами образования повреждений приданном виде автомобильной травмы. Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (удар автомобилем) встречается в настоящее время наиболее часто. На ее долю приходится свыше 5 0 % от общего числа автомобильных травм. Основным механизмом образования телесных повреждений при этом виде травмы является удар частями машины и сотрясение тела пропорционально силе удара. Различают три варианта столкновения автомобиля с пешеходом, при которых удар наносится передней, боковой или задней поверх ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ТАБЛИЦА I. Виды автомобильной травмы и механизмы образования повреждений ностью движущейся машины. В абсо- пота, фарой, крылом. В момент удара лютном большинстве случаев имеет соприкасающиеся части автомобиля и место удар частями передней поверх- тело человека взаимно повреждаются. ности автомобиля бампером, обли- Возникают вмятины на капоте, облицовкой радиатора, передним краем ка- цовке радиатора, разбиваются стекла |