Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 6 из 57

СИНДРОМЫ СТРАХОВ

Относительная легкость появления аффекта страха — харак­терная особенность детского возраста. Страхи под влиянием различных внешних, ситуационных воздействий возникают тем_ легче, чем меньше возраст ребенка. У детей раннего возраста страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. Как. известно, физиологическую ос­нову аффекта страха, согласно И. П. Павлову, составляет пассивно-оборонительный рефлекс. В детском возрасте по­следний недостаточно заторможен ввиду малого жизненного опыта, в связи с чем сравнительно легко проявляется. По­вышенная физиологическая и психологическая готовность де­тей к возникновению страхов обнаруживается в еще большей степени в условиях патологии, следствием чего является зна­чительная частота страхов в психопатологической структуре различных психических заболеваний. В связи с этим важную, хотя не всегда легкую задачу представляет отграничение «нормальных», психологических страхов от страхов, имеющих патологический характер.

Признаками патологических страхов считаются их бес­причинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность су­ществования, склонность к генерализации, нарушение обще-

4—1366

49

го состояния (сна,, аппетита, физического самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов (Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974). Патологические страхи могут возни­кать в структуре различных синдромов, но нередко выступают как более или менее самостоятельные психопатологические образования, которые с известным основанием можно рас­сматривать как синдромы страхов (Г. Е. Сухарева, 1955) и относить к проявлениям преимущественно аффективного уровня нервно-психического реагирования.

Психопатология состояний страха почти не разработана не только в детском возрасте, но и у взрослых. Между тем состояния страхов психопатологически неоднородны и их дифференциация представляет не только теоретический инте­рес, но и имеет практическое значение в дифференциальной диагностике. Среди разнообразных страхов при психических заболеваниях выделяется только одна психопатологически очерченная группа — навязчивые страхи (фобии). Прочие страхи обычно не дифференцируются, а собирательно обозна­чаются словом «страхи». Нередко ненавязчивые страхи при пограничных состояниях (прежде всего неврозах) обозначают термином «невротические страхи», который, однако, не рас­крывает их психопатологических особенностей. Невротические страхи, лишенные фабулы, не связанные психологически с какой-либо конкретной психотравмирующей ситуацией, А.. М. Свядощ (1971) называет «некондициональными», счи­тая их характерными для невроза страха.

Возрастная незрелость детской психики еще более затруд­няет психопатологическую дифференциацию различных стра­хов. Исходя из нашего опыта и данных литературы, можно-выделить пять основных групп синдромов страха в детском и подростковом возрасте: 1) навязчивые страхи; 2) страхи со сверхценным содержанием; 3) недифференцированные бес­содержательные страхи; 4) страхи бредового характера; 5) ночные страхи.

Страхи со сверхценным содержанием, страхи бредового характера и ночные страхи типичны для детей и подростков, остальные группы синдромов встречаются у больных разного возраста.

Навязчивые страхи (фобии) у детей и подростков стали предметом изучения с начала XX века (P. Janet, 1909; S. Freud, 1926). По наблюдениям Т. П. Симеон (1958), уже у детей раннего возраста, только начинающих ходить, после испуга, связанного с падением и ушибом, может возникать навязчивый страх ходьбы, который тормозит дальнейшее за­крепление этого навыка. Ею же описаны случаи навязчивых страхов более отвлеченного характера, например, страха за­ражения у детей 2^!/г—4 лет. Francottes (цит. по Т. П. Сим-сон, 195&) описан ребенок 6 лет, у которого отмечался вы-

раженный страх переходить мосты. Мы наблюдали девочку 6 лет, у которой в связи с рассказом матери о микробах и мерах по предупреждению заражения ими появился навязчи­вый страх заражения, сопровождавшийся постоянным мыть­ем рук, а также стремлением мыть любые пищевые продукты, включая хлеб, конфеты и т. п. Девочка понимала^необосно­ванность своих опасений и действий, но никак не могла из­бавиться от них, называя их «привычкой».

Подобные страхи и опасения у детей младшего возраста еще не обладают всеми признаками навязчивостей, в частно-сти,_они в большинстве случаев не сопровождаются осознан­ным переживанием чуждости, чувством внутренней несвобо­ды и активным стремлением к преодолению страхов. Тем не менее их неотступность, возникновение вопреки желанию ре­бенка, о чем он нередко сообщает в своих жалобах, позво­ляют считать такие страхи незавершенными фобиями. Завер­шенные навязчивые страхи наблюдаются у детей преимуще­ственно с возраста 10—12 лет.

По данным ряда авторов (Т. П. Симеон, 1958; Е. Е. Ска-нави, 1962; Н. Stutte, 1960, и др.) и по нашим наблюдениям, навязчивые страхи у детей отличаются конкретностью со­держания, относительной простотой, более или менее отчет­ливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых пред­метов (особенно иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти от удушья во сне, от остановки сердца. У под­ростков могут встречаться навязчивые страхи покраснения, а также того, что окружающие могут заметить тот или иной физический недостаток (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, узкие плечи и т. п.).

Особую труппу навязчивых страхов составляют страхи оказаться несостоятельными во время той или иной деятель­ности, например, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия). К этой группе навязчивых страхов близко примыкает страх подавиться твердой пищей или костью, который возникает после испуга, связанного с тем, Что ребенок во время еды действительно подавился.

Навязчивые страхи наиболее часто встречаются при нев­розе навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении, при которой они иногда с самого начала недостаточно четко свя­заны с конкретной психотравмирующей ситуацией/ бывают необычны, вычурны и даже нелепы. Так, один из наблюдав­шихся больных испытывал навязчивый страх, что «мать во время еды может сесть ему на голову, что его голова может отвалиться и упасть в мусоропровод». Та или иная степень критического отношения к подобным страхам первое время сохраняется. По мере течения шизофренического процесса навязчивые страхи становятся в^е более оторванными от ре-

4'

5,1

альности, вычурными, бледнеет их аффективный компонент^, а со временем они могут трансформироваться в бредовые идеи, чаще в ипохондрические и воздействия.

Наиболее распространенную группу страхов у детей wподростков составляют страхи сверхценного содер­жания. Их выделение связано с психопатологической диф­ференциацией, с одной стороны, навязчивых, а с другой — так называемых невротических страхов. Мысль о необходи­мости сужения рамок навязчивых переживаний, включая на­вязчивые страхи, с выделением из их круга иных психопато­логических феноменов, впервые была высказана П. Б. Ган-нушкиным в статье «Психастенический характер» в 1907 г. П. Б. Ганнушкин указывал, что при ряде проявлений, отно­симых обычно к числу навязчивостей, как, например, при* ипохондрических мыслях, некоторых страхах и сомнениях, больные не относятся к ним, как к болезненным, чуждым образованиям, не борются с ними. Первое упоминание о воз­можности возникновения у детей страхов со сверхценным со­держанием принадлежит Th. Ziehen (1926), который относил; к ним страхи грозы, темноты, одиночества, привидений. На возможность появления у детей и подростков синдрома стра­ха с характером сверхценного переживания указывала также К._А. Новлянская (1964).

Проведенный в нашей клинике психопатологический ана­лиз невротических страхов у детей и подростков (Н. С. Жу­ковская, 1972; В. В. Ковалев, 1974) показал, что в большин­стве таких случаев имеет место компонент сверхценности. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школь­ного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и-страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг ребенка (различные животные, «черный дядька» и т. п.). Ребенок убежден в обоснованности этих страхов и не пыта­ется их преодолеть в отличие от навязчивых страхов. При этом страх неразрывно связан с образным представлением темноты (в виде различных устрашающих объектов, которые могут в ней скрываться), одиночества (т. е. мнимых опасно­стей, которые поДстерегают в отсутствие родителей), пред­ставлениями о тех или иных напугавших ребенка животных или людях. Такие представления доминируют в сознании, со­провождаются тревогой, сводят к минимуму действие успо­каивающих разубеждений окружающих, т. е. приобретают сверхценный характер. Критерии психологической мотивиро­ванности таких страхов, их реактивного происхождения, ко­торые, по мнению J. Lange (1924) и В. М. Морозова (1934), свойственны сверхценным переживаниям, обычно имеются,, поскольку в индивидуальном жизненном опыте ребенка тем­нота, одиночество, внезапная встреча с животными часто со­четаются с аффектом испуга.

Спаянность страхов сверхценного содержания с лично­стью, что также считают характерным для сверхценных образований (В. М. Морозов, 1934; К. Wernicke, 1892; О. Витке, 1928), проявляется в том, что они возникают обычно у детей с тревожно-мнительными чертами характера, психическим инфантилизмом, невропатией, которым свойст­венны повышенная боязливость и тревожность. Компонент сверхценности в данной группе страхов часто проявляется в виде стойко измененного отношения (особая боязливость, возникновение тревожного опасения, чувства отвращения и т. п.) к определенным объектам или явлениям, которые первоначально вызвали испуг ребенка. Подобное болезненно измененное отношение при повторном столкновении с объек­том или явлением, вызвавшим испуг, обнаруживается не только на высоте страхов вскоре после пережитого испуга, но и в спокойном эмоциональном состоянии спустя долгое время (иногда годы) после испуга. Примером страхов сверх­ценного содержания в младшем детском возрасте может быть следующее наблюдение Н. С. Жуковской.

Девочка 2 лет во время тихого часа в яслях была напугана воспи­тательницей, которая неожиданно показала ей игрушечного цыпленка. После этого девочка долго плакала. Дома была беспокойной, долго не засыпала, кричала: «Цыпочки! Цыпочки кусают меня!» С этого време­ни стала плаксивой, грустной, часто со страхом просыпалась по ночам, говоря, что боится «цыпочек, курочек». После амбулаторного лечения страхи постепенно прошли, но спустя 2 мес, когда увидела в яслях жи­вую курицу, страхи возобновились с прежней силой, возникали в виде приступов. Вместе с тем девочка стала бояться любых птиц. Катамнез (спустя 4 года): девочка посещает детский сад, послушная, ласковая, привязана к матери, любознательная, учится игре на аккордеоне и фи­гурному катанию, впечатлительная. Выраженных страхов нет, однако по-прежнему боитяя всех птиц.

Как видно из наблюдения, -страхи сверхценного содержа­ния^ возникают в форме аффективных приступов, а в даль­нейшем имеют тенденцию к переходу в стойкие сверхценные опасения и боязливость без появления состояний с острым аффектом страха.

Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей младшего возраста (7—9 лет) представляет так называемый страх школы («Schulangst», по G. Nissen, 1974), связанный со школьной ситуацией; страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем и т. п. Страх школы может быть источником упорных отказов от ее посещения и явлений школьной дезадаптации.

Начиная с препубертатного возраста (10—11 лет) в те­матике сверхценных страхов на первый план выступают стра­хи за жизнь и здоровье. Дети боятся, что на них нападут бандиты, особенно когда они остаются одни, испытывают страх смерти от удушья, от остановки сердца и т. п. Подоб-

.ные страхи всегда связаны с той или иной конкретной пси-хотлавмирующей ситуацией: устрашающими¹ рассказами то-Барищей или родственников, испугом при встрече с пьяным, бЪлезнью или смертью близкого или знакомого человека.

Так, в одном из наших наблюдений девочка 10 лет, тревожная по характеру, опасавшаяся за жизнь матери, которая страдает заболева­нием сердца, однажды была очень напугана сердечным приступом у матери, который. сопровождался потерей сознания. В страхе звала на помощь, громко плакала. Спустя неделю, когда мать сказала девочке, что может умереть во время приступа, у девочки возник сильный страх смерти, она плакала, испытывала боли в сердце, возникли озноб, крапив­ница, повышение температуры. С этого времени стала бояться внезапно умереть. Периодически возникали приступы выраженного страха смерти, ^сопровождавшиеся болезненными ощущениями в сердце й другими веге­тативными расстройствами. Боится оставаться дома одна, опасаясь, что в случае возникновения приступа ей никто не поможет.

Как и в предыдущем наблюдении, страхи сверхценного •содержания в данном случае возникают в виде приступов, не переживаются как чуждые, болезненные; отсутствует стрем­ление к их преодолению, что отличает их от навязчивых стра­хов. Кроме того, данное наблюдение иллюстрирует такую особенность страхов сверхценного содержания, как сочетание ях с соматовегетативными расстройствами, выраженность ко­торых зависит от интенсивности страха.

В пубертатном возрасте страхи сверхценного содержания чаще выступают в форме ипохондрических опасений, которые сопровождаются не только выраженными вегетативными на­рушениями, но и сенестбпатиями (ощущениями давления, распирания, жжения, покалывания в разных частях тела). При этом нередко речь идет о превращении синдрома страхов све)эхценного содержания в ипохондрически-сенестопатиче-<жий синдром.

Синдром страхов сверхценного содержания обычно встре­чается при психогенных заболеваниях, главным образом при неврозе страха. Вместе с тем он может наблюдаться также при психогенно провоцированном приступе шизофрении. В последнем , случае начальные состояния страхов трудно -отличимы от проявлений психогенного заболевания. Проведе­нию дифференциальной диагностики помогает наблюдение за больными в периоды между приступами страхов, а также динамика психического состояния. Проведенные в нашей кли­нике исследования Н. С. Жуковской (1972) показывают, что при шизофрении страхи сверхценного содержания сравни­тельно быстро перестают отражать содержание психотравми--рукнЬей ситуации, генерализуются, выходя за рамки перво­начальной тематики, иногда становятся вычурными. В перио­дах между приступами страхов обнаруживаются нё типичные для неврозов напряженность, настороженность, подозритель­ность к окружающим, включая близких. Обращают на себя

внимание диссоциация между угрожающей тематикой стра­хов и слабой аффективной реакцией, тенденция к вербали­зации страхов, амбивалентное отношение к ним, оттенок удо­вольствия при обсуждении содержания страхов. Нередко в интервалах между приступами страхов у больных шизофре­нией с психогенно вызванными страхами можно обнаружить начальные проявления процессуальных изменений личности в виде отгороженности, недостаточной эмоциальной живости, немотивированности отдельных поступков, изменений мышле­ния (элементы резонерства, причудливости, разноплано­вость). Усложнение психопатологической картины, появление продуктивных расстройств: элементов бреда, психических ав­томатизмов, псевдогаллюцинаций, также говорит в пользу эндогенного заболевания. Сами страхи сверхценного содер­жания в случаях шизофрении обнаруживают тенденцию к переходу в страхи бредового характера, а позднее — в нераз­вернутые, отрывочные, нередко нестойкие ипохондрические бредовые идеи с сенестопатическим компонентом, а также идеи отравления, преследования, воздействия. Кроме того,, страхи часто сопровождаются обманами восприятия.

Психопатологически недифференцирован-ные_; бессодержательные страхи проявляются в форме приступов витального, протопатического (по М. И. Аст-вацатуров, 1936) страха, т. е. страха с переживанием неопре­деленной угрозы жизни в сочетании с общим двигательном' беспокойством и разнообразными вегетативными нарушения­ми {тцхикардия, покраснение лица, потливость и т.'п.) и не­приятными соматическими ощущениями (сдавление и зами­рание в области сердца, приливы крови к лицу, похолодание в животе, стеснение в груди и др.). Осознание причин стра­ха, > конкретное содержание его, психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией, как Правило, отсут­ствуют. Больной не может рассказать о своих переживаниях, ограничиваясь лаконичными высказываниями типа «Страш­но!», «Боюсь!» и т. п. В случаях длительного существования таких страхов они могут приобретать .(у детей школьного возраста и подростков) неразвернутое, обычно сверхценное содержание. Чаще это страх смерти вообще или от какой-то конкретной причины: «Задохнуться боюсь», «Сердце вот-вот остановится» и т. д.

Интенсивность страхов, сопутствующего двигательного беспокойства и соматовегетативных нарушений варьируют от I нерезко выраженной тревоги с чувством напряжения и лег­ким моторным беспокойством до переживания ужаса с рез­ким психомоторным возбуждением, криками, плачем и бур­ными вегетативными проявлениями.'Продолжительность при-, ступов — от нескольких минут до 1—2 ч. Страхи описанного типа могут возникать у детей любого возраста; по нашим наблюдениям, относительно чаще они наблюдаются в млад­шем детском возрасте.

Недифференцированные страхи нозологически наименее специфичны, возникая как при неврозах, различных непро­цессуальных (соматогенных, резидуально-органических) нев-розоподобных состояниях, так и при шизофрении. При пси­хогенных (невротических) страхах .отмечаются меньшая выра­женность соматовегетативного компонента и более отчетли­вая склонность к трансформации в страхи со сверхценным содержанием, связанные с той или иной психотравмирующей ситуацией. Бессодержательные страхи могут встречаться на начальном этапе (этапе острой или подострой невротической реакции) невроза страха, а также при недифференцированных по форме неврозах, включая невротические реакции у детей раннего и дошкольного возраста. В случаях непроцессуаль­ных, особенно резидуально-органических неврозоподобных со­стояний, такие страхи отличаются более выраженной виталь­ностью, инстинктивностью, выраженными соматовегетативны-ми расстройствами, которые нередко протекают по типу ди-энцефальных кризов (К. А. Новлянская, 1961).

При шизофрении недифференцированные страхи нередко сопровождаются переживанием угрозы со стороны окружаю­щих, боязливостью, настороженностью и подозрительностью. Отчетливо выражен сенестопатический компонент (ощущения жжения, давления, переливания, зуда в разных частях тела). Страхи быстро вербализуются, могут приобретать символи­зированный характер, в высказываниях о них иногда звучит рудиментарно-бредовая интерпретация («смерть ходит по пятам», «смерть преследует», «помогите, что-то со мной стран­ное делается»).

Страхи бредового характера (бредовые страхи) отличаются переживанием скрытой угрозы как со стороны людей и животных, так и со стороны неодушевлен­ных объектов и явлений; имеют диффузный характер, сопро­вождаются постоянной тревогой, настороженностью, боязли­востью, подозрительностью к окружающим, стремлением усматривать какую-то опасность в их действиях. Этим стра­хам свойственно определенное постоянство, однако времена­ми они могут значительно усиливаться, сопровождаясь бес­покойством и сомато-вегетативными проявлениями (сердце­биение, побледнение или покраснение кожных покровов, не­приятные ощущения в эпигастральной области, отсутствие аппетита, общее недомогание, бессонница и т. д.).

Тематика бредовых страхов имеет определенные возраст­ные различия. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней, ветра, шума воды, разнообразных обыденных предме­тов (водоцроводных кранов, электрических ламп), любых работающих йашин и механизмов, незнакомых людей, пер­сонажей из детских книг, сказок, телевизионных передач. Ко всем этим объектам и явлениям ребенок относится как к враждебным, угрожающим его благополучию, таящим в себе какую-то опасность. Он старается избегать контакта с ними, требует от окружающих не упоминать о них в разго­воре, загораживает лицо или прячется от реальных или во­ображаемых объектов.

У детей школьного возраста бредовые страхи приобрета­ют более дифференцированный и в то же время более от­влеченный характер, который свидетельствует о созреваю­щем самосознании и расширении социального опыта. Неред­ко бредовые страхи сопровождаются эпизодическими обма­нами восприятия, преимущественно аффективными иллюзия­ми. Так, наблюдавшийся нами мальчик 10 лет испытывал страхи по вечерам, боясь, что в квартиру проникнут бандиты, подстерегал их, стоя с палкой у входной двери. Однажды ночью «увидел» в окне силуэт человека и решил, что «видел фашиста». В то же время стал постоянно осматривать и об­нюхивать предлагаемую ему еду, опасаясь, что его могут отравить. В этом случае страхи приобрели характер руди­ментов чувственного бреда преследования и отравления. Возрастной особенностью бредовых страхов, препубертатного и пубертатного возраста является появление более или менее выраженного ипохондрического компонента, а также враж­дебно-бредового отношения к родителям.

Девочка 11 лет после случайного отравления лимонной кислотой стала испытывать приступы страха смерти, жаловалась на то, что «серд­це выскакивает». Спустя 2 года появился страх отравления, осматри­вала пищу. Перестала есть масло « другие жиры. Отдельно заваривала себе чай. Заявляла, что «мать плохо относится к ней, умышленно отра­вила ее лимонной кислотой». В возрасте 14 лет была фиксирована на состоянии здоровья, щупала себе пульс, временами жаловалась на не­приятные ощущения в животе, голове. Иногда становилась особенно тревожной, беспокойной,, высказывала предположение, что у нее «рак в мозгах», «вены лопаются», возникал сильный страх смерти*

В данном наблюдении имеет место переход страхов бре­дового характера в довольно отчетливые, хотя и неразвер­нутые и нестойкие, бредовые идеи отравления и отрывочные ипохондрические бредовые идеи. Бредовые страхи возникают вне психотравмирующей ситуации, спонтанно, обнаруживая тенденцию к бредовой интерпретации и постепенному пере­ходу в чувственный бред. Хотя страхи описываемой группы v не тождественны бредовым идеям и вначале часто, особенно при возникновении их в связи с психотравмирующей ситуа­цией, обнаруживают скорее сверхценный характер, тем не менее они имеют непосредственное отношение к истокам бре-дообразования, являясь предшественниками или рудимен­тами бреда. Такие страхи можно с достаточным основанием выделить в самостоятельную группу — синдромы страхов бре­дового характера (бредовые страхи).

Бредовые страхи наиболее часты в инициальной стадии приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также при непрерывной вялотекущей шизофрении. В последнем случае они менее интенсивны и нечетко отграничены во времени. Значительно реже, в виде кратковременных эпизодов, бредо­вые страхи могут встречаться в начальной стадии экзогенно-органических психозов и при некоторых реактивных психо­зах (в основном при реактивном параноиде). В случаях эк-зогенно-органических (главным образом инфекционных) психозов бредовые страхи имеют преимущественно ипохонд­рическое содержание и сочетаются с массивным сенестопа-тическим компонентом-.. Как правило, отсутствует бредовая настроенность к окружающим. При реактивных психозах бредовйе страхи тесно связаны с психотравмирующей ситуа­цией, психологически понятны, не склонны к генерализации.

Ночные страхи («pavor nocturnus») — сборная групца состояний страха, общими признаками , которых являются возникновение во время ночного сна и наличие той или иной степени измененного сознания (чаще типа рудиментарного сумеречного помрачения). Ночные страхи, по данным неко­торых авторов (G. Gollnitz, 1970), встречаются у 2—3% де­тей школьного возраста, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Наблюдаются они преимущественно в дошколь­ном и младшем школьном возрасте (G. Nissen, 1974).

Ночные страхи выражаются в том, что ребенок во время сна становится двигательно беспокойным, испытывает силь­ный страх, кричит, плачет, произносит отдельные слова: «Бо­юсь, прогони его, он хватает меня» и т. п., которые указы­вают на наличие устрашающих переживаний типа сновиде­ний или галлюцинаций. Часто при этом ребенок зовет мать, хотя, как правило, не узнает ее и не отвечает на ее расспро-.сы. Спустя несколько минут он успокаивается, а утром при пробуждении обычно ничего не помнит о случившемся или же дает отрывочные сведения б страшном сне, который ему снился. Ночные страхи могут возникать почти каждую ночь или с большими интервалами. В некоторых случаях им свой­ственна определенная периодичность.

По мнению многих авторов (L. Каппег, 1966; G. Gollnitz, 1970; G. Nissen, 1974), ночные страхи относятся в основном к невротическим, в том числе истерическим страхам. В ряде случаев они имеют эпилептический генез. Наш опыт позво­ляет говорить о четырех вариантах ночных страхов: сверх­ценного содержания, бредового характера, недифференциро­ванных (бессодержательных) и пароксизмальных.

Ночные страхи сверхценного содержания связаны с пси-хотравмирующими ситуациями, пережитыми ребенкЬм в днев­ное время (ссоры, конфликты между родителями, физическое наказание, получение плохой оценки в школе, просмотр страшного фильма и т. п.). Страхи при этом являются не­посредственным продолжением сновидений, отражающих эти ситуации, и психологически понятны. Как правило, они со­провождаются высказываниями, отражающими психотравми-рующую ситуацию («Не бей меня!», «Не трогай маму!», «Я выучу урок!», «Спасайся!»), а иногда и определенными действиями и т. п. Страхи такого типа возникают в тесной связи с переживаниями дня, учащаются при утяжелении психотравмирующей ситуации и постепенно исчезают при ее устранении. Во время страхов нередко удается установить частичный контакт с ребенком, добиться от него лаконичного ответа. При пробуждении утром он, хотя и не помнит о ноч­ных страхах, нередко может рассказать содержание связан­ного с ними сновидения. Ночные страхи со сверхценным со­держанием свойственны детям с невротическими реакциями и затяжными невротическими состояниями, а также повы­шенно впечатлительным и тормозимым, имеющим проявле­ний невропатии.

Ночные страхи бредового характера встречаются значи­тельно реже. По содержанию они часто аналогичны дневным страхам, но обычно не связаны с конкретной психотравмиру­ющей ситуацией. Чаще всего при этом дети боятся персона­жей сказок — фантастических чудовищ, диких зверей, страш­ных люд^й. Как правило, они сопровождаются зрительными гипнагогическими или истинными галлюцинациями устраша­ющего характера («видятся горящие глаза», «черная рука», «что-то страшное в белом» и т. п.). Иногда отмечается не­доверчивое, враждебное и даже бредовое отношение к близ­ким— ребенок отталкивает мать, говорит ей: «Уйди, кол­дунья!». Воспоминания о страхах неполные, как воспомина­ния о сновидении. Наблюдаются они в основном в начальной стадии шизофрении.

. Недифференцированные (бессодержательные) ночные страхи — эпизодически возникающие интенсивные страхи с плачем, криками, возбуждением, вегетативными _] расстройст­вами, но без какого-либо содержания, без обманов восприя­тия и без связи со сновидениями. Сознание при них довольно глубоко помрачено^ в связи с чем даже частичный контакт с ребенком невозможен. Страхи этого типа кратковременны. По пробуждении отмечается их полная амнезия. Встречаются они в основном при соматических заболеваниях (особенно с токсикозом и гипертермией), а также в подостром и отдален­ном периодах мозговых инфекций и травм, в связи с чем от­носятся к неврозоподобным непроцессуальным расстройствам. В тех случаях, когда они повторяются под действием различ­ных факторов, например, повышения температуры, и оёобен­но спонтанно, необходимо дифференцировать их с парокеиз-мальными страхами эпилептического генеза.

Особое положение среди ночных страхов занимают /га-роксизмальные ночные страхи. Их главные признаки — вне­запность возникновения и прекращения, приуроченность к определенному времени ночного сна, склонность к повторе­нию через одни и те же промежутки времени, стереотипность проявлений, сочетание с однообразными автоматизированны­ми движениями, действиями и отрывочными, обычно бессвяз­ными высказываниями. Сознание при этом относительно глу­боко помрачено по типу сумеречного. Эти страхи могут со­провождаться устрашающими зрительными галлюцинациями («мохнатое чудовище», «человек в черном», «пламя» и т. п.). Часто наблюдаются застывшее выражение лица, фиксирован­ный в одном направлении взгляд, однообразные движения рук (поглаживание, перебирание постельного белья, стряхи­вание), туловища (раскачивание), автоматизированная ходь­ба, выкрики или бормотание отдельных слов или их обрыв-кой. В отдельных случаях отмечается непроизвольное упуска-ние мочи, а иногда—дефекация. Контакт с детьми невозмо­жен. Состояние полностью амнезируется.

Пароксизмальные ночные страхи считаются одним из про­явлений так называемой психомоторной (или височной) эпи­лепсии, обычно они сочетаются с такими пароксизмальными автоматизмами, как снохождение и сноговорение. При про­грессирующем течении заболевания к ним со временем при­соединяются судорожные припадки, а сами пароксизмальные ночные страхи редуцируются и исчезают к пубертатному воз­расту. Примером пароксизмальных эпилептических ночных страхов может быть следующее наблюдение.
Девочка 10 лет. Беременность этим ребенком у матери протекала патологически. С 5 лет девочка страдает периодически возникающими в одно и то же время (примерно спустя час после засыпания) присту­пами ночных страхов, которые учащаются при повышении температуры. Во время приступа внезапно как бы просыпается, вся дрожит, на лице возникает гримаса страха, что-то бормочет, иногда вскрикивает: «Ой, боюсь!», не узнает мать, не отвечает ей. Часто при этом встает с по­стели, как будто идет в туалет, нередко при этом бывает упускание мочи и дефекация. Приступ длится 2—5 мин, заканчивается внезапно — ребенок ложится (часто не в постель) и засыпает. Утром о приступе воспоминаний не остается. Девочка постепенно меняется по характеру — становится упрямой, неуступчивой, часто без причины сердится, ссо­рится с младшей сестрой. На ЭЭГ выявлены признаки эпилептической активности. Противоэпилептическое лечение привело к исчезновению приступов ночных страхов, но при нерегулярном приеме препаратов они возобновляются. Мать страдает приступами головных болей типа мигре­ни. У тетки по линии матери в детстве отмечались частые ночные страхи.
Приведенное наблюдение иллюстрирует ряд особенностей, характерных для пароксизмальных ночных страхов, в част­иости,^чих периодичность, склонность возникать в одно и то же время, стереотипность проявлений.

Ночные страхи любого типа могут сочетаться со снохож-дением (сомнамбулизмом) и сноговорением, характер кото­рых отличается в зависимости от типа страхов. Так при нев­ротических страхах сверхценного содержания и бредовых страхах снохождение и сноговорение в той или иной степени отражают содержание самих страхов и сновидений, тогда как при недифференцированных и пароксизмальных страхах они психологически непонятны и однообразны.