Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 8 из 57

Глава HI

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ
Пубертатному возрасту принадлежит особое место в физи­ческом и психическом созревании индивида. Для психиатра особенно важен факт завершения формирования основных свойств личности. По выражению психолога В.' Е. Смирнова (1929), в этот период «человек рождается второй раз, и не просто жить, но жить лично и социально». Исходя из пони­мания возрастных кризов как реакции организма на пере­стройку физиологических процессов в переходные возраст­ные периоды (П. М. Зиновьев, 1958), пубертатный период относят к кризовым, или кризисным, периодам.

Границы пубертатного периода определяются не одно­значно. Они находятся в определенной зависимости от расо­вых и этнических факторов, а также от акселерации, т. е. ускоренного физического и отчасти психического развития детей и подростков, наблюдаемого в последние десятилетия. В среднем пубертатный период, по данным многих авторов, обобщенным М. Я. Цуцульковской (1968), Г. К. Ушаковым (1974) и Л. Б. Дубницким (1977), ограничивается возраст­ными рамками от 11—12 до 18—20 лет. Большинство иссле­дователей подразделяет пубертатный период на две фазы. В физиологическом плане первую фазу (от 11—12 до 14— 15 лет) обозначают как препубертатную, а вторую (от 14— 15 до 18—20 лет) — как собственно пубертатную (G. Nissen, 1974). Границей между ними считается время первых мен­струаций у девочек и первых поллюций у мальчиков. Под­разделению, на препубертатный и собственно пубертатный возраст частично соответствует используемое преимуществен­но в отечественной литературе деление на подростковый и юношеский возраст (М. Я. Цуцульковская, 1968).

По мнению ряда авторов (Г. К. Ушаков, 1974; Н. D. Ros­ier et al., 1974, и др.), в пубертатном периоде значительно усиливается асинхрония созревания отдельных систем и функ­ций, свойственная нормальному развитию вообще. Этот мо­мент объясняет отмечаемое многими авторами (Е. Сухарева, 1974; G. Hall, 1920, и др.) возникновение той или иной сте­пени дисгармонии и неустойчивости как в физиологических, так и в психических проявлениях здоровых подростков. По­добная дисгармония в психической сфере еще более выраже-

на при брлее ранних сроках и ускоренном темпе общего фи­зического и полового созревания у подростков с резидуаль-ной церебрально-органической недостаточностью, а также при акцентуациях характера и в случаях неблагоприятных микросоциальных условий.

Определенная физиологическая и психическая дисгармо­ния пубертатного периода, в отличие от относительного рав­новесия, существующего в детском возрасте, проявляется в специфических для подросткового и юношеского возраста личностных особенностях, которые в более или менее утри­рованном виде обнаруживаются при различных формах пси­хической патологии подростков. Поэтому знание особенно­стей психики подростков и юношей чрезвычайно важно как для понимания специфики психопатологии пубертатного пе­риода, так и для решения нередко очень сложных вопросов отграничения психологических возрастных сдвигов у подрост­ка от психической патологии.

В соответствии с подразделением пубертатного возраста на две фазы описывают также две последовательно сменяю­щихся фазы психических, прежде всего личностных измене­ний: «первую» и «вторую» пубертатную (Zeller, цит. по G. Nissen, 1974) или негативную и позитивную (В. И. Ак-керман, М. Я. Брайнина, Н. Keiserlingk, цит. по В. А. Гурь­евой, 1971). Первая, негативная фаза, совпадающая с пре-пубертатным и началом собственно пубертатного возраста (подростковый возраст), которая в зарубежной литературе обозначается также как «фаза негативизма», «отрицания», «упрямства» (цит. по Л. Б. Дубницкому, 1977), характери­зуется преобладанием изменений в эмоционально-волевой сфере. Отмечаются эмоциональная неустойчивость, повы­шенная аффективная возбудимость и несдержанность, коле­бания настроения по незначительному поводу, импульсив­ность, черты демонстративности и рисовки в поведении. Очень характерны контрастные, противоречивые личностные проявления: сочетание повышенной чувствительности и рани­мости по отношению к себе с холодностью, отсутствием со­чувствия и сострадания к другим, прежде всего близким; сочетание упрямства, особенно «духа противоречия», негати­визма с повышенной внушаемостью, слепым подражанием формам поведения, манерам и высказываниям случайных «авторитетов» и «предметов обожания» (киноартистов, чем­пионов в тех или иных видах спорта, эстрадных певцов и т. п.); сочетание застенчивости и робости в незнакомом обществе с показной развязностью и грубостью. Подобная противоречивость личностных проявлений и поведения под­ростка свидетельствует об отсутствии стабильности лично­сти, о несформированности взаимоотношений ее отдельных компонентов. Подросткам в этой фазе свойственны такие ха­рактерологические реакции, как реакции активного и пас­сивного протеста (вспышки грубости, непослушание, уходы из дома ит. п.). Вариантом реакций протеста против роди­тельской опеки может считаться оппозиционное, иногда ,и недоброжелательное отношение к родителям.

Для подростков характерен также повышенный интерес к своему физическому «Я», особенно к внешним формам и пропорциям своего тела, и в меньшей степени — к физиче­скому самочувствию, различным соматическим ощущениям и физиологическим отправлениям. В основе этого лежит, с одной стороны, связанное с появившимся половым влечени­ем желание нравиться, а с другой — мощный поток телесных ощущений в связи с бурным ростом и появлением вторичных половых признаков. Повышенное внимание к физическому «Я» может становиться источником рудиментарных, эпизоди* ческих дисморфофобических и ипохондрических переживаний (К. А. Новлянская, 1960; Г. Е. Сухарева, 1974). Значитель­но меньше в первой фазе выражены изменения интеллекту­альных свойств личности. Они могут выражаться в чертах «аффективной лошки», склонности к поверхностному рас-суждательству и необоснованному критицизму, усилении ин­теллектуальных интересов в виде элементов «запойного чте­ния», появления нестойких увлечений разными формами по­знавательной деятельности, например, занятий в кружках, некоторых видов коллекционирования и т. п.

Как видно из сказанного, уже в первой фазе пубертатного периода появляется повышенная готовность к возникновению разнообразных рудиментов сверхценных образований, близ­ких к идеаторным сверхценным переживаниям. Эта склон­ность еще более усиливается во второй фазе. Личностные сдвиги, наблюдаемые в «негативной» фазе, имеют опреде-ленные__ половые различия. Так, повышенная аффективная возбудимость, несдержанность, склонность к реакциям актив­ного протеста, описанные выше изменения интеллектуальных свойств личности, более отчетливо выражены у подростков-мальчиков, тогда как эмоциональная неустойчивость, склон­ность к колебаниям настроения, повышенное внимание к своему физическому «Я» преобладают у подростков-девочек.

Вторая — «позитивная» фаза пубертатного периода, ко­торая начинается примерно с 15—16 лет, отличается посте­пенной гармонизацией личности пбдростка, установлением относительного равновесия во взаимодействии различных компонентов и свойств личности. Этот процесс у разных под­ростков протекает по-разному и часто обнаруживает боль­шую неравномерность с временными усилениями личностной дисгармонии. Гармонизация личности в первую очередь про­является в постепенном уравновешивании эмоционально-во­левой сферы, сглаживании эмоциональной неустойчивости, возбудимости, импульсивности, уменьшении контрастности и противоречивости эмоционально-волевых реакций. Наряду с этим появляются отчетливые изменения личности и поведе­ния, связанные с завершением формирования высших форм понятийного мышления, созреванием самосознания, «ростом общественного сознания» (Г. Е. Сухарева, 1937), осознанием своего места в обществе, появлением определенных целей в жизни, завершением созревания высших эмоций, в том числе интеллектуальных^ и этических (Г. К. Ушаков, 1974).

Определенная степень зрелости самосознания является источником склонности к рефлексии, самоанализу, размышле­ниям, появления у части подростков, особенно мужского по­ла, повышенного интереса к отвлеченным проблемам (фило­софским, социальным, этическим и т. п.) без достаточной под­готовки к их пониманию. В связи с преобладанием в «лози-тивной» фаае изменений интеллектуальных свойств личности В. Е. Смирнов (1929) назвал ее «фазой ведущего интеллек­туального возбуждения», а М. Tramer (1964)—«философ­ской фазой». Осознание впервые подростком себя как лич­ности, нахождение своего «Я» (М. Tramer, Д964) часто ведет к утрированному стремлению к самостоятельности, к опре­деленной переоценке своих возможностей, стремлению к ре­шению «мировых проблем», максимализму в суждениях и оценках. Вместе с тем возникает стремление к нравственному,> интеллектуальному и физическому совершенствованию, к до-' стижению высокого идеала. При этом, однако, нравственные оценки часто бывают альтернативны, односторонни, беском­промиссны, что нередко ведет к конфликтам с окружающи­ми. У многих подростков обостряется чувство долга, ответ­ственности, которое однако также отличается определенной ригидностью.

Несмотря на постепенную гармонизацию эмоционально* v волевой сферы, интеллектуальные свойства личности подрост­ка во второй фазе длительно остаются дисгармоничными, что обусловлено контрастом между стремлением к отвлеченным проблемам и решению грандиозных задач, к нравственному и интеллектуальному совершенствованию, с одной стороны, и полудетской наивностью, ограниченностью формальных знаний, отсутствием жизненного опыта -г- с другой. Во второй фазе резко возрастает готовность к возникновению различ­ных сверхценных образований, принимающих формы сверх­ценных идей, увлечений, занятий, дисморфофобических и ипохондрических опасений. Именно в связи с этим Th. Ziehen (1924) выдвинул положение о «моноидеистических тенден­циях юношества».

Описанные личностные сдвиги в пубертатном возрасте могут вести и у здоровых подростков к эпизодическим, пре-* ходящим нарушениям социальной адаптации, особенно в свя* зи с реакциями протеста, оппозиционным отношением к ро­дителям, импульсивностью, склонностью к чрезмерному и не­обоснованному критицизму. Чаще такие нарушения социаль­ной адаптации возникают в первой фазе пубертатного пе­риода. Однако эпизодические нарушения социальной адапта­ции, обусловленные переоценкой своих возможностей, повы­шенным самомнением, ригидным пониманием норм морали, обостренным стремлением к самостоятельности возможны и во второй фазе. В связи с повышенной склонностью к сверх­ценным образованиям в этой фазе нередко возникают эпизо­ды дисморфофобических расстройств (К. А. Новлянская, 1960) в виде сверхценного недовольства своим внешним ви­дом, излишней полнотой и т. п., преходящие чрезмерные од­носторонние увлечения (например, джазовой музыкой, куль­туризмом, гимнастикой йогов, отвлеченными проблемами — историей религий, древними языками, каким-либо направле­нием философии и т. п.) — так называемые реакции увлече­ния (А. Е. Личко, 1977), которые также могут на какое-то время нарушать социальную адаптацию подростков, в част­ности, отрицательно сказываясь на их учебе и взаимоотно­шениях с окружающими, особенно близкими.

Описанные личностные сдвиги и другие психологические особенности пубертатного возраста являются важнейшей предпосылкой и основным источником формирования ряда «преимущественных» психопатологических синдромов у под­ростков в случаях возникновения той или иной психической патологии. При пограничных состояниях такие синдромы нередко являются прямым результатом заострения возраст­ных личностных сдвигов и болезненного усиления связанных с ними личностных реакций.

Общая психопатология пубертатного возраста пока раз­работана недостаточно, психопатологические особенности синдромов и симптомов в рамках разных нозологических форм требуют специального углубленного изучения. В дан­ной главе описываются психопатологические особенности лишь некоторых, наиболее известных синдромов пубертатного возрарта/ К их числу могут быть отнесены гебоидный синд­ром, синдром дисморфофобии, синдром нервной (психиче­ской) анорексии и синдромы односторонних сверхценных ин­тересов и увлечений (включая синдром «метафизической или философической интоксикации»). К синдромам, которые на­блюдаются преимущественно в пубертатном возрасте, отно­сится также гебефренный синдром, однако в связи с его кли­нической и патогенетической близостью к кататоническим расстройствам, мы сочли более целесообразным описать его в главе, посвященной клинике шизофрении. Отнесение гебо« идного синдрома к тому или иному уровню преимуществен­ного нервно-психического реагирования в нашем понимании затруднительно, так как гебоидные проявления возможны в разные возрастные периоды. Другие из названных синдромов пубертатного возраста, исходную психопатологическую осно­ву которых составляют сверхценные образования, мы отно­сим к проявлениям эмоционально-идеаторного уровня нерв­но-психического реагирования.
ГЕБОИДНЫИ СИНДРОМ

Гебоидный синдром относится к группе психопатических и психопатоподобных синдромов и характеризуется болезнен­ным заострением и искажением эмоционально-волевых осо­бенностей личности, свойственных пубертатному возрасту (преимущественно в его первой фазе). Синдром впервые опи­сал в 1890 г. K^Kahlbaum, который обозначил его термином «гебоидофрения» в связи с наличием при нем ряда призна­ков, сходных с проявлениями гебефрении.

Основными психопатологическими компонентами гебоид-ного синдрома являются выраженное расторможение и часто также извращение примитивных влечений, особенно сексу­ального, утрата или ослабление высших нравственных уста­новок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и т. п.) со склонностью в связи с этим к асоциальным и ан­тисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное при­тупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство жалости, сочувствие, сострадание; повы­шенная аффективная возбудимость со склонностью к агрес­сии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворе­нию низших потребностей; недоброжелательное и даже враж­дебное отношение к близким со стремлением делать им на­зло, изводить; нелепый критицизм с особой опозиционно-стью по отношению к общепринятым взглядам и нормам по­ведения; утрата интереса к любой продуктивной деятельно­сти, прежде всего к учебе.

Расстройства личности со своеобразным нравственным дефектом при наличии сохранного интеллекта были извест­ны психиатрам задолго до выделения К. Kahlbaum гебоидо-френии. Так, еще в 1835 г. J. С. Prichard (цит. по О. В. Кер-бикову, 1970) описал в качестве самостоятельного заболева­ния «моральное помешательство» (moral insanity), которое можно считать «предшественником» гебоидного синдрома. Психопатология гебоидного синдрома и его особенности при разных заболеваниях изучались многими исследователями (П. Б. Ганнушкин, 1933; Г. Е. Сухарева, 1937, 1974; К. С. Ви­тебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; G. ,Rinderknecht, 1920; Y. Carraz, 1969; F. П. Пантелеева, 1971, и др.). Значительно меньше описана динамика гебоидного синдрома, которая изучалась преимущественно при шизофрении у подростков и молодых людей (К. С. Витебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; Г. П. Пантелеева, 1971).

Как показывают исследования К. С. Витебской (1958), ^. И. Кириченко (1973), а также наши собственные сравни­тельно-возрастные наблюдения, предвестниками синдрома, возникающими нередко еще в детском возрасте, являются расстройства влечений, особенно садистическое извращение сексуального влечения в виде желания делать назло близ­ким, причинять боль окружающим, в том числе и детям, му­чить животных, испытывая при этом удовольствие, стремле­ния ко всему, что вызывает брезгливое отношение или от­вращение у большинства людей (дети охотно берут в руки я играют с червями,'гусеницами, пауками, часами роются в мусоре и отбросах на помойках), особого тяготения к раз­личным событиям и происшествиям отрицательного характера (дорожные катастрофы, ссоры, драки, убийства, пожары), о которых дети любят вспоминать и многократно рассказы­вать. Патология влечений может выражаться также в склон­ности к воровству, уходам, агрессивным поступкам с жесто-. костью, прожорливости. К расстройствам влечений у детей нередко присоединяются и другие компоненты гебоидного синдрома: нелепое упрямство, склонность во всем противо­речить взрослым, отсутствие жалости к окружающим. Гебо-идные расстройства у детей иллюстрируют следующие на­блюдения.

Мальчик С. в возрасте 6 лет любил играть с пауками, мохнатыми гусеницами, жуками, лягушками, не боялся их. Порезавшись, не разре­шал завязывать себе руку, заявляя, что «(будет закаляться». В младшем школьном возрасте ловил и вешал кошек и голубей, испытывая при этом особое удовольствие. Однажды поджег бороду своему деду, когда тот спал. В другой раз без всякого повода вылил на него тарелку с горячим супом. Изводил соседку-старушку, подбрасывая ей под дверь горящие бумажки. В возрасте 10—11 лет отличался повышенной аффек­тивной возбудимостью, в аффекте был агрессивен и жесток. В ответ на замечания отца воткнул ему вилку в ягодицу. При раздражении неод­нократно бросался на мать с ножом. В школе втыкал иголку в стул учи­тельницы, которую невзлюбил за строгое отношение. В драках с ребя­тами стремился бить ногами лежавших, не обращая внимания на их крики и плач, при этом нередко смеялся. Любил по ночам разжигать ' костры. Ходил в церковь, чтобы смотреть на горящие свечи.

В другом наблюдении мальчик В. жестоко избивал детей в детском саду, с 7 лет бил мать и бабушку, мучил собаку. В 13—14 лет при наличии ускоренного полового созревания стал сексуальным, открыто онанировал, изводил родителей тем, что обнажался и мочился у них на глазах. Любил доставать живых рыбок из аквариума и разрывать их на части. Назло родителям забивал форточки в квартире, опрокиды­вал ведра с мусором.

Еще в одном наблюдении мальчик С. в детском саду испытывал удовольствие, когда бил и щипал детей, смеялся, если они плакали. В школе старался исподтишка .навредить детям; они считали его «вред­ным». В возрасте 13 лет при ускоренном половом созревании стал крайне жестоким по отношению к бабушке, которая воспитывала его в отсутствие родителей, находившихся в длительной командировке. По­стоянно делал ей назло, угрожал убийством. На дверях ее комнаты на­писал: «Гадюка, Смерть кровопийцам!» Угрожал ей ножом, бил головой о стену. Однажды пытался отравить ее газом. Не скрывал, что ему нра­вится злить бабушку.

Приведенные наблюдения показывают, что рудиментарные формы гебоидного синдрома, отличающиеся определенной возрастной незавершенностью и неполным набором гебоидной симптокатики, могут возникать задолго до пубертатного пе­риода, иногда еще в конце дошкольного и в младшем школь­ном возрасте. Однако значительно чаще гебоидный синдром впервые обнаруживается в пубертатном возрасте. По дан­ным К. С. Витебской (1958), он возникает, как правило, при наличии дисгармонически протекающего пубертатного перио­да, особенно в случаях ускоренного полового созревания. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в случаях воз­никновения гебоидных расстройств в детском возрасте они значительно заостряются и оформляются в гебоидный синд­ром под влиянием ускоренного полового созревания.

При' возникновении гебоидного синдрома в пубертатном возрасте, как и в случаях его более раннего появления, на первый план выступает патология влечений в виде их уси­ления и извращения. Подростки становятся повышенно сек­суальными, мастурбируют, нередко не пытаясь скрывать это» охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничны­ми, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда прибегают к различным половым извращениям. Вместе с тем обнаруживаются при­знаки извращения сексуального влечения, чаще садистиче­ского характера, которые вначале направлены главным об­разом против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводят их, избивают и всячески терроризируют членов семьи. К извращению вле­чений и инстинктов следует отнести также такие проявления., как повышенная агрессивность, отсутствие брезгливости, от­каз от мытья, неопрятность, наблюдаемые у некоторых больных.

Постепенно к расстройствам элементарных влечений и ин­стинктов присоединяются более сложные, «социализирован­ные» формы нарушений влечений в виде бродяжничества, стремления к контактам с асоциальными лицами, воровства, склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. Возник­новению асоциального поведения наряду с патологией влече­ний способствуют также снижение нравственных установок, "эмоциональное притупление, а также утрата интереса к по­знавательной, продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подростки становятся грубыми, конфликтными, тя­нутся ко всему отрицательному, склонны к имитации отри­цательного характера, всем своим поведением как бы бро­сают вызов обществу и принятым в нем нормам взаимоот­ношений. Нередко им свойственны подчеркнутая эксцентрич­ность и вычурность в поведении и одежде, стремление подра­жать «хиппи», «битникам». Часто такие подростки бросают школу или техникум, бродяжничают, без какой-либо опреде­ленной цели уезжают в другие города, примыкают к груп­пам асоциальных подростков и взрослых, становятся на путь правонарушений. В первой фазе пубертатного возраста (у младших подростков) гебоидный синдром может сочетать­ся с патологическим фантазированием, как правило, садисти­ческого содержания (К. С. Витебская, 1958; Г. П. Пантеле­ева, 1971). У старших подростков к гебоидным расстройствам поведения могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации (Г. П. Пан­телеева, 1971) в виде непродуктивных занятий отвлеченны­ми проблемами (реформы общественного устройства, образо­вания, военной службы, усовершенствования в системе кара­тельных мер и т. п.), в которых нередко также звучит сади­стическая направленность интересов. Приводим наблюдение гебоидного синдрома, возникшего в пубертатном возрасте.

У девочки 14 лет- пубертатный метаморфоз протекал стремительно, менструации установились в 12 лет. С началом полового метаморфоза изменилось поведение: она стала грубой, раздражительной, нетерпимой к замечаниям, перестала проявлять внимание и заботу к матери даже во время ее болезни. Испытывала удовольствие; когда выводила кого-либо из себя. Подсыпала соль в пищу родителям, выключала свет в туалете, когда там кто-нибудь находился. В пионерском лагере стара­лась незаметно повалить палатки. «Коллекционирует» наказания, выре­зая из школьного дневника замечания учителей или записывая разные случаи наказаний других детей. Просит сверстников и взрослых «поде­литься опытом, как быстрее всего вывести из себя кого-либо». Находясь в санатории, вымазала одной девочке лицо зубной пастой. В отделении психиатрической больницы очень довольна, когда ей удается довести кого-нибудь до слез. Порвала струны гитары у одного из подростков, сломала магнитофон другого мальчика, разрезала бритвой кожаную куртку у девочки. Проявляет жестокость к подросткам-мальчикам, кото­рое ей нравятся. Одного из них до кровоподтеков избила пряжкой рем­ня по лицу.

Сравнительно-возрастной анализ гебоидных расстройств в детском возрасте и в разные фазы пубертатного периода свидетельствует о том, что стержневым психопатологическим компонентом , гебоидного синдрома являются расстройства влечений в виде их болезненного усиления и особенно извра­щения. Динамика гебоидного синдрома различна в зависи­мости от того, в рамках какой нозологической формы он возникает. При пограничных состояниях, в частности психо­патиях и резидуально-органических психопатоподобиых со­стояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сгла­живаются к концу пубертатного периода или в ближайшем постпубертатном периоде (примерно к 20—25 годам). При шизофрении гебоидная симптоматика может сохраняться бо­лее длительно, на протяжении 15—20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста (А. В. Гросман, 1965).

Гебоидный синдром в его наиболее типичном виде на­блюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением и в инциальном периоде других форм течения при манифе­стации их в пубертатном возрасте (Г. П. Пантелеева, 1971). Высказывается также мнение о том, что некоторые затяжные гебоидные состояния представляют атипичный протрагиро-ванный приступ (шуб) шизофрении с приступообразно-про-гредиентным течением (А. В. Гросман, 1965; R. А. Наджаров, 1974). Наряду с этим гебоидный синдром описывается при психопатиях (Т. И. Юдин, 1926; В. О. Аккерман, 1933; Н. Stutte, 1960, и др.) и психопатоподобных состояниях в результате мозговых инфекций и травм (Г. Е. Сухарева, 1974). Некоторые зарубежные авторы выделяют «гебоидную психопатию» (Н. Stutte, 1960). Однако чаще психопатические личности с гебоидными проявлениями относят к группе так называемых антисоциальных, или «эмоционально тупых» психопатических личностей (П. Б. Ганнушкин, 1933; Между­народная классификация болезней 8-го.пересмотра ВОЗ).

В связи с явлением возрастного «изоморфоза» дифферен­циация гебоидных состояний при разных нозологических формах весьма трудна. При проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев приходится опираться не столько на нозологические различия синдрома, сколько на сопутствующие симптомы и клиническую картину заболева­ния в целом, включая особенности динамики.

При шизофрении гебоиднцй синдром характеризуется осо­бенно резко выраженным извращением сексуального влече­ния с жестокими и вычурными садистическими действиями на эмоционально холодном фоне. Кроме того, отмечаются аути-стическое поведение, разнообразные расстройства мьпйления (резонерство, наплывы и остановки мыслей, соскальзывания, паралогизмы), немотивированные колебания настроения с приступами страха и треврги, чередования злобности и раз­дражительности с нелепыми шутками, манерностью,- гримас­ничанием (напоминающими гебефренные проявления), эле­менты патологического фантазирования аутистического ха­рактера, рудиментарные продуктивные симптомы (оклики, эпизодические цдеи отношения). Дополнительное значение имеет склонность к затяжному течению с постепенным фор­мированием дефекта астеноапатического типа без интеллек­туальной недостаточности (А. В. Гросман, 1965).

Особенности гебоидного синдрома при психопатиях изу­чены мало. Обоснованность выделения самостоятельной ге-боидной психопатии вызывает сомнения в виду того, что ти­пичные гебоидные проявления имеют определенную возраст-

ную «приуроченность». Вместе с тем наш опыт и данные ли­тературы говорят о возможности возникновения более или менее очерченных гебоидных состояний как выражения пу« бертатной декомпенсации при некоторых формирующихся психопатиях (преимущественно, группы возбудимых и гипер-тимных). В этих случаях речь идет по существу о патологи­ческом заострении и нерезком искажении пубертатных лич­ностных сдвигов, главным образом эмоционально-волевых, которые были описаны выше. В структуре гебоидных рас­стройств при этом преобладают не столько садистически из­вращенные, сколько повышенные влечения. Грубость, рез­кость, аффективные вспышки, агрессия возникают, как пра­вило, под влиянием различных ситуационных воздействий, как проявления патологических реакций протеста, а не бес­причинно или по незначительному поводу и не на эмоцио­нально холодном фоне. Оппозиционное отношение к родите­лям связано с «реакциями эмансипации» (А. Е. Личко, 1977), с болезненно усиленным стремлением к независимо­сти и не носит характера постоянных изощренных издева­тельств, физических и нравственных истязаний, которые свой­ственны больным шизофренией с гебоидным синдромом. Проявления асоциального поведения (бродяжничество, сек­суальная распущенность,, злоупотребление алкоголем, воров­ство) в связи с повышенными влечениями и особой склон­ностью к реакциям имитации обнаруживаются в основном в группе асоциальных подростков, в известной мере под влия­нием отрицательной микросреды, они лишены непонятности и нелепости, наблюдаемой при асоциальных поступках под­ростков, больных шизофренией.

Помимо сказанного, при гебоидных состояниях у подрост­ков с формирующейся психопатией не отмечаются аутистиче-бкие тенденции, расстройства мышления, вычурное патоло­гическое фантазирование, рудиментарные расстройства вос­приятия и бредовые идеи, эпизоды тревоги й страха, свой­ственные больным шизофренией с гебоидным синдромом. Кроме того, гебоидное состояние при психопатии обычно не выходит за рамки юношеского возраста. Если не возникает устойчивого асоциального и делинквентного поведения, то исход таких гебоидных состояний, как правило, благоприят­ный, без явлений дефекта в эмоционально-волевой сфере.

Гебоидный синдром в случаях резидуально-оргаиических психопатоподобных состояний с самого начала отличается на­личием отчетливого дефекта высших свойств личности: недо­статочностью критики, отсутствием чувства дистанции, гру­бым дефектом высших эмоций, в том числе нравственных и интеллектуальных; резким расторможением низших влечений в виде открытого онанизма, большой прожорливости. Асоци­альные поступки у таких больных, как правило, импульсивны или совершаются под чьим-либо влиянием. Кроме того, ха­рактерно присутствие других признаков психоорганического синдрома: выраженной эксплозивности, колебаний, настрое­ния от эйфорического до злобно-раздражительного, назойли­вости, истощаемости, психической инертности. Часто встреча­ются диэнцефально-вегетативные расстройства, цереброэндо-кринная патология (ожиренце, гипертрихоз и др.), признаки гидроцефалии с гипертензионными явлениями. В отличие от гебоидного синдрома при шизофрении, в этих случаях отсут­ствуют аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, не наблюдается патологическое фантазирование и другие продуктивные симптомы.

Отдельные гебоидные проявления, связанные с растормо­жением влечейий и заострением некоторых черт пубертатной психики, возможны у подростков с ускоренным темпом поло­вого созревания, в основном резидуального церебрально-ор­ганического происхождения (К. С. Лебединская, 1969). В их число входят эксплозивность, повышенная агрессивность, склонность к бродяжничеству и некоторым другим асоциаль­ным действиям (мелкое ворЪвство, употребление алкоголя) у мальчиков и аффективная возбудимость в сочетании с, рез­ко повышенным сексуальным влечением, сопровождающимся сексуальной распущенностью, у девочек. Однако указанные проявления составляют лишь отдельные компоненты гебоид­ного синдрома при отсутствии целостной психопатологической картины, свойственной последнему.