|
|
Протокол Председатель Хмырова Л. Л подпись Утверждаю
Эталоны ответа к задаче № 12
Нарушено удовлетворение жизненных потребностей: есть, поддерживать температуру, общаться, быть здоровым.
Проблемы пациента
Настоящие:
головная боль
боль в горле
повышение температуры
нарушение аппетита
риск осложнений
Потенциальные:
риск распространений инфекции
риск развития миокардита нефрита.
Приоритетные проблемы:
гипертермия,
боль в горле
Краткосрочная цель: уменьшить боль в горле и лихорадку.
Долгосрочная цель: ребенок будет здоров через 7-10 дней.
План
|
Мотивация
|
Обеспечить изоляцию больного.
2. Обеспечить постельный режим.
3. Обеспечить теплым питьем.
4. Диета щадящая механически и
термически.
5. Полоскание ромашкой, шалфеем,
раствором фурацилина
6. Контроль за температурой тела ,за
своевременным проведением ЭКГ,
анализов крови, мочи.
7. Проведение физических методов
охлаждения.
Контроль температуры тела,
общего состояния.
8. Выполнение назначений врача.
9. Взять мазок из носа и зева на BL
(Микрофлору).
|
Для предупреждения
распространения инфекции.
2. Профилактика осложнений.
3. Для снятия интоксикации.
4. Уменьшить боль.
5. Санация полости рта.
6. Предупреждение осложнений.
7. Уменьшению температуры тела.
8. Для лечения пациента.
9.Для бактериологического
исследования..
|
Оценка: боль в горле прошла, ребенок выздоровел без осложнения Цель достигнута.
Студент демонстрирует технику взятия мазка из зева на возбудителя дифтерии согласно протоколу простых медицинских услуг.
Эталоны ответа к задаче № 13
Нарушеные потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, играть, поддерживать температуру тела, быть чистым.
Проблемы пациента
Настоящие:
боль и высыпания в полости рта
отсутствие аппетита
лихорадка
невозможность приема пищи
Потенциальные:
риск возникновения осложнений.
Приоритетная проблема
- боль и высыпания в полости рта.
Краткосрочная цель: боль и высыпания в полости рта уменьшатся в течение 3 дней.
Долгосрочная цель: состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
Обеспечить психологический и физический покой пациента.
Обеспечить щадящую диету.
Обеспечить орошение полости рта раствором фурациллина 1:5000.
Обеспечить полоскание полости рта 0,5% раствором новокаина перед каждым приемом пищи.
Обеспечить обработку предметов ухода и посуды пациента
Обеспечить правильный режим дня.
Обрабатывать полость рта раствором трипсина 5-6 раз в день.
Провести беседу с родственниками пациента о характере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения.
Наблюдать за состоянием пациента.
10.Выполнение назначений
врача.
|
Для улучшения состояния.
Для эффективного кормления.
Для уменьшения высыпаний и боли в полости рта.
Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта.
Для соблюдения инфекционной безопасности.
Для улучшения состояния.
Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта.
Для лечения и профилактики осложнений.
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
10.Для лечения пациента.
|
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, боль исчезнет, высыпания в полости рта пройдут. Цель будет достигнута
Студент продемонстрирует технику забора кала на копрологию согласно протоколу простых медицинских услуг.
Эталоны ответа к задаче № 14
У ребенка нарушены потребности: быть чистым, поддерживать температуру тела, дышать, быть здоровым, учиться.
Проблемы пациента
Настоящие:
Из данных проблем приоритетной является
Краткосрочная цель: зуд уменьшится в течение 1-2 суток.
Долгосрочная цель: ребенок будет здоров через 3 дня.
План
|
Мотивация
|
Организовать изоляцию ребенка в течение 5 дней.
Подать экстренное извещение в
ЦГСЭН.
Следить за проведением влажной уборки 2 раза в день,
частым проветриванием.
Обеспечить полноценное питание, богатое витаминами. Теплое питье.
Следить, чтобы мать выполняла назначения врача.
Выяснить, нет ли среди контактных беременных на начальных сроках беременности (консультация акушера- гинеколога).
|
Для предотвращения распространения инфекции по эпидемическим показаниям.
Для предотвращения распространения инфекции по эпидемическим показаниям.
Для повышения иммунитета.
Для снятия покашливания.
Для уменьшения зуда, для снятия насморка.
Для предотвращения заболевания и развития у плода различных уродств.
|
Оценка: сыпь исчезнет через 2-3 дня, ребенок будет здоров через 5 дней. Цель будет достигнута.
Студент продемонстрирует правильно выбранный уровень общения с матерью, способность доступно, грамотно и аргументировано объяснить ей необходимость изоляции ребенка.
Студент продемонстрирует манипуляцию на муляже согласно протоколу простых медицинских услуг.
Эталоны ответа к задаче № 15
У ребенка нарушены потребности: дышать, выделять, играть, общаться.
Проблемы пациента
Настоящие:
приступообразный кашель
недержание мочи
рвота
инфекционная опасность для окружающих
Потенциальные:
риск развития осложнений: бронхита, пневмонии, выпадения прямой кишки, грыжи, кровоизлияний в склеру, головной мозг.
Из данных проблем приоритетной является
Краткосрочная цель: кашель станет мягче, приступы короче и реже в течение недели.
Долгосрочная цель: ребенок будет здоров в течение 1 мес. без осложнений.
План
|
Мотивация
|
Обеспечить изоляцию ребенка на 30 дней.
Объяснить матери необходимость соблюдения охранительного режима (спокойная обстановка, отвлекать ребенка играми, чтением).
Объяснить необходимость частого проветривания, сна на свежем воздухе, прогулок на свежем воздухе в отдалении от детей.
Обеспечить полноценное питание малыми порциями после приступа кашля. При рвоте - будет докармливать.
Следить, чтобы мать по назначению врача давала: антибиотики, седативную терапию, отхаркивающие средства.
Обеспечить взятие мокроты на бак.исследование (методом "кашлевых пластинок" или мазок из носоглотки на возбудителя коклюша.
Обеспечить наложение карантина на контактных 14 дней.
|
Для предотвращения распространения инфекции.
Для уменьшения провокации приступов.
Для уменьшения гипоксии.
Для правильного развития ребенка.
Как противовоспалительное средство для уменьшения частоты приступов для смягчения кашля.
Для подтверждения диагноза и выделения возбудителя.
Для предотвращения распространения заболевания.
|
Оценка: приступы кашля уменьшатся через неделю, ребенок будет здоров через 30 дней без осложнений. Цель будет достигнута.
Студент продемонстрирует правильно выбранный уровень общения с матерью, способность доступно, грамотно и аргументированно объяснить ей необходимость спокойной обстановки в семье.
Студент демонстрирует технику забора мазка из зева и носа согласно протоколу простых медицинских услуг.
Эталоны ответа к задаче № 16
1. Проблемы пациента:
Настоящие
боль в животе,
жидкий стул,
лихорадка,
слабость.
Приоритетная:
Потенциальные проблемы:
развитие дисбактериоза,
формирование носительства.
2. План ухода:
Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, контроль за текущей дезинфекцией.
|
Предотвращение распространения инфекции.
|
Обеспечение пациенту полупостельного режима.
|
Для улучшения состояния пациента.
|
Оценка потери жидкости больным - каждые
2 часа измерение объема стула и диуреза.
|
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи при развитии осложнений, для оценки эффективности лечения.
|
Оценка характера стула, занесение информации в историю болезни.
|
Для оценки эффективности лечения.
|
Контроль за соблюдением диеты.
|
Для улучшения пищеварения.
|
Обучение больного правилам регидратации - больной принимает перорально «Регидрон» 1 литр в час.
|
Для восполнения потерь жидкости, для уменьшения интоксикации.
|
Выполнение назначений врача.
|
Для эффективного лечения.
|
Забор испражнений для бактериологического исследования.
|
Для оценки эффективности лечения, для выявления носительства..
|
Обучение пациента правилам личной гигиены.
|
Для предупреждения раздражения кожи; для профилактики кишечных инфекций.
|
3. Больному следует рекомендовать:
употреблять кипячёную или бутилированную воду;
тщательно мыть овощи, употребляемые в пищу без термической обработки;
тщательно мыть фрукты;
хранить продукты в холодильнике;
перед употреблением продуктов в пищу проверять срок годности;
мыть руки перед едой;
не уклоняться от профилактических медицинских осмотров;
при появления признаков заболевания обратиться к врачу, не заниматься самолечением.
4. Студент демонстрирует алгоритм действий по технике взятия кала из прямой кишки.
Эталоны ответа к задаче № 17
1. Проблемы пациента:
Наяиоящие
жидкий стул,
повторная рвота.
Потенциальная проблема:
развитие дегидратационного шока,
присоединение вторичной инфекции.
2. План сестринского ухода:
Изоляция больного в боксе.
|
Предупреждение распространения инфекции.
|
Строгое соблюдение правил личной гигиены медперсоналом, использование медперсоналом спецодежды.
|
Предупреждение инфицирования медперсонала.
|
Контроль за проведением дезинфекции.
|
Предупреждение распространения инфекции.
|
Учёт жидкости, теряемой больным с рвотой, испражнениями, мочой, каждые 2 часа.
|
Для оценки эффективности лечения, для коррекции лечения.
|
Обучение больного правилам регидратации - прием «Регидрона» перорально по 200 мл после каждой дефекации или акта рвоты или через каждые 20 минут.
|
Для восполнения потерь жидкости.
|
Растворы для внутривенного введения применяются подогретыми до 38С.
|
Для согревания пациента.
|
Контроль ЧД, ЧСС, АД, температуры тела.
|
Для раннего выявления осложнений и оказания своевременной помощи.
|
Забор испражнений для бактериологического исследования.
|
Для оценки эффективности лечения.
|
Выполнение назначений врача.
|
Для эффективности лечения.
|
3. Признаки обезвоживания:
жажда;
сухость слизистых оболочек и кожи;
снижение тургора кожи;
осиплость голоса, афония;
судороги;
олигурия, анурия;
тахикардия, гипотония.
4. Забор материала проводит медицинский работник, выявивший больного. Медицинский работник должен иметь средства индивидуальной защиты. Посуда для испражнений не должна содержать даже остатков дезинфицирующих средств. Испражнения помещают в предназначенную емкость, обрабатывают ее снаружи дезинфицирующим средством, заворачивают в бумагу и в опечатанном биксе немедленно доставляют в лабораторию.
Эталоны ответа к задаче № 18
Проблемы пациента:
Наятоящие
Потенциальные проблемы:
развитие острой печёночной недостаточности,
развитие хронического вирусного гепатита.
План сестринского ухода:
Контроль за соблюдением диеты №5, с исключением жирной, жареной, копченой, соленой пищи, алкоголя.
|
Для обеспечения полноценного питания в условиях нарушенных функций печени.
|
Обеспечение постельного режима.
|
Для полноценного лечения.
|
Обильное питьё.
|
Для уменьшения интоксикации.
|
Забор крови для серологического исследования.
|
Для подтверждения диагноза.
|
Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима контроль за проведением дезинфекции.
|
Для предупреждения внутрибольничного распространения инфекции.
|
Выполнение назначений врача.
|
Обеспечение эффективности лечения.
|
Осложнение вирусных гепатитов — острая печёночная недостаточность. Ранние признаки:
кровоизлияния в местах инъекций, петехиальная сыпь;
сонливость днём, бессонница ночью;
нарастание желтухи;
возбуждение/заторможенность;
дезориентация в месте, времени;
тремор.
Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность доступно, грамотно, аргументированно объяснять сущность и правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.
Эталоны ответа к задаче № 19
Проблемы:
Наятоящие
тошнота,
рвота,
боль в животе,
жидкий стул.
Приоритетная проблема:
Потенциальная проблема:
План сестринского ухода:
Промыть желудок под контролем врача.
|
Устранение токсинов из ЖКТ.
|
В первый день не разрешать прием пищи.
|
Уменьшение нагрузки на органы пищеварения.
|
Объяснить пациенту, как правильно принимать жидкость; лучше пить «Регидрон» по 200 мл каждые 20 мин.
|
Профилактика обезвоживания.
|
Выполнение назначений врача.
|
Для эффективности лечения.
|
Забор материала для лабораторного исследования.
|
Для подтверждения диагноза.
|
Контроль пульса, АД, температуры тела, характера стула.
|
Для оценки эффективности лечения, для раннего выявления осложнений.
|
Больному следует рекомендовать:
употреблять кипячёную или бутилированную воду;
тщательно мыть овощи, употребляемые в пищу без термической обработки;
тщательно мыть фрукты;
хранить продукты в холодильнике;
перед употреблением продуктов в пищу проверять срок годности;
мыть руки перед едой;
не уклоняться от профилактических медицинских осмотров;
при появления признаков заболевания обратиться к врачу, не заниматься самолечением.
Студент демонстрирует технику промывания желудка согласно алгоритму.
Эталоны ответа к задаче № 20
Проблемы пациента
Настоящие
озноб,
головная боль,
мышечные боли,
рвота.
Приоритетная проблема:
Потенциальная проблема:
развитие инфекционно-токсического шока,
отёка головного мозга,
менингоэнцефалита.
Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность грамотно, доступно, аргументированно объяснить необходимость проведения люмбальной пункции.
План сестринского ухода:
М/с укладывает больного на правый бок, просит больного согнуть ноги в коленях и подтянуть их к животу, голову больной должен наклонить вперед; левую руку просовывает под бок больного ладонью вниз и захватывает край стола, правой рукой фиксирует ноги пациента.
|
Для обеспечения максимального сгибания позвоночника.
|
Место пункции обрабатывает йодом и спиртом.
|
Предупреждение инфицирования.
|
М/с подает инструменты врачу, подставляет пробирки.
|
Обеспечение забора ликвора для лабораторного исследования.
|
После пункции м/с следит, чтобы больной лежал на животе 2 часа и сутки не вставал с постели.
|
Профилактика осложнений.
|
Студент демонстрирует технику забора слизи из носоглотки согласно алгоритму.
Эталоны ответа к задаче № 21
Проблемы пациента
Наятоящие
лихорадка,
чувство страха смерти,
боязнь заражения членов семьи.
Приоритетная:
Потенциальная:
присоединение вторичных инфекций.
План ухода:
Вызвать врача.
|
Для выявления причины повышения температуры тела, своевременного назначения лечения.
|
Оказать пациенту психосоциальную помощь.
|
Для дачи пациенту возможности высказаться.
|
Рекомендовать обильное питье.
|
Для уменьшения интоксикации.
|
Измерять температуру тела каждые 4 часа.
|
Для контроля динамики температурной кривой.
|
Обеспечить постельный режим.
|
Для улучшения самочувствия.
|
Выполнять назначения врача.
|
Для эффективности лечения.
|
Провести беседу с пациентом о профилактике ВИЧ-инфекции.
|
Для уменьшения страха заражения членов семьи.
|
Для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции в этой ситуации пациент должен:
при половых контактах предупредить партнёра о своём статусе, использовать презерватив;
при обращении за медицинской помощью сообщать лечащему врачу о своём статусе;
принимать назначенные врачом противоретровирусные препараты для уменьшения вирусной нагрузки;
в домашних условиях для уборки использовать хлорсодержащие дезинфицирующие средства;
бельё, загрязнённое выделениями пациента, стирать отдельно, используя любой стиральный порошок.
Студент демонстрирует технику обработки повреждённых кожных покровов.
Эталоны ответа к задаче № 22
Проблемы пациента:
Настоящие
Потенциальные
ухудшение состояния пациента, связанное с присоединением вторичных заболеваний.
План сестринского ухода:
Уход за кожей перианальной области после каждого акта дефекации - промывание теплой водой с мылом, просушивание мягкой тканью, смазывание вазелином; обучение больного правилам гигиены.
|
Для профилактики осложнений: вторичного инфицирования.
|
Посоветовать пациенту принимать жидкость небольшими порциями, но часто.
|
Профилактика обезвоживания.
|
Принимать небольшими порциями пищу каждые 2 часа, исключить молочные продукты, капусту, свеклу, соленья , копчености.
|
Уменьшение проявлений диареи.
|
Провести забор кала для бактериологического исследования.
|
Для уточнения диагноза и правильности лечения.
|
Проследить за приемом лекарственных препаратов.
|
Для эффективности лечения.
|
Контроль за проведением дезинфекции.
|
Для предупреждения внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции; для профилактики вторичного инфицирования.
|
Для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции в этой ситуации пациент должен:
при половых контактах предупредить партнёра о своём статусе, использовать презерватив;
при обращении за медицинской помощью сообщать лечащему врачу о своём статусе;
принимать назначенные врачом противоретровирусные препараты для уменьшения вирусной нагрузки;
в домашних условиях для уборки использовать хлорсодержащие дезинфицирующие средства;
бельё, загрязнённое выделениями пациента, стирать отдельно, используя любой стиральный порошок;
использовать одноразовые шприцы.
Студент демонстрирует технику забора кала для бактериологического исследования согласно алгоритму.
Эталоны ответа к задаче № 23
Проблемы пациента:
Настоящие
кашель,
одышка,
слабость,
потливость,
лихорадка.
Приоритетная проблема:
Потенциальная проблема:
прогрессирование дыхательной недостаточности,
прогрессирование ВИЧ-инфекции.
План ухода:
Обеспечить проведение оксигенотерапии.
|
Для устранения гипоксии.
|
Обеспечить регулярное проветривание.
|
Для уменьшения гипоксии.
|
Обеспечить постельный режим.
|
Для улучшения самочувствия.
|
Контроль пульса, ЧД, АД, температуры тела.
|
Для оценки эффективности лечения, для выявления осложнений.
|
Обеспечить смену нательного, постельного белья, уход за кожей.
|
Профилактика вторичного инфицирования, создание комфорта.
|
Выполнение назначений врача.
|
Для эффективности лечения.
|
Контроль за проведением дезинфекции.
|
Профилактика вторичного инфицирования.
|
Проведение ингаляций по назначению врача.
|
Для уменьшения выраженности кашля.
|
В состав входят:
Студент демонстрирует технику обработки неповрежденных кожных покровов при попадании на них мокроты с примесью крови согласно алгоритму.
Сестринская помощь в хирургии Эталоны ответа к задаче № 1
Проблемы пациента:
Настоящие:
снижение аппетита;
снижение массы тела;
страх перед предстоящей операцией.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.
План
|
Мотивация
|
Медсестра проведет беседу с пациентом с целью устранения страха и беспокойства.
|
Оказание моральной поддержки.
|
Медсестра познакомит пациента с больным, перенесшим аналогичную операцию.
|
Оказание моральной поддержки.
|
По назначению врача обеспечит прием пациентом снотворного препарата.
|
Для улучшения сна.
|
Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки.
Вечером накануне операции:
последний прием пищи не позже 18 час. (легкий ужин);
операция производится натощак – утром прием пищи противопоказан;
душ и смена постельного и нательного белья;
в 20час. – промывание желудка (по назначению врача);
в 2200 очистительная клизма.
Утром в день операции:
в 700 измерение температуры;
наложить повязки эластичным бинтом на нижние конечности;
за 1 час до операции отсосать желудочное содержимое (по назначению врача);
опорожнить мочевой пузырь;
побрить операционное поле;
за 30мин. до операции провести премедикацию;
отвезти пациента на каталке в операционную.
|
|
Эталоны ответа к задаче № 2
Проблемы пациентки
Настоящие:
наличие калового свища;
дефицит самоухода;
дефицит знаний по уходу за колостомой;
ощущение ущербности;
страх перед предстоящей жизнью в семье дочери.
Потенциальные:
риск мацерации кожи в области свища.
Приоритетные проблемы:
наличие кишечного свища;
дефицит знаний по уходу за свищем.
Цель кратковременная – у пациентки за время пребывания в стационаре не возникнет изменений кожи.
Цель долгосрочная – к моменту выписки пациентка после обучения медсестрой сможет самостоятельно осуществлять уход за кожей в области свища.
План
|
Мотивация
|
Медсестра по мере загрязнения повязки отделяемым будет проводить смену повязки и обработку кожи в области свища.
|
Предохранение кожи от раздражения и мацерации.
|
Медсестра проведет беседу с дочерью пациентки о необходимости моральной поддержки матери.
|
Психологическая поддержка пациентки.
|
Медсестра обучит пациентку и ее дочь уходу за кожей в области свища:
1-2-3 раза в день будет проводить перевязки в присутствии дочери, объясняя ей необходимость частых перевязок и способы удаления кишечного содержимого с кожи;
демонстрировать технику защиты кожи с помощью пасты Лассара, цинковой мази;
в течение 4-5 дней проконтролирует правильность действий пациентки и ее дочери, внося поправки;
в течение 7-8-9 дней обучит пациентку и ее дочь пользованию калоприемником с последующим контролем.
|
|
Медсестра проведет беседу с пациенткой о характере питания и приеме жидкости.
|
|
Перед выпиской проконтролирует правильность выполнения пациенткой манипуляций.
|
Оценка эффективности своей работы.
|
Эталоны ответа к задаче № 3
Настоящие проблемы пациента:
отсутствие движений и чувствительности нижних конечностей;
дренированный мочевой пузырь;
нарушение опорожнения кишечника.
Потенциальные проблемы:
Приоритетная проблема:
дренированный мочевой пузырь, риск его инфицирования.
Цель – у пациента не произойдет инфицирования мочевыделительной системы за время пребывания в стационаре.
План
|
Мотивация
|
Медсестра ежедневно будет проводить промывание мочевого пузыря раствором фурацилина или 0,1% раствором перманганата калия.
|
Профилактика воспаления мочевого пузыря.
|
Медсестра обеспечит отток мочи в мочеприемник.
|
Предупреждение инфицирования восходящим путем.
|
В течение суток не реже 6 раз обеспечит опорожнение мочеприемника с последующей дезинфекцией его 0,5% раствором хлорамина.
|
Предупреждение инфицирования мочевыводящих путей.
|
Медсестра по назначению врача обеспечит регулярное направление мочи на исследование.
|
Ранняя диагностика воспалительного процесса.
|
Эталоны ответа к задаче № 4
Проблемы пациентки:
Настоящие:
боль и уплотнение в подмышечной области;
дефицит самоухода.
Потенциальные: риск абсцедирования.
Приоритетная – боль и уплотнение в подмышечной области.
Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль, не произойдет абсцедирование.
План
|
мотивация
|
Медсестра обеспечит туалет кожи подмышечной области – обработает 960 спиртом.
|
Профилактика инфицирования окружающей кожи.
|
По назначению врача медсестра поставит согревающий компресс.
|
Для рассасывания инфильтрата.
|
Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).
|
Проведение противовоспалительного лечения.
|
Медсестра осуществит контроль за температурой тела, пульсом, общим состоянием.
|
Оценка эффективности лечения.
|
Эталоны ответа к задаче № 5
Настоящие проблемы пациента:
боль пульсирующего характера в области послеоперационной раны;
повышение температуры тела.
Приоритетная проблема – пульсирующая боль в области послеоперационной раны.
Цель краткосрочная – у пациента уменьшится боль.
План
|
Мотивация
|
Медсестра вызовет врача.
|
Для получения назначений.
|
Медсестра по назначению врача доставит пациента в перевязочную для снятия швов.
|
Обеспечение оттока гноя из раны.
|
Медсестра по назначению врача обеспечит проведение антибиотикотерапии.
|
Проведение противовоспалительного лечения.
|
Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, температурой, ЧДД.
|
Контроль за общим состоянием.
|
Медсестра обеспечит контроль за наклейкой.
|
Для своевременной смены ее при промокании гноем.
|
Эталоны ответа к задаче № 6
Проблемы пациента:
Настоящие:
боли в послеоперационной ране;
дефицит самоухода;
депрессия, связанная с ампутацией конечности.
Потенциальные:
риск появления фантомной боли.
Приоритетная – депрессия, связанная с ампутацией.
Цель краткосрочная – пациент до выписки из стационара психологически адаптируется к своему состоянию.
План
|
Мотивация
|
Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.
|
Уменьшение боли.
|
Медсестра обеспечит консультацию психотерапевта.
|
Ликвидация дефицита знаний о своем состоянии.
|
Проведет беседу с родственниками пациента.
|
Обеспечение психологической поддержки пациента.
|
Медсестра обучит пациента пользоваться костылями.
|
Активизация пациента.
|
Эталоны ответа к задаче № 7
Проблемы пациента:
Настоящие:
боль и отек правой кисти;
повышение температуры тела;
дефицит самоухода.
Потенциальные:
риск распространения инфекции;
риск ухудшения общего состояния вследствие интоксикации.
Приоритетная проблема – боль, отек правой кисти вследствие развития флегмоны.
Цель краткосрочная – у пациента после оперативного лечения уменьшится боль и отек правой кисти.
План
|
Мотивация
|
Медсестра проинформирует пациента о подготовке его к экстренной операции.
|
Психологическая подготовка пациента.
|
Медсестра произведет:
туалет кожи;
сухое бритье.
|
Подготовка к операции.
|
По назначению врача за 20 минут до операции проведет премедикацию.
|
Подготовка к операции.
|
После операции – обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).
|
Противовоспалительная терапия и предотвращение распространения гнойного процесса.
|
Обеспечит наблюдение за повязкой.
|
Своевременная смена при промокании отделяемым.
|
Обеспечит пациента обильным питьем.
|
Уменьшение интоксикации.
|
Обеспечит контроль за пульсом, температурой.
|
Оценка общего состояния.
|
Эталоны ответа к задаче № 8
Проблемы пациента:
Настоящие:
боль в животе;
икота;
задержка газов (парез кишечника);
дефицит самоухода.
Потенциальные: риск развития стойкой атонии кишечника.
Приоритетная – парез кишечника.
Цель кратковременная – у пациента уменьшатся боли в животе, после сестринского вмешательства начнут отходить газы.
План
|
Мотивация
|
Медсестра вызовет врача.
|
Для получения назначений.
|
Медсестра приподнимет головной конец кровати.
|
Для облегчения дыхания.
|
По назначению врача:
введет обезболивающий препарат;
введет назогастральный зонд в желудок;
введет 2% раствор аминозина в/м;
введет газоотводную трубку.
|
Для уменьшения боли.
Для отсасывания содержимого желудка.
Для устранения икоты.
Для отхождения газов.
|
Медсестра обеспечит контроль пульса, ЧДД, АД.
|
Наблюдение за общим состоянием пациента.
|
Эталоны ответа к задаче № 9
Проблемы пациентки:
Настоящие:
боль в области перелома;
дефицит подвижности;
дефицит самоухода.
Потенциальные:
риск развития воспаления в области проведения спиц;
риск развития пролежней в области крестца и пяточного бугра.
Приоритетная – боль в области перелома, риск развития воспаления в области проведения спиц.
Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль после выполнения назначений врача; воспаление в области проведения спиц не возникнет.
План
|
Мотивация
|
Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.
|
Уменьшение боли в области перелома.
|
Научит пациентку пользоваться шиной Брауна.
|
Для создания удобного положения в постели.
|
Обеспечит контроль за состоянием кожи в области проведения спиц.
|
Для предупреждения инфицирования.
|
Ежедневно 5-8 раз в день будет проводить обработку кожи в области проведения спиц йодонатом, смену или орошение салфеток – «штанишек» спиртом 960.
|
Для предупреждения инфицирования.
|
Эталоны ответа к задаче № 10
Проблемы пациента:
Настоящие:
боль;
малое количество мочи.
Потенциальные:
риск развития сепсиса;
риск развития острой почечной недостаточности.
Приоритетные - боли, олигурия.
Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов; мочевыделение восстановится.
План
|
Мотивация
|
По назначению врача введение обезболивающих препаратов.
|
Для уменьшения боли.
|
По назначению врача проведет катетеризацию мочевого пузыря.
|
Для подсчета почасового диуреза и контроля эффективности лечения.
|
По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии.
|
Борьба с обезвоживанием. Увеличение диуреза.
|
Обеспечит подачу увлажненного кислорода.
|
Для облегчения дыхания.
|
Обеспечит пациента теплым питьем.
|
Борьба с обезвоживанием.
|
Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).
|
Профилактика инфицирования.
|
Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, температурой тела.
|
Для контроля за состоянием пациента и оценки эффективности лечения.
| |
|
|
Скачать 0.5 Mb.