Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста
 Скачать 1.63 Mb.
|
|
Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения. 2-е изд., т. 3> с. 3. Другой вид изменения соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза. Последний мы рассматриваем (В. В. Ковалев, 1976) как важную составную часть постнатального дизонтогенеза (А. Н. Северцов, 1912; Г. А. Шмидт, 1972, и др.). Дизонтогенез психики выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Основными клиническими типами дизон-тогенеза психики считаются ретардация (Г. К. Ушаков, 1973; Н. Stutte, 1960), т. е. запаздывание или приостановка развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики, и асинхрония развития (Г. К. Ушаков, 1973; Е. Kretschmer, 1954), т. е. неравномерное, диспропорциональное (Г. Е. Сухарева, 1959) психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведет к дисгармонии. При первом типе, характерном для олигофрении и так называемых задержек психического развития, включая состояния общего и парциального психического инфантилизма, запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным — социально-психическим. В связи с этим возникает недостаточность социально-психических функций, прежде всего познавательных. Однако сохраняется общая закономерность единства биологического и социального при ведущей роли последнего. Единство проявляется в тесной взаимозависимости биологического и социального при всех вариантах ретардации, включая олигофрению. Так, степень развития социально-психических функций и свойств при олигофрении находится в прямой зависимости от степени недоразвития нейрофизиологических мозговых механизмов (т. е. биологического), в то же время степень «социализации» умственно отсталого ребенка оказывает значительное влияние в направлении выявления и использования потенциальных возможностей мозга олигофрена и в направлении развития компенсаторных механизмов. Это влияние социализации можно считать одной из основных причин значительного уменьшения с возрастом количества зарегистрированных больных олигофренией в "населении вследствие их не только социальной адаптации, но, возможно, и частичной биологической (нейродинамической) реституции. Ведущая роль социального сохраняется при любых вариантах ретардации, исключая глубокую имбециль-ность и идиотию, при которых социально-психическое почти не развивается, и социально-психическое при всей его недостаточности остается определяющим в поведении ребенка-олигофрена или ребенка с задержкой психического развития. Именно социально-психическое играет решающую роль в приспособлении такого ребенка, хотя и на более низком уровне, к жизни в обществе. В связи с этим социально-психическое при олигофрении не должно рассматриваться как нечто только недостаточное, ущербное. Оно способно играть активную роль в выработке компенсаторных, приспособительных форм поведения олигофрена (С. Я. Рубинштейн, 1970). На это обстоятельство обращали уже внимание Э. Сеген (1905), Л. С. Выготский (1936) и др. Диалектико-материалистиче-ский подход к взаимоотношению социального и биологического при умственной отсталости и других «ретардациях» позволяет понять недостаточную научную обоснованность бихевиористской практики «операционального обусловливания» («operant conditioning») в лечебной педагогике умственно отсталых за рубежом. Вместо привлечения и активации деятельности социально-психических компонентов психики с целью воспитания и обучения детей-олигофренов и коррекции у них нарушений поведения указанный метод построен на основе условнорефлекторного закрепления тех или иных форм поведения, т. е. исходит из полного игнорирования личности больного, представляя по существу разновидность дрессуры. При втором типе дизонтогенеза психики (асинхронии развития), свойственном психопатиям в периоде их становления и отчасти шизофрении детского возраста, происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка, нередко с преобладанием недостаточности или болезненного обнажения и усиления природно-психических компонентов и явлений, например темперамента, влечений и потребностей, опирающихся на инстинктивные механизмы. В то же время социально-психические компоненты психики (запас знаний, отвлеченное мышление, направленность личности, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерации). Общими закономерностями взаимоотношения социального и биологического в группе «диспропорционального» развития можно считать: а) большую зависимость направления изменений социально-психических компонентов от нарушенных природно-психических проявлений (а через них — от патологических, т. е. биологических механизмов данного вида нарушения); б) выраженную реакцию личности на нарушения природно-психических свойств, возникающую в процессе отношений такой аномальной личности с социальным окружением. Так, например, формирование эпилептоидных черт характера, эгоцентрической установки, определенных конкретно-житейских интересов при становлении эпилептоидиой психопатии в значительной мере определяется такими особенностями природно-психических образований,, как обнажение и усиление влечений, нарушение низшей аффективиости со склонностью к аффективной возбудимости, мало подвижный темперамент. В то же время личность ребенка и подростка с формирующейся эпилептоидиой психопатией реагирует на аномальные природно-психические свойства, нарушающие ее социальную адаптацию, разнообразными компенсаторными и псевдокомпенсаторными (или гиперкомпенсаторными) образованиями. С известной долей условности можно отнести аккуратность, педантизм, скупость, гиперсоциальность у таких детей к компенсаторным образованиям, а недоверчивость, склонность к наговорам, завистливость, готовность к ипохондрической фиксации — к псевдокомпенсаторным. Структура формирующейся конституциональной (ядерной) психопатии, таким образом, складывается из сложно переплетающихся нарушений первичных природно-психиче-ских компонентов, частичных изменений субординационных отношений между ними и социально-психическими свойствами, сдвигов в социально-психических явлениях, обусловленных влияниями природно-психических нарушений, и, наконец, разнообразных вторичных социально-психических образований, связанных с реакцией личности на ее аномальные свойства и на затруднения в социальной адаптации (во взаимоотношениях с окружающими, в приспособлении к требованиям общества, приобретении определенной социальной роли). Еще более сложное переплетение и взаимовлияние социального и биологического наблюдается при психическом дизонтогенезе, связанном с процессуальными заболеваниями (шизофренией, эпилепсией), начавшимися в детском возрасте. Например, при вялотекущем шизофреническом процессе нередко еще в доманифестном периоде имеет место сочетание явлений парциальной психической акселерации преимущественно социально-психических компонентов (ускоренное речевое и интеллектуальное развитие, преждевременное пробуждение интеллектуальных интересов, свойственных в норме более старшему возрасту) с признаками частичной ретардации (отставание в развитии моторики и психомоторики, эмоциональная незрелость, задержка развития волевых качеств, практическая неприспособленность и т. п.), обусловленными прежде всего недостаточностью биологических, инстинктивных механизмов (Г. Е. Сухарева, 1955; М. Ш. Вроно, 1972). Вместе с тем развивающаяся личность ребенка реагирует на дефектность природно-психических свойств и связанные с нею нарушения социальной адаптации выработкой комплекса компенсаторных и псевдокомпенсаторных образований защитно-приспособительного характера, таких, как чрезмерная привязанность к матери, боязнь нового, приверженность к устойчивому режиму и ритму жизни, своеобразные привычки, напоминающие навязчивые ритуалы, крайняя избирательность контактов, односторонние интересы и т. п. (В. В. Ковалев, 1975). Перечисленные вторичные образования не являются процессуальными в собственном смысле слова, хотя при текущем шизофреническом процессе тесно связаны с продуктивной и негативной симптоматикой, свойственной последнему. На значительную роль подобных компенсаторных образований в клинике шизофрении указывали Е. Bleuler (1911), Е.К. Крас-нушкин (I960) и др. Рассмотрение этих образований в ди-намически-эволютивном плане закономерно приводит к представлениям о возможности вычленения явлений психогенного патологического развития личности в рамках шизофрении (преимущественно вялотекущей), что явилось источником не вполне удачного термина «шизофрения развития» (Н. П. Бру-ханский, 1934). К тому же ряду клинических форм можно отнести выделенные А. В. Снежневским (1972) «постпроцессуально обусловленные развития личности» у больных шизофренией. Близкие по направленности взаимоотношения возникают также при эпилепсии, начавшейся в детском возрасте. В этом случае многие изменения психики (педантизм, аккуратность и т. п.), так же как и при эпилептоидной психопатии, относятся к кругу вторичных, приспособительных образований и явлений своеобразного развития личности (Е. К. Краснушкин, 1960). Эволюционно-динамический подход позволяет лучше по- нять возрастные особенности выделяемых со времени иссле- дований Джексона негативных и позитивных психопатологи- ских симптомов (цит. по В. М. Морозову, 1!Э61). Как извест- но, негативными симптомами называют симптомы стойкого или временного выпадения психических функций, тогда как позитивные (или продуктивные) психопатологические симп- томы представляют собой качественно новые, болезненные психические образования, связанные с возбуждением сохран- ных механизмов мозга. К негативным симптомам относятся нарушение осмысления, снижение памяти, психической актив- ности, эмоциональное оскудение и т. п. Продуктивными симп- томами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства типа маниакальных и депрессив- ных состояний и др. Детскому возрасту свойственно продол- жающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга. Поэтому наряду с нега- тивными и продуктивными симптомами, обусловленными ме- ханизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых, завершенных в своем формировании систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадле- жит негативным и продуктивным дизонтогене- тическим симптомам. * ■ В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежат задержка или искажение развития нервно-психических функций. К их проявлениям относятся симптомы приостановки и задержки темпа развития познавательных функций, в том числе мышления, являющиеся главным выражением синдромов умственной отсталости и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности; симптомы недоразвития и задержки развития речи; явления задержки развития психомоторики, включая так называемую «моторную дебиль-ность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), це-ребеллярно-двигательную, экстрапирамидную, фронтальную моторную (М. О. Гуревич) недостаточность, а также формы парциальной моторной недостаточности, например, недостаточность тонкой ручной моторики (М. О. Гуревич, 1932). Негативные дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психики, включают главным образом различные проявления диспропорционального (Г. Е. Сухарева, 1959) развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности ребенка и подростка. К ним относятся симптомы, входящие в структуру невропатических состояний, синдромов раннего детского аутизма, проявлений дизонтогенеза психики, предшествующего части случаев шизофрении детского возраста (О. П. Юрьева, 1971), а также нарушения темперамента, влечений и характера при психопатиях. Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление «дисфункции созревания» или «относительной возрастной незрелости» физиологической системы (С. Я. Долецкий, 1968, 1976). Подобная дисфункция созревания, сопровождающаяся более или менее длительной фиксацией и автоматизацией преходящих способов нервно-психического реагирования, свойственных незрелым мозговым механизмам того или иного периода постнатального онтогенеза, может быть источником ряда дизонтогенетических продуктивных симптомов психических заболеваний в детском возрасте (В. В. Ковалев, 1976), например, эхолалии и эхопраксии, стереотипии, некоторых видов страхов (так называемые бессодержательные и со сверхценным содержанием), патологического фантазирования (особенно образного), ипохондрических и дисморфофобических переживаний, а также сверхценных увлечений и интересов (включая явления метафизической интоксикации) у подростков. В отличие от обычных негативных психопатологических симптомов, которые, начиная с Е. Kraepelin (1913), считаются нозологически относительно специфичными, негативные дизонтогенетические симптомы у детей и подростков мало специфичны в этом отношении и больше характеризуют период онтогенеза (преимущественно рацний), в котором возникло повреждение структуры или тяжелое нарушение функции развивающегося мозга. Как и обычные негативные симптомы, негативные дизонтогенетические проявления могут быть стойкими и временными, преходящими. Возможность обратимости ряда негативных симптомов психических забо- 2—1366 17 леваний в детском возрасте подчеркивается Г. Е. Сухаревой (1974). Продуктивные дизонтогенетические симптомы, подобно обычным продуктивным психопатологическим симптомам, отличаются малой нозологической специфичностью и, напротив, способствуют явлению возрастного изоморфоза. Возрастной изоморфоз, т. е. преобладание психопатологического сходства, связанного с возрастом, над психопатологическими различиями, обусловленными спецификой этиологии и патогенеза заболевания, особенно ярко выражен в раннем детском и пубертатном возрасте. У детей младшего возраста продуктивные дизонтогенетические симптомы занимают большее место в клинической картине психических заболеваний по сравнению с продуктивными симптомами обычного типа, которые, как правило, имеют рудиментарный, стертый и эпизодический характер. Как известно, в психопатологических синдромах отражаются патогенетические механизмы заболевания, глубина или уровень поражения. Согласно А. В. Сиежнев-скому (1969), синдром — «биологическая функциональная структура, т. е. система отношений в строении целого, система, состоящая из частей (симптомов), определенным образом взаимосвязанных между собой»1. Критериями выделения психопатологического синдрома, по К. Jaspers (1963), являются наличие ярко выраженнных объективных и субъективных феноменов, повторяемость их одновременного возникновения, сцепленность между собой, объединение первичных и вторичных (связанных с личностной переработкой первичных симптомов, обусловленных взаимодействием со средой и т. п.) симптомов. Применительно к детскому возрасту перечисленные критерии имеют весьма относительное значение и могут быть использованы лишь частично. Это связано прежде всего с тем, что возрастная незрелость психики ребенка определяет рудиментарность, недифференцированность, фрагментарность многих психопатологических симптомов. Ряд важнейших симптомов психических заболеваний, такие, как бредовые и навязчивые идеи, очерченные явления психического автоматизма, типичный маниакальный и депрессивный аффект и др., вообще не возникают вплоть до препубертат-ного возраста. Поэтому понятие психопатологического синдрома в детском возрасте является более или менее условным. 1 Шизофрения. Клиника и патогенез. Под ред. Л. В. Снежнев-окого. М., 1969, с. 8. Ввиду незавершенности, рудиментарности в детском возрасте психопатологических синдромов, свойственных психическим заболеваниям взрослых, термин «синдром» в детской психиатрии часто используется для условного обозначения «более или менее определенных сочетаний психических нарушений, характерных преимущественно для детского и подросткового возраста (преимущественные психопатологические синдромы детского и пубертатного возраста, по Г. Е. Сухаревой, 1955). Их основу составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации. К числу таких преимущественных синдромов относятся синдромы умственной отсталости, психического инфантилизма, некоторые психопатические синдромы, невропатические состояния, синдромы страхов, патологического фантазирования, дисмор-фофобии и др. Психопатология характерных для детского и подросткового возраста синдромов освещается в специальных главах руководства. Использование эволюционно-динамического подхода и принципа диалектического единства биологического и социального в процессе формирования человека позволяет уста- * новить ряд возрастных закономерностей не только клиники, но и этиологии психических заболеваний у детей и подростков. Как известно, в общей патологии этиолог Причины и условия психических болезней могут быть условно разделены на две группы: биологические и социально-психологические факторы. Чем меньше ребенок, тем большую роль в качестве причин психических заболеваний играют факторы биологические (генетические,, инфекционные, иммунологические, токсические, метаболические и др.), которые вызывают сравнительно узкий диапазон форм психической патологии (олигофрении, задержки психического развития, резидуально-органические психические расстройства, эпилепсия, редко — шизофрения). С возрастом в связи с созреванием и усложнением социально-психических образований постепенно увеличивается причинная роль социально-психологических факторов, что ведет к росту заболеваемости реактивными состояниями, неврозами, психогенными патологическими формированиями личности, а также так называемыми психосоматическими заболеваниями. Вместе с тем биологические факторы из категории причинных частично переходят в категорию факторов внутренних условий. Это в значительной степени относится к экзогенно-органическим факторам (ин- 2* |